Nyomásvizsgálatok

Egyre csökken annak a jelentősége, hogy melyik szerrel kezdjük a hipertónia kezelését, mert az eddigi klinikai tanulmányok során a kívánatos vérnyomásértéket az esetek túlnyomó részében csak kombinált terápiával sikerült elérni. A betegek nagy része amúgy sem olyan, mint a nagy klinikai tanulmányok jól együttműködő, meghatározott szempontok által kiválasztott betegei.
Sok szakértő nem javasolja a diuretikumokat elsőként választandó szerként a hipertóniások kezelésében, és az egyes országok kezelési irányelveiben is eltérő az állásfoglalás. Vajon miért? Hiszen a tanulmányok eredményei szerint a vízhajtók kis – mellékhatást alig okozó – adagban is hatékonyak.
Számos tanulmány célja a bétablokkolón vagy tiazid típusú diuretikumon alapuló „hagyományos” antihipertenzív terápia, illetve az újabb szerekre felépített vérnyomáscsökkentő kezelés kardiovaszkuláris események gyakoriságát befolyásoló hatásának összehasonlítása. Mivel ezeket viszonylag kevés beteg bevonásával végezték, a következtetéseik is ellentmondóak.
Az egyes tanulmányok eredményeit összegző metaanalízisek során nem lehetett bizonyítani, hogy – azonos mértékű vérnyomáscsökkenés esetén – az újabb szerek alkalmazásán alapuló kezelés jobban mérsékli az összmortalitást vagy a kardiovaszkuláris okú halálozást, mint a hagyományos szerekre alapozott terápia. Mára viszont három, a korábbinál lényegesen több beteget bevonó tanulmány eredményeit is ismerjük.
Az ALLHAT (Antihipertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial) 42 ezer főt meghaladó betegcsoportja alapkezelésként chlortalidont, lisinoprilt, amlodipint vagy doxazosint kapott, szükség esetén kombinációban, ha ez látszott szükségesnek a megfelelő vérnyomásérték eléréséhez. Az elsődleges végpont a halálos és nem halálos koronáriaesemények gyakorisága volt. A doxazosin-kezelési ágat idő előtt (átlagosan 3,3 éves követési idő után) leállították, mert a chlortalidonnal kezeltekhez képest ugyan nem volt gyakoribb a végpont elérése, de a szívelégtelenség igen. A három másik kezelési ágban a tanulmány a terv szerint, közel ötéves követési idővel fejeződött be. Az elsődleges végpontban nem volt különbség a három kezelési ág között. A chlortalidonnal kezeltek között szignifikánsan kevesebb szélütés és szívelégtelenség fordult elő, mint azoknál, akik angiotenzin konvertáló enzim (ACE)-gátlót kaptak, és a kalciumcsatorna- gátlót (CCB) szedő csoporttal összehasonlítva ritkábban alakult ki szívelégtelenség. Ugyanakkor a CCB-vel kevesebb volt a cerebrovaszkuláris esemény, mint a diuretikummal. A másodlagos végpontok interpretációja nagy óvatosságot igényel, mert az egyes terápiás csoportok közötti jelentős vérnyomáskülönbség nagyrészt megmagyarázhatja az eltéréseket. Az egyes gyógyszerek hatékonysága nem különbözött a veseelégtelenségben szenvedők és a cukorbetegek körében.
Az ANBP2 (Second Australian National Blood Pressure Study) tanulmány hatezer betegének kardiovaszkuláris kockázata kicsi volt. Ők bázisszerként enalaprilt vagy hidroklorotiazidot kaptak, szükség esetén kombinációban. Az ACE-gátlót szedők körében kevesebb szívinfarktus, de több szélütés fordult elő, statisztikailag épphogy szignifikáns mértékben volt kisebb a kardiovaszkuláris események és a halálozás alkotta elsődleges végpont. Az ACE-gátló kedvező hatása csak a férfiakra korlátozódott. A tanulmány értékelését nehezíti, hogy a protokoll szerinti és a tanulmány végén értékelt elsődleges végpont nem egyezett.
Az ASCOT-BPLA (Anglo- Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Blood Pressure Lowering Arm) tanulmányban csaknem húszezer hipertóniás vett részt, alapkezelésként atenololt vagy amlodipint kaptak. A megfelelő vérnyomásérték eléréséhez az atenololt szükség esetén bendroflumetiaziddal, az amlodipint perindoprillel kombinálták. A harmadikként választható gyógyszer mindkét csoportban doxazosin volt. A tanulmányt 5,5 éves átlagos követési időt követően, idő előtt leállították, mert az összmortalitás szignifikánsan kisebb volt az amlodipinnel. Az elsődleges vizsgálati végpontban (a halálos és nem halálos szívinfarktusok számában) nem mutatkozott szignifikáns különbség. Az amlodipin alapú kezelésben részesültek között lényegesen kisebb volt az összes koronáriaesemény, a szélütés, az újonnan diagnosztizált perifériás érbetegség és cukorbetegség előfordulása, valamint a kardiovaszkuláris mortalitás. Az amlodipint szedők vérnyomása szignifikánsan alacsonyabb volt, mint az atenolollal kezelteké. A vizsgálat értékét csökkenti, hogy az amlodipint a hidrofil bétablokkoló atenolollal hasonlították össze, amely az eddigi tanulmányok szerint más béta-blokkolóknál vagy a tiazid típusú diuretikumoknál kevésbé hatékony.
Az eredmények és a gyakorlat közötti ellentmondás oka, hogy az újabb hatásmechanizmusú antihipertenzívumok (alfa-receptor-gátlók, ACE-gátlók, kalciumcsatornagátlók, angiotenzin receptor blokkolók) a vérnyomáscsökkentő hatás mellett más, speciális kardiovaszkuláris védő hatással is rendelkezhetnek. A nagy klinikai tanulmányokban jól együttműködő, meghatározott szempontok által kiválasztott betegek vesznek részt. A hipertóniások nagy része azonban nem felel meg ezeknek az ismérveknek, ezért a klinikai vizsgálatok eredményei csak korlátozott mértékben alkalmazhatók a lakosságra. A kardiovaszkuláris morbiditásnak és mortalitásnak jelentős mértékű csökkentéséhez korai diagnosztizálásra és megfelelő kezelésre van szükség. A felnőtt lakosság harmada hipertóniás, jelentős részük azonban nem tud róla – ezért náluk esélyünk sincs elérni a szövődmények elkerüléséhez szükséges vérnyomásértéket.