Újszülöttkori bőrelváltozások és terápiájuk

Újszülöttkorban a patológiás és fiziológiás reakciók gyakran keverednek és nehezen verifikálhatók. Az újszülöttek igen jelentős részénél észlelhetünk bőrtüneteket (50–90%), amelyek gyakorisága és súlyossága jelentősen eltérő az egyes földrészek és népcsoportok között.^1-3 A bőrléziók többsége ártalmatlan, transiens, kizárólag újszülöttekre jellemző, mint pl. a lanugo, a sebaceus mirigyek hyperplasiája, vagy a bőrszárazság és a hámlás.⁴ A születési jegyek, mint pl. a naevus simplex és a dermalis melanocytosis a születést követően azonnal észlelhetők, és az újszülött bőr érésével hozhatók összefüggésbe. A neonatalis periódusban észlelhető bőrfejlődési rendellenességek között leggyakrabban banális, kezelést nem igénylő eltérésekkel találkozunk (cysták, fistulák, számfeletti mamillák, aplasia cutis), de vannak súlyos, életveszélyes kórképek is, mint pl. az epidermolysis bullosa vagy a collodium baby. Az újszülöttekben szerencsére nem gyakoriak a bőrfertőzések, de fontos azokat időben azonosítani és kezelésüket elkezdeni. Az elmúlt években a hazai szakirodalomban több, igen értékes újszülöttkori bőrelváltozásokkal foglalkozó klinikai tanulmány látott napvilágot,^3,5-8 és gyakran olvashattunk tanulságos esetismertetéseket is.^9-13  

Újszülöttkori transiens bőrtünetek

Az általában csak rövidebb ideig fennálló, transiens bőrelváltozások többnyire papulák, vesiculák, pustulák formájában észlelhetők, nem egyszer komoly differenciáldiagnosztikai  nehézséget okozva. Ezen bőrtüneteknek főként az infekciós kórképektől és örökletes dermatosisoktól való elkülönítése igen fontos. 

Az egyik leggyakrabban jelentkező bőrfolyamataz erythema toxicum neonatorum, amelynek jellegzetes tünetei a születést követő első napokban alakulnak ki. Hyperaemiás udvarral körülvett 1–3 mm-es sárgás színű papulák, pustulák alakulnak ki, elszórtan vagy csoportos elrendeződésben, az arcon, mellkason, hason vagy a végtagok proximális részén (1. ábra). A nagy valószínűséggel immunpathomechanizmusú léziók gyorsan, napok alatt spontán regrediálnak, nem igényelnek különösebb kezelést.^2,3 

A faggyúmirigy hyperplasia (sebaceus hyperplasia) főleg az orcákon, orrháton és a száj körül megjelenő, sárgásfehér színű papulák tüneteivel manifesztálódik, amely in utero androgen stimuláció következtében a sebaceus mirigyek hypertrophiája révén alakul ki és néhány hét alatt spontán visszahúzódik, nem igényelve kezelést.^3,4 

A transiens neonatalis pustularis melanosis 2–5 mm-es szuperficiális vesiculák, pustulák megjelenésével kezdődik, amely léziók az újszülött fürdetésekor, első áttörlésekor könnyen sérülhetnek, letörlődhetnek. A második lépésben a vesiculák, pustulák helyén gallérszerű hámlást láthatunk, majd halvány posztinflammatorikus hyperpigmentációt.^3,4 Etiológiája ismeretlen, egyes szerzők az erythema toxicum neonatorum klinikai variánsának tartják. Előfordulásakor testápoló rendszeres használata javasolt. 

Neonatalis acne (neonatalis cephalicus pustulosis) eseténerythemás papulák, pustulák jelennek meg az orcákon, homlokon, állon (2. ábra), nem egyszer a nyakra és hajas fejtetőre is átterjedően, általában a 2-3 hetes életkorban. Kialakulásában a Malassezia-féleségek kiváltotta gyulladás bizonyosan szerepet játszik.³ A tünetek néhány hét alatt spontán visszahúzódnak, de lokálisan szükség lehet enyhe hatású kortikoszteroid készítmény alkalmazására.

