Van-e üdvös biztosítási modell?

Bármi, és annak az ellenkezOEje is bizonyítható

Érvek és ellenérvek akadnak bőven abban a vitában, amelynek lényege: vajon az Országos Egészségbiztosítási Pénztárat (OEP) kell-e valódi biztosítóvá tenni, avagy beengedni a piacra az üzleti biztosítókat, hogy valóban verseny alakulhasson ki a mainál jobb, hatékonyabb egészségügyi szolgáltatások reményében. Bár a szocialisták körében felzúdulást váltott ki, hogy az SZDSZ vezette szaktárca már törvénytervezetet is készített a több-biztosítós rendszer bevezetéséről, a kormányfő ígérete szerint még nem dőlt el semmi; a kabinet áprilisban dönt az egészségbiztosítás jövőjéről.

Valószínűleg nem sokat közeledtek az álláspontok azon a Tények és tévhitek címmel február végén megrendezett Népszabadság-konferencián, amelyen az egy-, illetve a több-biztosítós modell bevezetésének hívei igyekeztek meggyőzni egymást és a hallgatóságot az általuk preferált elképzelések helyességéről. Csupán egyetlen esetben hangzott el nyilvánosan is, hogy valaki változtatott nézetein az érvek-ellenérvek hatására. A betegjogok várható változásairól beszélő Simon Tamás ügyvéd azt mondta, bár reggel még hitt a több-biztosítós modell üdvösségében, estére véleményét úgy módosította, bármelyik modell megfelelő lehet a betegeknek, amely a fogyasztói szemléletet erősíti.

A szolgáltatóknak mindegy 
A tulajdonképpen mindegy álláspontot erősítette a szolgáltatók nevében előadó Repa Imre professzor és Rácz Jenő volt egészségügyi miniszter is: az intézmények számára lényegében csak az fontos, hogy a maitól eltérően kiszámítható jogszabályi és gazdasági környezetben dolgozhassanak. Ne fordulhasson elő az, ami manapság, hogy az Államreform Bizottság tagjaként is ismert kaposvári kórházigazgató intézményében a megfelelő gazdálkodás ellenére az év végére csaknem 1,2 milliárd lehet az adósság, míg Rácz Jenőnél, Veszprémben körülbelül 800 millió forinttal romlik a likviditás. Az egykori miniszter megfogalmazása szerint a kórházigazgatók márciustól mindannyian büntetőjogi felelősségre vonhatók, ugyanis rendre fedezet nélküli kötelezettséget vállalnak. A február 28-án tartott konferencián elhangzottak szerint a főigazgató csupán márciusig, azaz egy napra látja előre a helyzetet, s mivel a közgyűlés már elfogadta az intézmény költségvetését, azt nyilvánvalóan újra és újra módosítani kell majd.

Téves a kérdésfeltevés?

