Tények kontra remények

  Elgondolkodtató, hogy a PCI-k számának exponenciális növekedése ellenére az első, megfelelően végzett követéses vizsgálatot 15 évvel az első beavatkozás után fejezték be. Újabb 15 év elteltével fölmérve a szívgyógyászok véleményét a módszerről az derült ki, hogy alkalmazásával kapcsolatban a tudományos tények és a remélt eredmények között jelentős a különbség a remények javára. A klinikai döntést sok, nem kardiológiai tényező is befolyásolja.
  A nemrég kérdezett kardiológusok szerint az Egyesült Államokban a koronarográfiát azért is követi szinte mindig PCI, mert „ha a vizsgáló doktor nem tesz valamit beavatkozás közben a betegért, könnyen beperelhető”, valamint „ezzel a beteg szorongása is csökken”. Persze, ugyancsak fontos tényező az „oculostenoticus reflex”, ami egyik kiváló szakértő megfogalmazása szerint „az a hamis elképzelés, hogy a beteg jobban lesz attól, ha az angiográfiás képet szebbé tesszük”.
  A koszorúerek tágításának hoszszú távú hatásosságát a pőre (bare) fémsztentek idején a resztenózis kialakulása rontotta, ami a gyógyszerkibocsátó sztentek (DES) megjelenése után jelentősen ritkult. Az utóbbi időben azonban megjelentek azok az adatok, amelyek szerint a sztenttrombózis viszont a DES beültetése után lesz gyakoribb. Ez a gyakoriság a számok tanúsága szerint 0,5–2,0 százalék, de klinikai jelentősége a magas mortalitás, ami egyes vizsgálatokban elérte a 45 százalékot is.
  A DES-trombózis kérdése külön szakirodalmi témává nőtt, és az is kiderült, hogy a gyakoribb szövődmény egyelőre csak a hagyományos gyógyszert kibocsátó sztentekre bizonyítható, a jó technikával behelyezett eszközben ritkán következik be a véralvadás. Akkor nagy a kockázat, ha a beteg terápiahűsége a gyógyszeres utókezeléshez sem igazán jó: nem szedi pontosan az aszpirint és a clopidogrelt, illetve a gyógyszer-kombinációt csak rövid ideig kapja. A gyógyszeres kezelés a kezelőorvos és a beteg közös gondja, a PCI elvégzésével kapcsolatban viszont elismerést érdemelnek az Ér- és Szívsebészeti Klinika Cardiovascularis Centrumának munkatársai, akik idén számoltak be eredményeikről: két évnél hosszabb megfigyelési idő alatt sem a sztenttrombózis, sem a halálozás gyakoriságában nem volt különbség a DES-, illetve fémsztent-implantációval kezeltek között, pedig a gyógyszert kibocsátó fémhálót általában súlyosabb szívbetegek terápiájára használták.
  Bátran mondhatjuk, hogy a PCI alkalmazását a klinikus ettől az évtől kezdve gondosabb, figyelmesebb mérlegelés alapján döntheti el. Idén hangzott el és jelent meg a COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and AGgressive drug Evaluation) tanulmány, ami olyan izgalmat keltett, hogy a New England Journal of Medicine kénytelen volt megszüntetni a szöveg ismertetésére vonatkozó embargót, mert egy szakértői vita kicsempészett anyaga alapján a Wall Street Journal korábban bátorkodott közölni az eredményeket, mint a tudományos folyóirat (lásd Medical Tribune 2007/7. szám, 10. oldal – a szerk.).
   A COURAGE szó angolul bátorságot jelent, de a vizsgálat kezdetén a munkacsoport még nem gondolhatta, mekkora vakmerőségnek számít, ha ilyen kényes téma eredményeit ismertetik. A hipotézis az volt, hogy PCI a jelenleg legjobbnak tartott gyógyszeres kezeléssel együtt alkalmazva stabil angina pectorisban csökkenti a mortalitást és a nem halálos infarktus bekövetkezését, ha olyan betegcsoporthoz hasonlítják, amelyik csak az optimális gyógyszeres kezelésben részesül.
  A farmakoterápia hívei utólag azt hangoztatták, hogy az eredmény előre kiszámítható volt, de a kardiológus-közvéleményt mégis megrázta, amikor az adatok azt jelezték, hogy az ötéves követési idő során a csupán gyógyszerrel kezelt stabil koszorúér-betegekhez képest a percutan intervenció nem hozott értékelhető javulást. A COURAGE tervezését, végrehajtását sokan és sok szempontból bírálták, ám az adatok figyelmeztetők: nem szükségszerű, hogy a krónikus, stabil koronáriabetegeket minden körülmények között igyekezzenek revaszkularizálni, akkor is, ha tényleges iszkémia nem bizonyítható.
   A disputa tovább folyik és miközben senki sem vitatta, hogy akut koronáriaszindróma esetén a gyors hemodinamikai vizsgálat és a szükség szerinti beavatkozás életet menthet, jelentősen megváltoztathatja a beteg sorsának alakulását, mert stabil állapotban a korszerű, kombinált gyógyszeres terápia bevezetése, az ismert kockázati tényezők, a metabolikus szindróma erélyes kezelése hasonlóan hatékonynak tűnik. Jelentősen változtathat a helyzeten, ha mindkét terápiás oldalon szignifikánsan jobb, hatásosabb, biztonságosabb újdonságok jelennek meg.
  A PCI oldalán jó esélyt jelent az új, gyógyszert kibocsátó, illetve hónapok alatt fölszívódó sztent. Az ilyen gyógyeszköz az orvoslás egyéb területein is használatos: Pennsylvaniában a Bionx Company 1992-ben hozta forgalomba SpiroFlo néven azt a fölszívódó sztentet, amit transzuretrális beavatkozás után a húgycsőbe helyeztek és amelyet egyébként a gyógyulás után eltávolítanának. A „stenting” szó az angol nyelvben évszázadok óta létező kifejezés és a ruhák keményítését jelenti. Voltak is, akik a „sztent” főnevet erre vezették vissza. A kifejezés története azonban ennél lényegesen érdekesebb.
  A 19. században a fogászati lenyomatok készítéséhez viaszt és egyéb, nehezen kezelhető anyagokat használtak. Aztán jött a guttapercha, de eltávolításkor torzult, lehűléskor zsugorodott. Egy angol fogász, dr. Charles Stent (1807–1885) a guttaperchához ezért egyéb alkotóelemeket – sztearin, talkum – tett és ezt az anyagot 1856-ban forgalomba is hozta. A derék angol nevét – immáron köznévként – Jan F. Esser, holland plasztikai sebész 1916-ban írta le ismét, amikor a rugalmas, de formáját tartó matériát sérültek arcának helyreállításakor használta. Valaki azt mondta, hogy dr. Stent ekkor lett egyike azon halhatatlanoknak, akiknek nevét kisbetűvel, fogalomként használják szerte a világon.
   A COURAGE ebben az évben alaposan megkavarta a PCI, a sztentek és a kardiovaszkuláris terápia világát. Várjuk az új, megnyugtató eredményeket. Bátorság, vagyis KURÁZSI (Kardiológusok Ugyanis Rizikócsökkentésre Áhítoznak – Záródásmentes Sztentet Implantálva).

