A fogászat lehet a biztosítási reform első vesztese

Januárban a kormány nemzetközi egészségbiztosítási konferenciát rendezett a Parlamentben, ahol a Magyar Biztosítók Szövetsége (Mabisz) reformbizottságának képviselője elmondta, mit várnak a biztosítási reformtól, milyen feltételekkel lépnének be a kötelező egészségbiztosítási piacra. Juhos András előadása nagy szakmai visszhangot keltett. Több hozzászóló is azt mondta, ha ezek a feltételek teljesülnének, az egybiztosítós rendszer is minden biztosítási modellek legjobbika lehetne. Ugyanakkor sokan jelezték, kizártnak tartják, hogy a kormány teljesítse ezeket az igényeket.
Az üzleti biztosítók szempontjait tartalmazó táblázatok ma is megtalálhatóak az Egészségügyi Minisztérium honlapján, és időközben sorra látszanak teljesülni a biztosítók által megfogalmazott elvárások.
A tárcák közfinanszírozási feladatairól elkészült kormányzati munkaanyag például szóról szóra megismétli az előadás 16. táblájának adatait; a kormányzati szereplők még csak arra sem törekedtek, hogy legalább az elvárások sorrendjén változtassanak. A magánbiztosítók Ellátási formák és lehetőségek című táblájában éppúgy, mint a tervezet egészségügyi minisztériumi fejezetében az első helyen a hotelszolgáltatásért járó kiegészítő díj szerepel, második helyen a várólistaidő csökkentése, harmadikon pedig az életkori korlátozás áll. Mindez azért kulcsfontosságú, mert a kormány első alkalommal tesz írásos javaslatot a biztosítási alapcsomag drasztikus szűkítésére. Korábban határozottan cáfolták, hogy így szeretnének teret nyitni a kiegészítő biztosításoknak. Rosszallották a várólista megkerülését pénzért, és az Egészségbiztosítási Felügyelet is szigorú vizsgálatot helyezett kilátásba azon szolgáltatók számára, akik erre akár csak kísérletet tesznek.
Most azonban már az Egészségügyi Minisztérium is megengedné azt, ami ellen korábban tiltakozott: tervei szerint lehetővé válhatna a várólisták lerövidítése hivatalos megfogalmazásban „külön finanszírozással a szolgáltatás korábbi időpontban történő igénybevétele nem a többi igénylő hátrasorolásával, hanem pótlólagos kapacitás igénybevételével”.
Korábban szó sem volt arról, hogy a kiegészítő csomagok az ellátás minőségét is meghatározhatják. A munkaanyag már úgy fogalmaz, hogy a közfinanszírozásban meghatározott technológiát ki lehet egészíteni, vagy magasabb színvonalú eszközre lehet váltani. A javaslat meg is nevezi, hogy jobb implantátumokra, illetve altatási, érzéstelenítési technikákra gondol, valamint színvonalasabb műtétes eszközök biztosítására. Márpedig vitathatatlan, hogy ezek megválasztása a beteg állapotára, gyógyulására is kihat.
Az üzleti biztosítók számára az egyik legfontosabb bevételi forrás a kiegészítő biztosítások rendszere. Magyarország térképe gyakorlatilag fehér folt az üzleti biztosítások számára, ezért a társadalombiztosításba belépő új szereplők egyszerre két piacon is nyithatnak – a kötelező és a kiegészítő biztosítások terén. Pedig nem nehéz belátni, azonos járulékmérték mellett minél szűkebb a kötelező ellátási csomag, annál nyereségesebb lehet egy magánbiztosító. Egy esetlegesen szegényellátássá silányított kötelező csomag mellé egy biztosító sokkal gazdagabb kiegészítő biztosítási csomagot tud kínálni a módosabb rétegeknek. Nem is szólva arról a lehetőségről, hogy a kiegészítő csomaghoz orvosi vizsgálatot is kérhet, ami azután visszahathat az alapcsomagra, ott is lehetőséget nyújtva a kockázatszelekcióra, vagyis a drága ügyfelek kiszűrésére. (Nem véletlenül tiltják a több-biztosítós modellű országok többségében, hogy a kötelező biztosítók kiegészítő szolgáltatásokat is kínálhassanak.)