Hogy az egészségbiztosítás jövőjéről manapság feltett kérdések esetenként tévesek, s elég gyakran szembesülhetünk azzal, hogy egyegy fontos szempont ki is marad az elemzésből, az eddig is nyilvánvaló volt. Előbbire azonban további jó példa dr. Gaál Péter,a Semmelweis Egyetem Menedzserképző Központja tanárának előadása. Gaál szerint eleve hibás a kiindulási pont, ha azt kérdezzük, egy vagy több biztosítóra van-e szükség Magyarországon. Így ugyanis az eszköz, a megoldás módja felől közelítünk, ahelyett, hogy a problémák felől haladnánk, s választ adnánk alapvető kérdésekre. Arra például, mit is szeretnénk orvosolni. Szerinte abban konszenzus kezd kialakulni, hogy a kialakítandó új rendszernek a szolidaritáson kell alapulnia, akkor is, ha ennek vannak korlátai. Előadására némiképp rácáfolva Bokros Lajos, a Közép-Európai Egyetem igazgatója éppen Gaál Péter mondandójában látott módszertani hibát: mint közölte, a két szélső állapotot jelölő öngondoskodás és szolidaritás közül ma egyik sincs jelen a rendszerben; a mai magyar viszonyok ezek lehető legrosszabb keverékét adják. Bokros – mint azt már többször, több helyen kifejtette – újfent hitet tett a verseny, a piac megnyitása, a magánbiztosítók térnyerése mellett. Lépjünk ki a posztszocialista gondolkodásmódból – kérte, jelezve, hogy „csak a verseny tud minőséget létrehozni!”
   E gondolatot, legalábbis a makroközgazdasági szempontok elsődlegességét később persze számos szakértő vitatta. Orosz Éva például, az Eötvös Loránd Tudományegyetem Egészséggazdaságtani Kutatóintézetének professzora, aki szerint ugyan reformálni kell, de nem véletlen, hogy Európában Hollandiát leszámítva mindenütt fennmaradt a társadalombiztosítás rendszere. A szolidaritás ugyanis nem szocialista csökevény. Ugyancsak kétségbe vonta a verseny mindenhatóságát Sinkó Eszter rendszerelemző, a Semmelweis Egyetem Menedzserképző Központjának tanára, aki szerint a versengő biztosítókra épülő többbiztosítós modell csak a magas jövedelműeknek kedvez, arra pedig, hogy a verseny javítja a minőséget, egyáltalán nincs bizonyíték! Azt, hogy „van élet a több-biztosítós modellen túl is”, jól példázzák az ellátásszervezői modellek – mondta –, amelyeknek magyarországi változatáról a hallgatóságban helyet foglaló Kökény Mihály szocialista országgyűlési képviselő is úgy vélekedett: „talán érdemtelenül kiöntöttük a fürdővízzel a gyereket is”.
   A szintén a hallgatóság soraiból felszólaló Pusztai Erzsébet egykori népjóléti minisztériumi politikai államtitkár tovább pontosította a verseny fogalmát, amikor azt kérdezte, hogy ha nem lesz több kórház, akkor kiért versengenek majd a biztosítók? Úgy látta, sokkal inkább az ellátóknak, azaz a szolgáltatóknak kellene versengeniük. (Orosz Éva lapunknak adott interjújában – Medical Tribune 2007. február 15. – ugyancsak arról beszélt, hogy a több-biztosítós modell nem áll összhangban a kórházhálózat átalakításának kormányzati stratégiájával.) Előadásában versenyjogi szempontból aggályait hangoztatta a több-biztosítós modellel kapcsolatban Torjákné Amberger Teréz, a Gazdasági Versenyhivatal munkatársa is. Mint fogalmazott, a biztosítói verseny nem oldja meg az egészségügy hatékonysági problémáit. Szolgáltatói oldalon korlátozott a rendszer, így „állandó finomhangolásra van szükség”. A csupán saját álláspontját ismertető szakember a kitörési pontok között egyebek között azt említette, hogy a versenynek nem szabad öncélúnak lennie, bár kétségtelenül fokozni kell. Meg kell engedni az árés minőségversenyt a szolgáltatók között (az intézmények tegyék közzé minőségi paramétereiket), s a fixesített gyógyszerek referenciaárához hasonlatosan adjanak árajánlatot a kezelésekre. A biztosítási hozzájárulás legyen differenciált, és a betegek fizessék meg az ár és a hozzájárulás különbözetét.
  
Új modell is lehetséges

Sinkó Eszter egyébként egy eddig még nemigen említett, lehetséges új modellt vázolt fel. Véleménye szerint 20–40 kistérségi ellátóegységhez lehetne csatlakoztatni a szolgáltatásvásárlás és az ellátásszervezés kombinációját jelentő funkciót, míg a járulékbeszedés egy centralizált központban működhetne. Mint mondta, ezekben a kistérségekben új szolgáltatói szint jelenhetne meg, amelyben a háziorvosi és a járóbeteg- ellátás egy szervezetben lehetne.
   S hogy általában mit nem veszünk figyelembe, amikor a modellválasztás kérdései kerülnek szóba? Azt például, amiről nem tudunk. Vagy nem elegen tudjuk. Mint amire például Ferge Zsuzsa szociológus professzor rámutatott, hogy sokak véleményével szemben nem a hozzáférés esélyegyenlőségével van baj a magyar egészségügyben. Ugyanis több kutatói műhely adatai is azt mutatják, hogy az iskolázottságot is figyelembe véve nincs lényeges különbség abban, hogy a szegények és az össznépesség egy éven belül hányszor fordul orvoshoz. A gyógyítók a tanyákra is eljutnak, a szegényebbek életesélyei mégis jelentősen rosszabbak az átlagénál. A gondot inkább az jelenti, hogy az alacsony jövedelműek későn jutnak orvoshoz, anyagiak híján 30-40 százalékuk nem is váltja ki a felírt orvosságot, s további negatív körülmény számukra a létbizonytalanság és a stressz.
   Ilyen viszonyok között persze újabb kérdés, hogy egyáltalán felmerülhet- e valakiben alternatívaként a társadalmi szolidaritás feladása?
    A konferencián nyilvánvalóan többen voltak azok, akik inkább a jelenlegi Országos Egészségbiztosítási Pénztárat reformálnák, s alakítanák át annak érdekében, hogy végre valóban biztosítóként működjön, szolgáltatást vásároljon és valódi értéken finanszírozzon. Dózsa Csaba közgazdász, az OEP egyik egykori frontembere – bár Bokros Lajos akkor már nem volt a teremben – egyenesen azt üzente, jobb volna, ha a makroközgazdászok nem az egészségüggyel foglalkoznának, hanem a források előteremtésével; vagy Király Gyula, az OEP mai főigazgató- helyettese, aki „egyenlő esélyeket” kért a ma még csak nevében biztosító OEP-nek. Donkáné Verebes Éva szaktanácsadó, ugyancsak egykori OEP-es több éve már a szolgáltatói oldalon foglal helyet, s megfogalmazása szerint azóta kicsit másként látja az intézmények problémáit. Szerinte nem objektívek a szolgáltatói oldalt ma érő kritikák. Modellváltásra nincs szükség, a sikerhez pedig nem elég 10–20 elégedett reformer – szemben a 10 millióval.