  Magnéziumsztent

 A koszorúér-elzáródáskor beültetett sztent életet menthet, később azonban beszűkülhet, ritkábban trombotikusan elzáródhat. Az ígéretes megoldásnak tűnő felszívódó sztentekkel mindkét súlyos szövődmény ritkábbá válhat.

  A beültetés után néhány hónap alatt felszívódó magnéziumsztentet próbált ki egy esseni munkacsoport. A 63 beteg összesen 71 implantátumával kedvezően alakultak az egyéves biztonságossági adatok. Egyetlen betegnél sem következett be a sztenten belül vérrögképződés, senki sem halt meg és nem kapott újabb infarktust. A kezelt erek átmérője az esetek egy részében kismértékben
 – mintegy négy hónappal a beavatkozás után – még nőtt is, ahogy a magnézium felszívódott és helyére kalcium és foszfor rakódott le. A kedvező hatás eléréséhez aggregációgátló szerek alkalmazására sem volt szükség. A magnéziumsztent további előnye, hogy MR-rel vagy CT-vel a sztentbeültetést követően is vizsgálható a műtéti terület, amire a jelenleg forgalmazott sztentek mellett nincs lehetőség.
   A magnéziumsztent azonban még távolról sem tökéletes. A verőér a betegek közel felénél újra beszűkült; 27 százalékuknál ismételt értágításra volt szükség. Kritizálói úgy vélik, hogy a magnézium korántsem annyira veszélytelen, mint ahogy azt az esseniek gondolják – szerintük inkább szintetikus „biológiai” anyagot kellene alkalmazni. Azt azonban, hogy pontosan milyet, egyelőre nem árulták el.
  Magyarországon – szívinfarktus vagy stabil angina miatt – évente 15 000 beteg kap sztentet. A felszívódó változatokkal végzett vizsgálatok egyelőre kezdeti fázisuknál tartanak, de dr. Merkely Béla, az Intervenciós Kardiológiai Társaság elnöke szerint a magnéziumsztent alkalmazásakor túl gyakran szűkül be újra az ér, ezért valószínűleg tovább kell keresni a legjobb megoldást. Az „optimális” sztenttel elmondása szerint nem csökken az ér belső átmérője az idő előrehaladtával (ahogy az a hagyományos sztentekkel az esetek körülbelül 15 százalékában előfordul), és nem is záródik el hirtelen (amivel 2 év után a betegek 0,2 százalékánál kell ma számolni). Az akut trombotikus elzáródás elsősorban a gyógyszerkibocsátó eszközökkel fordul elő, amikor a clopidogrel-terápiát abbahagyja a beteg. A főorvos szerint valószínű, hogy a felszívódó gyógyszerkibocsátó sztent lesz a végső megoldás.

  DR. VARGA ZOLTÁN