A közfinanszírozásban „egyre markánsabban” szabályozzák az elsődleges ellátási helyeket, az ettől való eltérést kiegészítő biztosítással kell majd fizetni – folytatódik a javaslat. Ugyanez lesz a helyzet az egyes diagnosztikai eszközök igénybevételénél. „Ami kívül marad a biztosítási alapcsomagon, az részben a kiegészítő biztosításoknak képezheti tárgyát, részben a tovább bővülő közvetlen, zsebből történő kifizetések körét szélesíti.”
Az alapcsomag szűkítésére külön alternatívát is megfogalmaz a csomag, az egyik szerint a felnőtt lakosság mintegy 20 milliárd forintba kerülő teljes fogászati ellátását kellene kiemelni a tb-finanszírozott körből.
Mint ismeretes, a Bokros-csomag egészségügyi részeként ezt már megpróbálták. A fogmegtartó kezelések igénybevétele sosem látott mélypontra süllyedt 1996 után, amíg az Orbán-kabinet idején vissza nem állították a térítésmentességet a tb által finanszírozott rendelőkben.
A másik elképzelés szerint a gyógyfürdő-finanszírozást vennék ki az alapcsomagból, ami mintegy ötmilliárd forintos megtakarítást hozna a biztosítóknak, és ugyanennyi kiadást a betegeknek. A javaslat szakmai indoka így szól: „a gyógykezelés részeként rendelt gyógyfürdőkezelések egy része valószínűsíthetően nem kifejezetten gyógykezelési célú, mivel jelenleg a fürdőbe szóló beutalók jogosságának ellenőrzése nagyon nehezen valósítható meg, így valószínűsíthetőek visszaélések.”A fogászati kezelések vagy a fürdőkúrák kiemelése az alapcsomagból az alsó jövedelmi csoportok számára elérhetetlenné tenné ezeket a szolgáltatásokat, noha jelentős részben éppen ők veszik igénybe azokat.
A biztosítási reform másik homályos pontja, hogy ki folyósítja a táppénzt, illetve a rokkantnyugdíjat. E két ellátás ugyanis az egészségbiztosítás legnagyobb adminisztratív költségű területe: itt nem lehet fejkvóta alapú finanszírozást bevezetni, naprakész nyilvántartásra van szükség, gyors ügyintézésre, ráadásul egy sűrű szövésű ügyfélfogadási hálóra. Noha ezen a téren különösen jól érvényesülhetne a magánbiztosítók mellett felhozott egyik legfontosabb érv, a hatékonyabb ellenőrzés, a jelek szerint a társaságok egyáltalán nem kapkodnak ezekért a területekért.
A jelenlegi elképzelések szerint a táppénz folyósítása átkerülne a szociális tárcához, és ezzel egy időben járulékplafont vezetnének be. Vagyis újra lenne olyan összeg, amely felett már nem kell fizetni. Itt is teret nyitnának a kiegészítő biztosításoknak, hiszen a járulékplafonnal együtt bevezetnék a „táppénzplafont” is, vagyis maximálnák a betegség idejére kifizethető ellátások összegét. (A járulékplafon értéke egyelőre nem ismeretes.)
A táppénzre fizetendő kiegészítő biztosítások viszont már nem a jövedelemmel, hanem a biztosításra befizetett összeggel, illetve az illető betegségi kockázatával arányosak, ehhez nincs szükség pontos jövedelem-nyilvántartásra, vagyis az átalakítás ismét a magánbiztosítók érdekeit szolgálná.
Garanciális elem ugyanakkor, hogy a biztosítók számára minimális limitet dolgoz ki a kormányzat a nagy értékű diagnosztikai és műtéti eljárások igénybevételére. Egyelőre nincs döntés arról, hogy a lakosság vagy az egészségügyi centrumok száma alapján osztanák-e el a kereteket, egy azonban bizonyos: tételes szükségletalapú tervezést szeretnének bevezetni kórházi sürgősségi centrumok és osztályok kialakítására, onkoradiológiai centrumokra, idegsebészeti központoknál, a PET-nél, az intenzív újszülöttrészlegeknél, a haemodinamikai laborok telepítésénél, valamint a transzplantációs centrumok és kezelőhelyek, illetve a vesedialízis kezelőhelyek fejlesztésénél.