Miliagyakran észlelhető az újszülöttek arcán, 1–2 mm-es fehér vagy sárgás színű papulák formájában. A cystosus képletek a pilosebaceus mirigyek elzáródása következtében alakulnak ki, és heteken belül spontán regrediálnak, így kezelést nem igényelnek. 

Újszülöttkori vascularis léziók

A leggyakoribb újszülöttkori vascularis lézió, a naevus simplex általában a középvonalban, az occipitalis régióban, a glabella, szemhéjak, orr, philtrum területén észlelhető, ritkábban atípusos lokalizációban, nem egyszer differenciáldiagnosztikai nehézséget okozva. A dermis felső részében lévő kapillárisok átmeneti tágulatának, a vascularis innerváció éretlenségének tulajdonítható. Döntő többségük 2-3 éves korra spontán regrediál, kezelést nem igényelnek. 

A naevus flammeus asymmetricus livid, vörös színű folt formájában jelentkezik, jellegzetesen féloldali lokalizációt mutat, leggyakrabban az arc területén, a nervus trigeminus lefutásának megfelelően. Ebben az esetben felmerül a Sturge–Weber-szindróma lehetősége ocularis érintettséggel (glaukoma, buphtalmos), leptomeningeális és cerebrális malformációkkal, különböző neurológiai tüneteket eredményezve (fejfájás, epilepszia, viselkedési zavarok stb.). Az alsó végtagra lokalizálódó naevus flammeus sok esetben a Klippel–Trenaunay-szindrómarészeként jelenik meg, amelyhez később az érintett végtag hypertrophiája is társulhat (3. ábra). 

Az infantilis haemangioma, amely újszülöttkori capillaris malformációnak tűnő elváltozás (halvány teleangiektáziás, máskor bevérzésszerű livid foltok jellemzik), igen gyakran prekurzor léziónak bizonyul, amely 1-2 hetes nyugalmi szakasz után növekedésnek indul, és a haemangioma fokozatosan 2-3 hónap alatt eléri végleges nagyságát (4. ábra). Ezután egy több hónapig tartó nyugalmi szakasz következik, majd elindul a hosszú hónapokig, évekig tartó regresszió. Az infantilis haemangioma az érett újszülöttek 4,5%-ánál fordul elő, míg a koraszülöttekben lényegesen gyakoribb, 20–25% körüli prevalenciával. Leggyakrabban soliter, ritkábban multiplex megjelenésű lehet, akár viscerális (máj) érintettséggel is. Az infantilis haemangiomák a vasculogenesis és angiogenesis hibáinak eredményeként alakulhatnak ki, feltételezhetően egy hypoxiás stressz következtében, amely az angiogén faktorok (béta-fibrobplast növekedési faktor és vascularis endothelialis növekedési faktor) fokozott expessziójához vezet. Az ún. komplikált esetekben szisztémás nemszelektív béta-receptor blokkoló terápia szükséges (propranolol vagy atenolol),^14,15 míg a többi formában elegendő a lokális kenőcsös kezelés (propranolol vagy timolol). 

A differenciáldiagnosztikai szempontból fontos congenitalis haemangiomák csoportjának egyik tagja a RICH (rapidly involuting congenital haemangioma), amely már születéskor a maximális méretét mutatja, és spontán visszafejlődése rendkívül gyorsan, hónapok alatt bekövetkezik (5. ábra). 

A congenitalis haemangioma másik formája a NICH (non-involuting congenital haemangioma), amely egyáltalán nem mutatja a regresszió jeleit. A congenitalis haemangiomák nagyobb méretüknél fogva szívelégtelenséggel és átmeneti thrombocytopeniával szövődhetnek.  

A tufted angioma („bolyhos” angioma) jól körülhatárolt, szabálytalan szélű, csomós infiltrációt mutató vörösesbarna plakk (6. ábra), amelyből a későbbiekben consumptiós coagulopathia miatt a kifejezetten veszélyes Kassabach–Merritt-szindróma alakulhat ki.⁹ A vascularis tumorok és malformációk keretében felhívnám a figyelmet a szerencsére csak ritkábban előforduló kombinált (pl. a capillaris-lymphaticus) vagy a nagyereket (pl. nyirokereket) érintő (6. ábra) és nem egyszer más anomáliákkal társuló (PHACES, PELVIS stb.) formákra is. Az ilyen betegek kivizsgálása, ellátása, nyomon követése mindig komoly kihívást jelent, multidiszciplináris konzíliumok sorozatát, individuális kezelési terv kidolgozását és végrehajtását igényli.^5,6

