Nemzeti hepatitiseliminációs program

A hepatitis B-vírus (HBV), illetve a hepatitis C-vírus (HCV) által okozott májbetegség a fertőzöttek körülbelül 10, illetve 70%-ánál válik krónikussá, ami évtizedek alatt májcirrózishoz, hepatocelluláris karcinómához (HCC), és más súlyos, életveszélyes következményekhez (tápcsatornai vérzés, ascites, encephalopathia, veseműködés-romlás, fertőzések stb.) vezethet (1). Hosszú távon rontja a munkaképességet, az életminőséget és az életkilátásokat, továbbá jelentős következményes egészségügyi ráfordítást igényel.

Világszerte mintegy 250 millió HBV-, illetve 71 millió HCV-beteg van, hazánkban összesen mintegy 60−70 000 fertőzöttel számolunk (2, 3). Együttes éves halálozásuk a világban megközelíti az 1,5 milliót.

Ezek a fertőzések kizárólag emberről emberre terjednek, vérkészítménnyel, direkt átvitellel (pl. szülés, szexuális együttlét, testváladékok), illetve kontaminált eszközökkel (injekciós tű, egészségügyi eszközök stb.). A hepatitis általában évtizedeken át nem okoz panaszt, ezért az érintettek jelentős része nem tud a fertőzöttségéről, és azok közül, akik tudnak róla, sokan nem jutnak kezeléshez. A hosszú tünetmentesség miatt a betegség korai felfedezéséhez célzott szűrővizsgálat szükséges. Magyarországon nem zajlik sem a populáció széles rétegeit érintő, sem valamennyi veszélyeztetett csoportot felölelő szűrőprogram. Az egészségügyi dolgozók HCV-szűrése 2019-ben ugyan elkezdődött, de a koronavírus-járvány terhei miatt a végrehajtás jelenleg akadozik.

Fotó: archív

Hazánkban a krónikus vírushepatitisek jelentős visszaszorítása (eliminálása) és a következményeik minimalizálása a serdülőkorúaknál 1998-ban bevezetett kötelező HBV-immunizációval, illetve a diagnosztizáltak számára rendelkezésre álló hatékony HBV, illetve HCV elleni kezeléssel mind egyéni, mind társadalmi szinten gazdasági kérdéssé egyszerűsödött. Erre készül az Egészségügyi Világszervezet (WHO) is, mely 2030-ig tartó vírushepatitis- (HBV és HCV) eliminációs programot hirdetett meg (4). A programhoz Magyarország is csatlakozott, és az Emberi Erőforrások Minisztere az eliminációs program kidolgozására Nemzeti Hepatitis Bizottságot (NHB) hozott létre. A Nemzeti Vírushepatitis Eliminációs Terv megvalósításának alappillérei a következők: kormányzati döntés, ágazati szintű döntések, a jogi háttér rendezése, preventív intézkedések, szűrőprogramok, a kiszűrtek kivizsgálása és teljes körű kezelése, valamint az informatikai háttér kialakítása.

Kormányzati döntés, ágazati szintű döntések

A WHO-program végrehajtásának alapját az ez irányú kormányzati szándék, az ezzel kapcsolatos kormányzati és ágazati szintű döntések, továbbá az ezek talaján kialakított Nemzeti Vírushepatitis Eliminációs Terv (NVET) és az erre allokált büdzsé alkotják. A döntéshozatalhoz szükséges információkat a Nemzeti Népegészségügyi Központ (NNK), a Nemzeti Drog Fókuszpont, a szociális és az egészségügyi ellátásért felelős kormányzati szervek (Emmi, NEAK), az NHB, valamint egyes kérdésekben a BM és HM szervezetei biztosítják.

Természetesen számos további résztvevő aktív közreműködése is szükséges, ilyenek egyebek mellett a különböző szakmai szervezetek (infektológia, hepatológia, addiktológia, pszichiátria), a civil szervezetek (alapítványok, betegszervezetek) és a média.