Az előterjesztés egyik legvitatottabb pontja, hogy folytatódik az állam kivonulása az egészségügyi ellátások területéről – újabb országos intézetek megszüntetésével. Ellátási és nemzetbiztonsági érdekből hosszú távon indokoltnak tartják fenntartani az Országos Vérellátó Szolgálat állami működtetését, a mentés-bevetésirányítás rendszerét (Országos Mentőszolgálat) és az Országos Gyógyszerészeti Intézetet. Középtávon javasolják megtartani a NATO-kötelezettségek biztosítása érdekében a MÁV, a Honvéd, a BM kórházak és a Szabolcs utcai intézet összevonásával idén létesített Állami Egészségügyi Központot.
Az Országos Onkológiai Intézet és a Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet „a szakmai feltételrendszer és követelmények megfelelő tisztázása után” önkormányzati, egyetemi vagy más fenntartónak átadható a kormányzat elképzelései szerint. A többi országos intézetet ki lehet vezetni az állami, miniszteriális fenntartói körből. Nem maradnának tehát állami tulajdonban az állami szanatóriumok (Hévíz, Balatonfüred, Sopron, Parád), és hiányzik a felsorolásból az Amerikai úti Országos Idegsebészeti Intézet, az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, a vele a tervek szerint összevonandó Sportkórház és az ORFI. Nem tüntetik fel a megtartandó kórházak között az Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézetet sem. Ez utóbbi intézményeknél az önkormányzati, illetve a nem állami nonprofit szektorba való kiszervezés szerepel a tervek között. A javaslat részleteket nem tartalmaz, ám a kapacitásszűkítési program során már történt ilyenre példa, az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetnél, a Svábhegyi gyermekszanatóriumnál, illetve Parádfürdőn.
Átalakítanák a háziorvosi rendszer finanszírozását is. Erre azért van szükség, mert a több-biztosítós modell egyik hátránya, hogy a biztosítókat nem teszi érdekeltté a prevencióban. (Az évenkénti biztosítóváltás ugyanis a hosszú távú programok ellen hat.) Ezt megelőzendő, a háziorvosoknál a jelenlegi fejkvótaalapról áttérnének a részben teljesítményalapú finanszírozásra. Az elképzelések szerint három-öt év alatt érnék el, hogy a kezdeti 15 százalékról 25 százalékra nőjön a teljesítményrész a finanszírozásban. Mindezt ötszázalékos évenkénti ugrásokkal biztosítanák. A teljesítményben az egészségfejlesztési, prevenciós és a gondozási feladatokat vennék kiemelten figyelembe. Emellett – a biztosítók igényeinek megfelelően – megjelenne egy minőségtől függő elem is a szogláltatási díjakban. Követnék a háziorvosok gyógyszerfelírási és beutalási szokásait, és azt is mérnék, hogy a betegek mennyire tartják be az orvos által előírt gyógymódokat. A javaslat csak annyit közöl: ehhez évente két-hárommilliárd forinttal növelnék az alapellátásra fordított összeget.
Új finanszírozási rendszert vezetnének be a járóbeteg-szakellátásban is, ahol az orvosoknak a homogén betegségcsoportok (hbcs) mintájára most az analóg betegségcsoportok (abcs) fogalmával kellene megismerkedniük. Az analóg betegségcsoportok a tipizálható, protokollhoz kötött, nagy gyakorisággal előforduló járóbeteg-ellátási eseményeket fednek le a homogén betegségcsoportok mintájára. Nem jelent majd különbséget, hogy az adott beteg esetében hány alkalommal végeztek vérvizsgálatot és vizitet; úgy alakítják ki ezeket a csoportokat, hogy lehetőség szerint kórházi ellátást lehessen kiváltani velük. (Más kérdés, hogy a finanszírozási váltás mellékhatásaként a biztosítási reform előtti és utáni finanszírozás nehezen lesz összevethető.)