A cutis marmorata teleangiectatica congenita ritka, veleszületett vascularis malformáció. Leggyakrabban a végtagokon jelentkező livid, reticularis, „villámszerű” rajzolatot mutató bőrelváltozás, amelynek megfelelően a bőr kissé besüppedt, atrófiás (7. ábra). Ez a kórkép is jó prognózisú, a tünetek fokozatosan elhalványulnak és visszafejlődnek, de kezelést nem igényelnek.

Újszülöttkori pigmentált léziók

Az újszülöttek bőrén gyakoriak a kisebb-nagyobb, soliter vagy multiplex megjelenésű pigmentált foltok, papulák, plakkok, sok esetben jellegzetes lokalizációban, ritkábban egyéb fejlődési rendellenességek kíséretében.^5,6 

A pigmentált elváltozások között leggyakrabban a mongolfolttal (dermalis melanocytosis)találkozhatunk (9–24%), többnyire a glutealis és a lumbosacralis régióban, ritkábban a háton és a végtagokon. A változó nagyságú és intenzitású szürkés-kékes foltokat az embrionális migráció során a dermisben rekedt reziduális melanocyták eredményezik. Néhány év alatt fokozatosan elhalványulnak és eltűnnek. A dermalis melanocytosis megjelenése szignifikánsan korrelál a sötétebb bőrű szülői fenotípussal.^2,4       

Congenitalis naevus (veleszületett festékes anyajegy) az újszülöttek 1%-ánél észlelhető. A kisebb és közepes méretűek (<1,5 cm, ill. 1,5–20 cm) általában lapos, világos vagy sötétbarna színű foltok, papulák vagy plakkok (8. ábra), míg a nagy és óriás méretűek (>20 cm) gyakran sötétbarna vagy barnásfekete, verrucosus felszínű plakkok formájában jelentkeznek. Kozmetikai problémát okozhatnak, eltávolításuk viszont sok esetben csak több lépésben végezhető el, vagy egyáltalán nem is jöhet szóba. Esetükben fokozott a melanoma malignum kialakulásának a rizikója, ezért az ilyen léziók nyomon követése különösen fontos és nagy hangsúlyt kell fektetni a szülők tájékoztatására.³ 

A tejeskávéfolt (café au lait folt) változatos méretű,szabályos szélű, kerek vagy ovális, halványbarna pigmentáltságú elváltozás. Multiplex megjelenés esetén több neurocutan szindróma, elsősorban a neurofibromatosis gyanúja merülhet fel, ezért az ilyen újszülöttek rendszeres felülvizsgálata, egyéb szervi érintettségek irányában történő kivizsgálása elengedhetetlen.

Fejlődési rendellenességek, genodermatosisok

Az örökletes bőrgyógyászati betegségek (genodermatosisok) többsége a ritka betegségek közé tartozik. A klinikailag és genetikailag heterogén betegségcsoport diagnosztikája, kezelése és gondozása komplex feladat, ^ezért a betegek ellátását referenciahálózatokba szerveződött centrumok végzik.¹⁶ Genodermatosis gyanúja esetén elengedhetetlen a családi anamnézis részletes elemzése, az esetleges vérrokonság tisztázása. A fizikális vizsgálat során a bőr és függelékei (haj, köröm) mellett a nyálkahártyák állapotát is fel kell mérni. A belsőszervi manifesztációk célzott vizsgálata a társszakmák bevonásával történik, nem egyszer bőrszövettani mintavétel, citogenetikai vagy molekuláris genetikai vizsgálat is szükséges. 