A jogi háttér rendezése

Egyes veszélyeztetett csoportok szűrése kapcsán jogszabályi háttér, rendeletek módosítása, illetve új rendeletek meghozatala válhat szükségessé (kábítószer-használattal, foglalkoztatással, fertőző betegségekkel, gyermekvédelemmel, családvédelemmel, szociális és egészségügyi ellátással kapcsolatos egyes rendeletek). Módosítást/kiegészítést igényelhetnek továbbá egyes finanszírozási szabályok is (jogosultságok, volumenkorlátok stb.). Ezenkívül feltétlenül megoldást igényel a társadalombiztosítási jogviszonnyal nem rendelkező személyek ez irányú ellátása.

A preventív intézkedések főbb elemei

• Tájékoztatás, oktatás

-         Döntéshozók

-         Lakosság (köznevelés/felsőoktatás keretében, illetve média útján)

-         Kiemelten veszélyeztetettek (MSM, PWID, BV, szexipar)

-         Szűrendő foglalkozáskörhöz tartozók (eü., BM, HM)

-         Szűrést végzők (háziorvosi/házi gyermekorvosi/üzemorvosi szolgáltatók, sürgősségi ellátóhelyek, OVSZ stb.)

• Biztonságos egészségügyi ellátás

-         Egyszer használatos/steril eszközök

-         Biztonságos vérkészítmények

-         Minimumkövetelmények betartatása, egészségügyi szolgáltatók ellenőrzése

• Biztonságos egészségügyön kívüli tevékenységek

-         Tetoválók, akupunktőrök, testékszerszalonok hatósági ellenőrzése

• Biztonságos szex

-         Kondom használata

-         Szexiparban dolgozók rendszeres ellenőrzése

• Veszélyeztetett csoportok védelme

-         Negatív gyermekkori élmények visszaszorítása

-         Kábítószerhasználat visszaszorítása

-         Kábítószer-használat dekriminalizációja az eliminációban részt vevők számára

-         Alacsony küszöbű ellátás erősítése

-         Tűcsereprogramok kiterjesztése

• HBV-immunizáció kiterjesztése, ellenőrzése

-         Az egészségügyben foglalkoztatott nem egészségügyi dolgozók (takarítók, mosodai, konyhai, biztonsági szolgálat dolgozói)

-         Nem immunizált kismamák immunizálása a laktációt követően

-         Szexiparban dolgozók (amennyiben nem dokumentáltan védettek)

-         PWID populáció (amennyiben nem dokumentáltan védett)

-         Immunizáció után történjen meg az anti-HBs titer (védettség) ellenőrzése

Szűrőprogramok

Az elfogadott szerológiai szűrővizsgálatok közé tartozik az anti-HCV-vizsgálat (vérből, szérumból, ujjbegyvérből, esetleg nyálból), illetve a HBsAg, anti-HBc és anti-HBs szerológiai vizsgálatok (4). Az egyes országokban a helyi viszonyoknak megfelelően eltérő stratégiákkal szűrik a populáció egyes csoportjait, de előfordul olyan ország is, ahol a teljes lakosságot szűrik. A fertőzöttségi adatok, az átviteli kockázat, az egyéni veszélyeztetettség és a megvalósíthatóság alapján az NHB az alábbi csoportok/egyének szűrését javasolja.

1)    Hazánkban jelenleg is szisztematikusan szűrt csoportok

• Véradók, plazmadonorok
• Hemodializáltak
• Hemofíliások
• HBV/HCV/HIV társfertőzöttek
• Szervátültetés donorai, recipiensei
• Várandósok (csak HBV szűrése zajlik)
• Egészségügyi dolgozók
• Biológiai terápiában részesülő betegek

2)    Szűrésre javasolt további egyének/csoportok

• Akiknél emelkedettek a transzaminázok (egyszeri reflex szerológiai vizsgálat javasolható)
• Immunszuppresszív vagy kemoterápiában részesülők
• Intravénás/felszippantható kábítószer-használók (akár egyetlen alkalom is!, évenként ismételve)
• Kábítószer-használattal kapcsolatos „elterelésben” részt vevők
• Férfi-férfi szexuális kapcsolatot létesítők (MSM) (évenként ismételve)
• Büntetés-végrehajtási intézetekben elhelyezettek, büntetőfelügyelet alá helyezettek
• Szexiparban dolgozók (évenként ismételve)
• Szexuálisan átvihető betegség miatt ellátottak
• Egészségügyben foglalkoztatott nem egészségügyi dolgozók
• Egészségügyi képzésben részt vevők
• Várandósok (HCV szűrése)
• HCV-fertőzött anyák gyermekeinek HCV-szűrése (2 éves kor felett)
• Fegyveres testületek, rendfenntartó erők tagjai, képzés alatt állók (HM, BM)