Az állam tehermentesítését célozza, hogy megszüntetnék a tápszerek tb-finanszírozását, illetve bizonyos esetekben speciális indikációkhoz kötnék, így például refluxbetegek megkaphatnák. (A szülések, illetve a csecsemőgondozás állami feladat marad, mivel az ilyen típusú kockázatokkal a biztosításmatematikusok nem tudnak mit kezdeni.) A javaslat kidolgozói úgy vélik, hogy az egészséges gyermekek által, az anyatej helyettesítéseként vagy kiegészítéseként elfogyasztott tápláléknak a támogatása nem tartozhat a társadalombiztosítással rendelhető készítmények közé. A támogatásnak szociális alapon kell működnie, tehát a jövőben nem minden anya és csecsemője juthatna hozzá a segítséghez.
A biztosítók kiadásainak szűkítését szolgálja, hogy a jövőben az egészségbiztosítókkal nem szerződött orvosok nem rendelhetnek tb-támogatott gyógyszereket és gyógyászati segédeszközöket. Korábban a magánorvosok széleskörű tiltakozása miatt sikerült az ez irányú törekvéseket visszaverni, ám ennek megismétlésére a magánbiztosítók megjelenésével aligha lesz lehetőség. Így mintegy 15 milliárd forintnyi gyógyszert nem írhatnak majd fel a privát orvosok, persze a javaslat is azzal számol, hogy az igény nagy része majd más rendelőkben jelenik meg. Mindezt érzékeny veszteségként élhetik meg a főállásként közszférában, másod-, harmadállásban pedig privátrendelőkben dolgozó orvosok, hiszen így elveszíthetik pacientúrájuk egy részét. (A pro familia jogról nem ejt szót a javaslat.)
A betegszállítási kassza mintegy 10-15 százalékkal szűkülhet, mert a tervek szerint az Országos Mentőszolgálat kiszorul az egyszerű betegszállításból, viszont nála marad a feladat koordinálása. A kiadások visszaszorulását a „kettős könyvelés” bevezetésétől remélik, a jövőben a magánszállítók csak olyan akciók után kapnának pénzt, amit ők és az OMSZ is jelentenek.
Kiveszik a kötelező csomagból az egyszeri gyógyszersegélyt is; a tavaly közel félmilliárd forintnak megfelelő összeget a rászorulók a jövőben az önkormányzatoktól igényelhetnék. Nem jár ezentúl tb-támogatás a nem egészségügyi célú abortuszhoz sem, az anyag szerint ugyanis más kódszámon rendszeresen elszámolják az egészségügyi intézmények költségeiket a tb felé. (Szakértők szerint ennek nincs komoly jelentősége, itt vélhetően tévedtek a munkaanyag készítői.)
Az alapcsomag szűkítése, vagyis az állam és a társadalombiztosítás kivonulása az egészségügy területéről csak az első pont. Az Egészségügyi Minisztérium támogatja, hogy az egészségügyi intézmények a jövőben gazdasági társaságként működjenek, vagyis a közalkalmazottak köre folyamatosan szűküljön. Homályos pontok azonban még így is maradnak bőven. A magánbiztosítók jóval nagyobb működési költséggel számolnak, mint amennyit jelenleg az Országos Egészségbiztosítási Pénztár magára költhet. A lapunk által látott szakértői anyagok hatszázalékos limitet tartalmaznának a biztosítótársaságok számára, míg az Országos Egészségbiztosítási Pénztár jelenleg 1,63 százalékot költ erre. (A hat százalék egyébként messze elmarad a külföldi versengő biztosítók működési költségétől, amely általában a tíz százalékot is jelentősen meghaladja.) A mintegy négyszeres növekedés az egyik legfontosabb ellenérv a biztosítói modellváltásra, mivel a konvergenciaprogram miatt amúgy is szűkülő költségvetésből farag le újabb értékes százalékokat. Az Államreform Bizottság viszont azzal magyarázza a működésiköltség-növekedést, hogy az OEP valójában ma is jóval többet költ e célra. Így például hozzáadják a kiadásokhoz a járulék beszedésének költségeit (holott ez a jövőben is az APEH feladata marad, nem terheli majd az új biztosítókat), s azt állítják, hogy jövedelemarányos gyermekgondozási díj (gyed) megállapítása és folyósítása nem igényel költségeket.