Az autoszomális recesszív congenitalis ichthyosis az örökletes elszarusodási zavarok egyik formája, amelynek gyakori, születéskor észlelhető manifesztációja a „collodium-baby”.A collodiummembrán az újszülöttet borító feszes, fényes, celofánszerű membrán, amely ectropiummal, eclabiummal, végtagi kontraktúrákkal társulhat (9. ábra), valamint infekciókhoz és jelentős víz- és hőháztartásbeli zavarokhoz vezethet.¹² Az elszarusodási zavarok hátterében napjainkra már számos gén kóroki mutációit azonosították. A nem szindrómás ichthyosisok elsődlegesen bőrtünetekkel járnak, amelyek általában csak a későbbi hónapokban, években manifesztálódnak. A szindrómás ichthyosisok előfordulása nagyon ritka, a bőrtünetek mellett más szervrendszerek is érintettek (Netherton-szindróma, trichothiodystrophia, Sjögren–Larsson-szindróma, Refsum betegség, KID-szindróma stb.). A súlyos állapotú collodium baby kezelését a collodium-réteg leválásáig célszerű steril környezetet, állandó hőmérsékletet és páratartalmat biztosító inkubátorban folytatni, rendszeres puhító kenőcsös testápoló alkalmazásával, oralis vagy szükség esetén parenteralis táplálással, gyakori szérum elektrolit kontroll mellett.

A herediter epidermolysis bullosát is magába foglaló, az örökletes hólyagos betegségek közé tartozó betegségcsoportra a hám fokozott sérülékenysége jellemző, mechanikai traumát követően vagy spontán, a bőrön és a nyálkahártyákon hólyagképződés zajlik. A herediter epidermolysis bullosa hátterében a bőr bazálmembrán zóna, dermoepidermális junkciós zóna struktúrproteinjeit meghatározó gének mutációi állnak.¹⁶ Négy fő klinikai típusa közül a leggyakoribb az epidermolysis bullosa simplex, amelynél az újszülött tenyerén, talpán, szájnyálkahártyáján, vagy generalizáltan hólyagok, azok felfakadása esetén pedig erodált bőrfelszínek észlelhetők (10. ábra). A szinte folyamatosan észlelhető hámhiányos bőrterületek kezelését célszerű sebkezelésben járatos gyermeksebészek bevonásával és útmutatásával végezni. A másik három klinikai típus (junkcionális, dystrophiás, Kindler-szindróma) súlyos, generalizált hólyagképződéssel jár, gyakran fatális kimenetellel, az életminőséget nagymértékben rontják. Kiemelt fontosságú a hegképződéssel járó formák esetében a betegek onkodermatológiai obszervációja, a társuló belsőszervi tüneteknek és komplikációknak megfelelően szemészeti, fogászati, gasztroenterológiai, urológiai, ortopédiai, sebészeti és pszichológiai kezelése, gondozása.

Az incontinentia pigmenti az X-kromoszómához kötött, domináns öröklődésű, igen ritka, a bőr mellett a központi idegrendszer, a szem és a fogazat érintettségével járó genodermatosis. A kórkép hátterében a NEMO (Xq28) gén mutációja áll. Az érintett fiúmagzatok általában elhalnak, a tünetes lányok bőrtünetei jellemzően a Blaschko-vonalak-ban jelentkeznek. Megszületéskor a vesicularis fázisban gyulladt, erythemás alapon vesiculák, bullák jelennek meg, amelyek hetek, hónapok alatt spontán gyógyulnak (11. ábra), de többnyire dezinficiáló fürösztés és kenőcsös kezelés szükséges.¹¹ Elsősorban a herpes infekciótól és a herediter epidermolysis bullosától kell elkülöníteni. Későbbi életkorban a verrucosus fázis, majd a hyperpigmentált fázis, felnőttkorban pedig a hypopigmentált fázis jellegzetes bőrtünetei észlelhetők. A klinikai diagnózis szövettani és molekuláris genetikai vizsgálatokkal alátámasztható. A betegek multidiszciplináris követése, gondozása szükséges.

Cutis laxa esetén a legjellemzőbb tünet a bőr fokozott nyújthatósága, amit az elasztikus rostok szerkezeti vagy szekréciós funkciózavara okoz, létrejöttéért 11 gén felel. Több altípusa van, az X-hez kötött formája a korábbiakban az Ehlers–Danlos szindróma IX-es formájaként volt ismert, ami a differenciáldiagnosztika fontosságát emeli ki. Klinikai tünetei a feltűnően laza, rugalmatlan bőr a háton, mellkason (12. ábra), a szemhéjak petyhüdtsége, a ráncos arcbőr és az arcredők kifejezettsége. A szisztémás manifesztációk a kardiopulmonális, gasztrointesztinális és az urogenitális szerveket is érinthetik, illetve több szindróma részeként is előfordulhatnak. A kozmetikai eltérések plasztikai sebészeti eljárással korrigálhatók, a betegek többsége multidiszciplináris gondozást igényel.