3)    Kockázatbecslésen alapuló egyéni szűrővizsgálatok

A kockázatbecslésen alapuló szűrővizsgálatok bármely egészségügyi ellátónál való általánossá tétele és finanszírozása indokolt. A kockázatbecslés nyomtatott vagy internetalapú kockázatbecslő kérdőívvel történhet (www.majbeteg.hu; android, iOS applikáció: HepaCare). Ilyen módon deríthető fel a fertőzöttség az alábbi személyeknél:

• 1993 előtti vérátömlesztés, invazív beavatkozás alanyai
• Fertőzött anyák gyermekei
• Fertőzöttek szexuális partnerei
• Akupunktúra, tetoválás, piercing beavatkozás alanyai
• Magas fertőzöttségi régióból bevándorlók
• Speciális programban részt nem vevő intravénás kábítószert használók (PWID)

4)    Egyes speciális módszerrel szűrendő csoportok

A legmagasabb HCV-fertőzöttségi arány (40−50% vagy e feletti) a PWID populációnál mérhető, napjainkban ez a legfontosabb rezervoár és fertőző forrás populáció (5, 6). Ezért a preventív intézkedések kiterjesztése és a jogszabályi háttér módosítása (dekriminalizáció, eü. biztosítási jogviszony) mellett kiemelten fontos a lehető legszélesebb körű szűrés és kezelésbe vonás. Ez csak a lehető legkisebb számú megjelenéssel, az alacsony küszöbű ellátáshoz csatlakozóan, egyes szociális ellátási formák bevonásával, egyéni betegmenedzselés útján érhető el. Kiemelt szerep hárul a tűcsereprogramot bonyolító intézményekre és szervezetekre, az ott dolgozó szociális munkásokra, és „peer”-ekre (segítő betegtársakra), valamint a helyi közösségekre. Mobil szűrő, diagnosztikus és terápiás ellátó egységek kialakítása is eredményes lehet. Értelemszerűen indokolt a magas küszöbű ellátást végzők teljes körű, kötelező részvétele is. A fenntarthatóság részét képezi a PWID populáció HBV-immunizációja, a HBV miatt kezeltek tartós követése, valamint a HCV-ből gyógyultak további rendszeres HCV-szűrése (HCV RNS vagy HCV core antigén vizsgálattal).

A szegregátumok vonatkozásában a PWID populációhoz hasonlóan speciális megközelítés és esetmenedzselés szükséges. Különösen hasznos lehet a mobil szűrő, diagnosztikus és terápiás ellátóegységek alkalmazása.

A 10% körüli HCV-fertőzöttség miatt valamennyi BV intézményben elhelyezett és az ott foglalkoztatott HBV-immunizációja és HCV-szűrése javasolt. Ez utóbbi a civil szervezetek segítségével évek óta eredményesen működik – a kialakult gyakorlat kiterjesztése indokolt.

A kiszűrtek kivizsgálása és teljes körű kezelése

Az ellátásra jogosult HBV- és HCV-fertőzöttek kezelése mind szakmai, mind finanszírozási oldalról megoldottnak tekinthető (7−9), lebonyolítását a NEAK honlapján is közzétett centrumokban dolgozó nevesített orvosok végzik. Az antivirális kezelés indikációját és módját az e célból működtetett Hepatitis Terápiás Bizottság felügyeli. A kezelések engedélyezése és nyilvántartása a Magyar Gasztroenterológiai Társaság Hepatológiai Szekciójának tulajdonát képező Hepatitis Regiszter rendszerrel történik.  

Az informatikai háttér kialakítása

Az indokolatlan, ismételt szűrések és az indokolt szűrések elmaradásának elkerülése céljából egységes szűrési és HBV-immunizációs nyilvántartás létrehozása indokolt. Ez célszerűen az EESZT rendszeren belül kerülhet kialakításra.

