Egészségpénztár versus egészségbiztosítás
A jövőben mind az üzleti biztosítók, mind az egészségpénztárak szerepe felértékelődhet az egészségügyi reform, az irányított betegutak bevezetése és a kórházi kapacitások racionalizálása miatt. Mindkét intézménytípus segíthet abban, hogy a megváltozott betegutak és ellátási lehetőségek között a polgárok eligazodjanak és az előgondoskodás eszközeivel egyéni, testre szabott egészség-stratégiát alakítsanak ki – akár a kétféle kockázatkezelés kombinálásával is, derül ki a Biztosítási Szemle elemzéséből.
1. Az önkéntes kölcsönös biztosító pénztárak tekintetében elmondható – mind az egészségpénztárakra, de a nyugdíjpénztárakra és az önsegélyező pénztárakra is – hogy azok nem szelektálhatnak a tagok között. A belépő tag nem esik át kötelező orvosi vizsgálaton, hiszen a pénztártagok egységes elvek alapján megállapított tagdíjat fizetnek, mely a nem kárarányos tehermegosztás alapján független egyéni kockázatuk mértékétől. Tilos olyan alapszabályi követelményt támasztani, amely előzetes kockázatelbírálást ír elő.
2. Az üzleti biztosító nem köteles biztosítási szerződést kötni. A biztosító az ajánlat elfogadása előtt kockázatelbírálást végez, és csak eután dönti el, hogy a szerződni kívánó fél ajánlatát elfogadja vagy sem. A kockázatelbírálás során a biztosítotthoz kérdéseket intézhet, továbbá a biztosított egészségi nyilatkozatát, vagy orvosi (illetve egészségi állapotára vonatkozó) vizsgálatát, és egyéb írásos nyilatkozatait is kérheti. A biztosító az egészségi nyilatkozatot írásban, vagy előre egyeztetett időpontban telefonon kérheti a biztosítottól. A biztosító jogosult az így tudomására jutott adatokat is ellenőrizni.
3. Az önkéntes egészségpénztárnál a tagdíj szolgáltatásonként mindenkire azonos. Törvény szerint a pénztártagok egységes elvek alapján megállapított tagdíjat fizetnek, mely a nem kárarányos tehermegosztás alapján független egyéni kockázatuk mértékétől. Az egységes tagdíj az alapszabályban megjelölt azon összeg, amelyet valamennyi pénztártag a pénztárnak rendszeresen megfizet.
4. A biztosítási díj a biztosító kockázatviselésének ellenértéke. A biztosítási díj kiszámítása a biztosító díjszabása alapján, különösen a biztosított aktuális életkorának, egészségi állapotának, tevékenységének (foglalkozás, munka), valamint a szerződő által választott szolgáltatási csomagnak a figyelembevételével történik. A biztosítási díj korcsoportonként eltérő.
5. Az önkéntes egészségpénztár az alapszabályban foglalt feltételek esetén teljesíti a szolgáltatást, a pénztártag korábbi egészségügyi állapota alapján nem szelektál, nem vizsgálódik.
6. A biztosítási szerződés felsorolja azokat az eseteket, amelyek esetén a biztosító nem teljesít. A biztosító mentesülésének esetei a szerződés általános feltételei között részletesen fel vannak sorolva. A biztosító általában mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, ha bizonyítja, hogy a biztosítási esemény alapjául szolgáló eseményt a biztosított, szerződő vagy velük közös háztartásban élő hozzátartozójuk jogellenesen és szándékosan vagy jogellenesen és súlyosan gondatlanul okozta. Ezen túlmenően, amennyiben a biztosított vagy a szerződő fél a közlési és változás-bejelentési kötelezettségét nem teljesíti, a biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be. Ide kapcsolható a biztosításból kizárt kockázatok köre, amelyekre nem terjed ki a biztosítás.
7. Az egészségpénztárnál az alapszabály szerinti esetekben a szolgáltatás mindenképpen jár, hiszen itt egy célhoz kötött tartalékképzés folyik. A pénztártag biztos lehet abban, hogy a tagdíjbefizetései ellenében megkapja a kívánt pénztári szolgáltatást – de csak az egyéni számláján nyilvántartott összeg erejéig kaphat szolgáltatást.
8. Az üzleti biztosítónál amennyiben nincsen biztosítási esemény, úgy a biztosítás alapelve szerint a biztosított nem kap szolgáltatást. Ha azonban egészségügyi esemény merül fel, úgy a befizetett díj összegénél magasabb összegű szolgáltatásban is részesülhet. A biztosítók azonban limitálják a felső határt a finanszírozhatóság érdekében.
9. Az egészségpénztári tagdíj befizetés után 20%-os személyi jövedelemadó kedvezmény jár 100.000 Ft-ig. Ez azt jelenti, hogy az állam adókedvezmény formájában minden 10 forint után két forintot tesz hozzá.
10. Az üzleti biztosítók egészségbiztosítási termékei esetén 2012. 01. 01-től a munkáltató által a munkavállalója részére vásárolt egészségbiztosítás személyi jövedelemadó mentes, és nem része a cafeteriának, tehát 500.000 Ft felett költségként a munkáltató vásárolhatja.(ez a pénztáraknál kb. 70%-os munkáltatói tagdíj-állománynál a cafeteria adóelőnnyel jár - 30.94 %- az egészségpénztárak hátrányára.)