Az aplasia cutis congenita leggyakrabban a hajas fejbőrön észlelhető 1–3 cm-es bőrhiány, amely a bőr minden rétegét érintheti. Más testrészen is előfordulhat soliter vagy multiplex formában, kialakulásának oka nem ismert. Születéskor erózió, ulceratio vagy atrófiás bőrterület formájában jelenik meg. A hámhiányok dezinficiáló és hámosító kenőcsös kezelésre másodlagos hámosodással gyógyulnak, de ritkábban rekonstrukciós sebészeti beavatkozásra is szükség lehet.

A neonatalis gingivális és alveoláris cysták benignus spontán regrediáló elváltozások, speciális teendőt nem igényelnek. A praeauricularis cysták, sinusok, laterális és mediális nyaki cysták általában fájdalmatlan vagy nyomásérzékeny csomók formájában észlelhetők, a sinusnyílásokon át folyadék vagy purulens váladék ürülhet. Megoldásuk döntően sebészi excisio. A köldökgranuloma a köldökcsonk leválását követő napokban kialakuló vörös, rózsaszínű vagy szürkésbarna papula, csomó, amelynek kezelése ezüstnitrát-pálcás ecseteléssel történik.

Újszülöttkori bőrfertőzések

Az újszülöttkori bőrfertőzések in utero (congenitalis) vagy szülés közben (connatalis) alakulnak ki.^6,17 

A méhen belüli fertőzések jelentős részét a vírusok okozzák. Általában igen súlyos, disszeminált kórformákban manifesztálódnak. A herpes simplex és varicella vírusfertőzések lokalizált vagy generalizált bőrtünetekkel járhatnak: maculopapulák, vesiculák, pustulák, súlyosabb esetekben necroticus, haemaorrhagiás léziók is kialakulhatnak. A congenitalis cytomegalovírus fertőzéseket is jellegzetes bőrtünetek kísérhetik: maculopapulosus exanthemák, vesiculák, petechiák. 

A bakteriális bőrfertőzések a legtöbb esetben enyhe lefolyásúak, megfelelő kezelés mellett gyorsan gyógyulnak. A tünetek kialakulásáért leggyakrabban Staphylococcus- és Streptococcus-törzsek a felelősek, bullosus impetigot, folliculitist, paronychiát, omphalitist, ritkábban „forrázott bőr” szindrómát okozva. Petyhüdt falú vesiculopustulák, bullák, később felületes eróziók, hámlás, illetve maculosus exanthema, erythrodermia, kiterjedt denudáció, hámlás jellemzi az egyes kórképeket. A congenitalis luest a tenyéren és a talpon induratív erythema, maculopapulosus, bullosus bőr, valamint jellegzetes szisztémás tünetek is jellemzik (orrfolyás, osteochondritis, periostitis, hepatosplenomegalia, liquor pleocytosis). Az enyhébb infekciók lokális antibakteriális kezelésre gyorsan gyógyulnak, de a súlyosabb fertőzések (pl. cellulitis, abscessus, omphalitis stb.) szisztémás antibiotikus terápiát igényelnek.

A cutan candidiasisnak két formájával találkozhatunk újszülöttkorban: az egyik a ritkábban előforduló congenitalis forma, amikor a bőrtünetek már születéskor vagy az első héten (^6,13 A congenitalis cutan candidiasis (CCC) egy in utero kialakult fertőzés, amely a mater candidás vulvovaginitisének vertikális ascensiója révén jön létre. Az akvirált cutan candidiasisban a fertőződés a szülőcsatornán való áthaladás során következik be. A CCC érett újszülöttekben erythemás maculák, papulák, pustulák tüneteivel zajlik az arcon, törzsön, végtagokon, tenyereken, talpakon (13. ábra). A hajlatok területe megkímélt, soor ritkán fordul elő, és a folyamat általában benignus lefolyású. A koraszülött, alacsony születési súlyú csecsemőknél (