Összefoglalás

A hatékony HBV-immunizáció, valamint a HBV és a HCV eredményes kezelése hazánkban is reálissá teszi a krónikus vírushepatitisek jelentős visszaszorítását. A megvalósíthatóság feltétele a kormányzati szándék, a széles körű társadalmi összefogás és a jól átgondolt eliminációs terv (NVET). A WHO célkitűzésének 2030-ra történő megvalósítása finanszírozási szempontból elérhetőnek tűnik hazánkban, ugyanakkor számos nehezítő tényezőre és körülményre lehet számítani mind a döntéshozók, mind a megvalósítók, mind pedig az érintett, veszélyeztetett egyének részéről.

Rövidítések: Belügyminisztérium (BM); büntetés-végrehajtás (BV); egészségügyi (eü.); Egészségügyi Világszervezet (WHO); Emberi Erőforrások Minisztériuma (Emmi); férfi-férfi szexuális kapcsolatot létesítő (MSM); hepatitis B-vírus (HBV); hepatitis C-vírus (HCV); hepatocelluláris karcinóma (HCC); Honvédelmi Minisztérium (HM); intravénás kábítószer-használó (PWID); Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK); Nemzeti Hepatitis Bizottság (NHB); Nemzeti Népegészségügyi Központ (NNK), Nemzeti Vírushepatitis Eliminációs Terv (NVET); Országos Vérellátó Szolgálat (OVSZ).

IRODALOM

1. van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et al. Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAMA. 2012;308(24):2584–2593.

2. World Health Organization. Global hepatitis report, 2017. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255016/9789241565455-eng.pdf;jsessionid=BB46350605D74C13516C3AB6C8F75B3E?sequence=1

3. Barna TK, Ozsvár Z, Szendrényi V, et al. Hepatitis C-vírus ellenanyag előfordulása véradók szérumában. Orv Hetil. 1996;137(10):507−511.

4. World Health Organization. Global health sector strategy on viral hepatitis 2016-2021. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/246177/1/WHO-HIV-2016.06-eng.pdf?ua=1

5. Országos Epidemiológiai Központ (OEK). Az intravénás kábítószer-használattal összefüggő hazai HIV-, illetve HCV-prevalencia 2014-ben. EPINFO, 2015;22(18):189−194.

6. Nemzeti Drog Fókuszpont (NDF). 2014-es éves jelentés (2013-as adatok) az EMCDDA számára. Magyarország.

http://drogfokuszpont.hu/wp-content/uploads/EMCDDA_jelentes_2014.pdf

7. Horváth G, Gerlei Z, Gervain J, et al. A hepatitis B- és D-vírus-fertőzés diagnosztikája, antivirális kezelése. Magyar konszenzusajánlás. Érvényes: 2017. szeptember 22-től Orv Hetil. 2018;159(Suppl 1):24−37.6.

8. Hunyady B, Gerlei Z, Gervain J, et al. Hepatitis C-vírus fertőzés szűrése, diagnosztikája, antivirális terápiája, kezelés utáni gondozása. Magyar konszenzusajánlás. Érvényes: 2018. március 26-tól. Central European Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2018;4(2):53−68.

9. Makara M, Horváth G, Szalay F, et al. A krónikus vírushepatitisek hazai ellátási rendszerének sajátosságai: Hepatitis Regiszter és a Prioritási Index. Orvosi Hetilap. 2013;154(29):1151−1155.

A Nemzeti Hepatitisz Bizottság tagjai:

Dr. Schaff Zsuzsa, elnök, MTA doktora, az MTA rendes tagja, egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem, Budapest

Dr. Hunyady Béla, társelnök, MTA doktora, egyetemi tanár, Pécsi Tudományegyetem, Pécs, és főorvos, Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház, Kaposvár

Dr. Gógl Árpád, PhD, volt egészségügyi miniszter, Budapest

Dr. Gervain Judit, PhD, Med. habil., c. egyetemi docens, főorvos, Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház Székesfehérvár

Dr. Horváth Gábor, PhD, főorvos, Budai Hepatológiai Centrum, Budapest

Dr. Makara Mihály, főorvos, Dél-Pesti Centrumkórház, Budapest

Dr. Szalay Ferenc, MTA doktora, egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem, Budapest

Dr. Tornai István, PhD, Med. habil., egyetemi tanár, Debreceni Egyetem, Debrecen

Dr. Werling Klára, PhD, Med. habil., egyetemi docens, Semmelweis Egyetem, Budapest