A karvalytőke és a marslakók

Tiszta érdekeltségi rendszer, a verseny biztosítása, több cikluson átívelő garanciák a rendszer és a finanszírozás kiszámíthatóságára – röviden így foglalható össze, mit is várnak az üzleti biztosítók ahhoz, hogy belépjenek az egészségügy piacára. Mint azt ugyanis többen – köztük Gecser Ottó, az AXA Biztosító Zrt. vezérigazgató- helyettese nyilvánvalóvá tette: a biztosítás üzlet. Akkor érdemes belevágni, ha a biztosító azt érzi, jobbá teheti a rendszert. Ha ehhez megkapja az ellenőrzés lehetőségét, miként anno a Fotex által megvásárolt Azúrnál, amikor Várszegi Gáborral éjjelente végigautóztak a városon, megnézni, hogy betartják-e azt az utasítást: mindennap le kell mosni a kirakatot, és mindig égnie kell a lámpánakimages/
   A konferencia talán legszellemesebb felvetését is Pusztai Erzsébet tette közzé, aki emlékeztetett: az ágazat reformjának utolsó lépését jelentő modellválasztás kapcsán sokan azt mondják, lecsap a karvalytőke. Eközben azonban az üzleti biztosítók finoman azt jelzik, balfácánnak nézik őket: olyasmibe akarják beugrasztani, amire csak ráfizetni lehet. Akkor hát mikor csap le a karvalytőke a balfácánokra?
   Ebben a térségben nem lesz domináns társadalombiztosítás nélküli több-biztosítós rendszer. Nem a karvalytőkét képviseljük. Társadalmi felelősség hat át – hallottuk Péteri János szociológustól, a GKI-EKI biztosítási szakértőjétől, aki bevallottan a Bokros-féle modellt támogatja. Szóval üzlet mégiscsak – mondhatnánk. Ha nem is feltétlenül abban, hogy a biztosítottak mindig a számukra lehető legjobb ellátást kapják a legolcsóbban, de abban mindenképp, hogy a biztosítók új adatbázisokra tegyenek szert. Olyanokra, amelyekkel bővíthetik egyéb üzletágaik ügyfélkörét.
   Mert „manapság mintha nem volna divatos a reformot a beteg oldaláról nézni”. E mondatot Gulácsy László, a Budapesti Corvinus Egyetem tanszékvezető tanára mondta, majd Kurt Vonnegut marslakója segítségével a többi közt arra a sarkos álláspontra jutott, hogy ma az egészségügyben gyakorlatilag alig van értékelhető adat. Nem ismerjük a lakosság elvárásait, azt, hogy mennyit volna hajlandó áldozni egy egységnyi egészségnyereségre. Gyakorlatilag semmit nem tudunk az alap- és járóbetegellátás működéséről, eredményességéről. A kórházakról látszólag sok ismeretünk van, valójában azonban nem tudjuk, hogyan gyógyul a beteg, milyen a túlélés, a minőség. Sokat fizetünk külföldi cégeknek azért, hogy elolvassák, miként szeretnénk működtetni egyes folyamatokat, aztán később ezt ellenőrzik, de a minőségbiztosítás fő oszlopának tekintett ISO-rendszer képtelen mérni a gyógyítás minőségét – mondta.
   Vagyis: semmi és annak az ellenkezője is bizonyítható. Nem túl jó ezt hallani az ország életét évtizedekre meghatározó döntés előtt.