A magánbiztosítók magas működési kiadásainak másik oka – figyelmeztet névtelenséget kérő szakértőnk –, hogy a kabinet által 1-2 százalékra (alá)becsült profitot nem pusztán a befektetéseikre, hanem a teljes egészségbiztosítási kasszára vetítik. (Vagyis, a ma közelebbről nem ismert, de legfeljebb tízmilliárdos nagyságrendű kiadások helyett az ezermilliárdos tételre).
A működési költségeket növeli, hogy a biztosítók megjelenésével az Országos Egészségbiztosítási Pénztár utódját sem lehet teljesen felszámolni, vagyis a jelenlegi költségek nagy része is megmarad. Az állam által támogatott ellátások (sürgősség, anya- és csecsemővédelem, járványügy stb.) finanszírozása az OEP-utód feladata marad, s emellett a korábbi szervezet egy része az új biztosítók számára országos elszámolóházként működik majd. Ellenkező esetben ugyanis az orvosoknak öt-hatféle biztosító igényei alapján kellene könyvelniük és számlázniuk az elvégzett szolgáltatások után.

Kormányzati tervek az alapcsomag szűkítésére

Legális lehetőség díjfizetéssel a várólista lerövidítésére
Jobb implantátumok, altató és érzéstelenítő anyagok, színvonalasabb műtétes eszközökhöz való hozzáférés kiegészítő biztosításokért
Külön díj a szabad orvosválasztásért
A csecsemőtápszerek kivonása a tb-finanszírozott körből
A biztosítókkal nem szerződött magánorvosok gyógyszerfelírási jogának megszüntetése a tb-támogatással rendelhető gyógyszerekre és gyógyászati segédeszközökre
A betegszállítás finanszírozásának szigorítása
Egyszeri gyógyszersegély kivonása a tb-finanszírozásból
Felnőttek fogászati ellátása vagy a gyógyfürdő-szolgáltatások kivonása az alapcsomagból

Pályaalkalmassági kérdőjelek
A pályaalkalmassági vizsgálatok átszervezése is küszöbön áll. A vizsgálatokat jelenleg a Nemzeti Közlekedési Hatóság végzi, az anyag szerint „jelentős veszteséggel”. A feladat éves költsége 700 millió forint, amellyel szemben 116 millió forintos bevétel áll. A veszteség abból adódik, hogy a vizsgálat valódi költsége 57 ezer forint, amiért a vizsgázóktól 8200 forintot kérnek. Az állami kiadások csökkentése érdekében a vizsgálati feladatok kiszervezésére készül a kormányzat. Megfigyelők azonban arra figyelmeztetnek, hogy gépjármű-vezetői jogosítványoknál egy hasonló változás következtében lényegében megszűnt az alkalmatlanság és félő, hogy itt is ez várható.

(Kis)kapunyitás magas jövedelműeknek?
Az egészségbiztosítás területén a járulékfizetési plafon bevezetése csak a pénzbeli ellátásokra vonatkozhat – állítják a //Medical Tribune// által megkérdezett szakértők. Ellenkező esetben a magasabb jövedelmű csoportokat lényegében kiengedik a járulékfizetők közül, legalábbis jövedelmük egy része után már nem kellene tb-járulékot fizetniük. Felső korlát a nyugellátásoknál már ma is létezik, 2007-ben a havi bruttó átlagbér háromszorosa; 562 ezer forint felett nem kell járulékot fizetni. Az egészségbiztosításnál ilyen plafont csak a pénzbeli ellátásoknál szabadna bevezetni, a természetbeni ellátásoknál ugyanis ezzel ellentétes a társadalombiztosítás szolidaritási elve, amely szerint mindenki képességei szerint fizet, de szükséglete szerint fogyaszt.
Más kérdés, hogy az általános járulékplafon kedvezne a kiegészítő biztosítások piacának, mivel a felszabaduló tb-járulékot extraszolgáltatások vásárlására fordíthatnák az érintettek.

Élő Anita