Összefoglalás

Az újszülött első fizikális vizsgálata során a jelentéktelennek tűnő vagy a pontosan nem verifikálható bőrtüneteket is rögzítsük és mindaddig ellenőrizzük, amíg el nem dől, hogy benignus transiens lézióról vagy valamely neonatalis kórkép tünetéről van-e szó. Ezt követően törekedjünk a symptomák alapján számba venni a szóba jöhető konkrét betegségeket, és a pontos diagnózis megállapítása érdekében mérlegeljük, hogy milyen egyéb vizsgálatok végzése szükséges (vér, vizelet, leoltás, képalkotó, bőrgyógyász, gasztroenterológus, kardiológus, szemész, sebész, genetikus, szövettan stb.). A diagnózis ismeretében a szükséges terápiának és a beteg nyomon követésének meghatározása következik, ami során elengedhetetlen a beteg szüleivel való folyamatos konzultáció, a szükséges vizsgálatok, terápia, gondozás megbeszélése, valamint szülőknek a beteg állapotáról és a betegség prognózisáról való tájékoztatása. 

Irodalom

1. Reginatto FP, DeVilla D, Muller FM, et al. Prevalence and characterization of neonatal skin disorders in the first 72 h of life. J Pediatria 2017; 93: 238-245.
2. Reginatto FP, Muller FM, Peruzzo J, et al. Epidemiology and predisposing factors for erythema toxicum neonatorum and transient neonatal pustular. A multicenter study. Pediatr. Dermatol. 2017; 34: 422-426.
3. Ábrahám R. Gyurkovits Z, Bakki J, és mtsai. A születési jegyek és az újszülöttkori bőrgyógyászati elváltozások kialakulásában szerepet játszó tényezők vizsgálata. Orvosi Hetilap 2022; 163: 513-522.
4. Choudhary P, Mehta RD, Chand B, et al. A clinical study of physiological cutaneous manifestations in early neonates at a tertiary care center in Western Rajasthan. Ind J Paediatr Dermatol 2022; 23: 43-48.
5. Sütő A, Szász M, Harangi F, Adamovich K. Újszülöttkorban észlelt bőrelváltozások és klinikai jelentőségük. Gyermekgyógyászat 2002; 53: 7-14.
6. Ábrahám R, Kemény L, Csoma ZsR. Újszülöttkori bőrelváltozások: veszélyes vagy ártalmatlan? Bőrgyógy Venerol Szml 2018; 94: 7-13.
7. Csoma ZsR. Acut bőrgyógyászati kórképek újszülöttkorban. Bőrgyógy Venerol Szml 2018; 94: 36-44.
8. Harangi F. Újszülöttkori bőrelváltozások – a benignus transiens lézióktól a súlyos megbetegedésekig. Gyermekgyógyászat (megjelenés alatt).
9. Nagy P, Varga I, Vojcek Á és mtsai. Kasabach–Merritt-szindróma kongenitális haemangiomás csecsemőben. Gyermekgyógyászat 2016; 67: 208-209.
10. Harangi F, Szalai Zs, Vástyán A, Tunyogi-Csapó M. Lymphangiohaemangioma – egy multidiszciplináris ellátást igénylő rendellenesség. Gyermekorvos Továbbképzés. 2016; 15: 222-225.
11. Juhász Zs, Döbrössi A, Erényi Á és mtsai. Újszülöttkori staphyloderma képében jelentkező incontinentia pigmenti esetei.  Gyermekgyógyászat 1997; 48: 56-62.
12. Harangi F, Adamovich K. Kollódium baby phenotípusában megjelenő lamellaris ichthyosis két betegben. Gyermekgyógyászat. 1999; 50: 176.
13. Számadó Á, Szalai Zs, Harangi F. Congenitalis cutan candidiasis. Gyermekgyógyászat 2020; 71: 133-135.
14. Fogarasy A, Harangi F. Az infantilis haemangioma szisztémás propranolol kezelése. Gyermekgyógyászat 2018; 69: 271-275.
15. Zhao ZL, Liu C, Wang QZ, et al. Oral atenolol treatment for infantile hemangiomas: clinical analysis of 133 consecutive patients. Ann Transl Med 2021; 9: 116-124.
16. Medvecz M. Genodermatosisok aktualitásai. Gyermekgyógyászat. 2023; 74: 19-24.