Nem előemelkedő vastagbélpolipok endoszkópos menedzsmentje
Ha korábbi beavatkozások következtében kialakuló fibrózis miatt válik a colon adenomája nem elemelhetővé, az elváltozás nagy eséllyel sikerrel kezelhető endoszkópos rezekció révén.
Az invazív vastagbélrák szenzitív és specifikus jelének tartják, ha a polip nem elemelhető (non-lifting). Azonban korábbi beavatkozások (pl. biopszia, polipektómia, sebészet, tattoo-behelyezés) következtében kialakuló fibrózis miatt adenomák esetében is kialakulhat a non-lifting jel. Az ilyen adenomák többsége sikerrel és biztonságosan kezelhető darabonkénti (piecemeal) polipektómia és abláció segítségével, írják a Diagnostic and Therapeutic Endoscopy című szaklapban megjelent tanulmányukban (Endoscopic Management of Nonlifting Colon Polyps) Shai Friedland és munkatársai. Összefoglalónkban bemutatjuk a tanulmány legfontosabb megállapításait.
A non-lifting jelet, mint az invazív vastagbélrákok sajátosságát Uno és Munakata írta le 1994-ben. Azok az elváltozások minősülnek nem elemelhetőnek, amelyek fiziológiás só szubmukózális injekciója után nem válnak el a muscularis propria rétegtől. Korábbi endoszkópos beavatkozás hiányában a nem elemelkedő elváltozások zömmel a mély szubmukózába terjedő rákok (sm3), amelyek esetében nagy a nyirokcsomóáttét esélye, ezért sebészetileg kezelendők. Korábbi beavatkozások (pl. biopszia, polipektómia, sebészet, tattoo-behelyezés) következtében kialakuló fibrózis miatt azonban adenomák esetében is kialakulhat a non-lifting jel (biopszia vétele esetén kb. 3 hét elteltével már kialakul a fibrózis). A Stanford University gasztroenterológusai egy retrospektív vizsgálat keretében nézték meg, milyen sikerrel kezelhetők a nem elemelkedő adenomák endoszkóposan.
A vizsgálat menete
A vizsgálat során először is megnézték, hogy egyetlen, igen gyakorlott (pl. az elmúlt 10 év során több mint ezer endoszkópos mukózarezekció) gasztroenterológus által a Stanford University Hospital-ban és a Veterans Affairs Palo Alto Medical Center-ben 2011 januárja és 2012 májusa között végzett 767 kolonoszkópia és szigmoidoszkópia során hány nem elemelkedő léziót lehetett felfedezni. Az eredmények szerint a gasztroenterológus 192 beavatkozás során összesen 235 db 8 mm-es vagy annál nagyobb polipot talált, amelyek 85%-ában (199 db) vizsgálta meg, van-e non-lifting jel. 30 lézió (15%) bizonyult nem elemelhetőnek, ezek közül 26 jött létre korábbi orvosi beavatkozás után, azaz e 26 páciens (65% férfi, átlagos életkor 68 év) 26 léziója került be a további vizsgálatba. A továbbvizsgált léziók 10-50 mm-es nagyságúak (átlagosan 20 mm) voltak, 46%-uk (12 lézió) teljesen non-lifting, 42%-uk (11 lézió) egy oldalon non-lifting, míg 12%-uk (3 lézió) centrálisan non-lifting jellegű.
A 26-ból 17 pácienst (65%) a korábban vizsgáló-ellátó orvosa küldte tovább a korábban csak részlegesen sikeres polipeltávolítás befejezése érdekében. 4 páciens esetében jelezték, hogy a korábbi tattoo-elhelyezés következtében fibrózis alakult ki, 3 beteg esetében korábbi biopszia fordult elő.
A tanulmányban részt vevő gyakorlott gasztroenterológus a 26-ból 24 páciens esetében ítélt úgy, hogy a teljes lézió sikeresen eltávolítható polipektómia (3 eset), illetve polipektómia + argon plazma abláció segítségével (21 eset).
Komplikáció egy esetben fordult elő (konzervatív kezeléssel megszüntethető vérzés a polipektómia után) (4%), míg perforáció egy sem történt. A 24 betegből 19 jelent meg az utánkövetés során végzendő kolonoszkópos ellenőrzésen, aminek során a 19-ből 5 esetében (26%) találtak reziduális vagy rekurrens adenomát a rezekció helyén; mind az 5 esetben komplikációmentes endoszkópos eltávolítás történt.
Megbeszélés
A korábbi orvosi beavatkozás után megjelenő non-lifting léziók nagy arányban (26 betegből 24 esetében, 92%) sikeresen kezelhetők endoszkóppal, komplikáció 1 esetben (4%) fordult elő. A vizsgálatban a rekurrencia előfordulási aránya hasonló volt a nagy nyél nélküli és lapos adenomák endoszkópos mukózarezekció révén történő eltávolítása utáni rekurrencia-arányhoz (pl. ausztrál ACE vizsgálat).
Összefoglalás
A szerzők hangsúlyozzák, hogy a nyugati kolonoszkópos praxisban túlságosan gyakran fordul elő, hogy az endoszkópos szakemberek sikertelenül kísérlik meg a technikailag kihívást jelentő léziók eltávolítását, a tattoo-kat túl gyakran helyezik túl közel a léziókhoz, és rendszeresen végeznek biopszát, mielőtt továbbküldik a betegeiket. A remények szerint a jövőben a jobb oktatás révén megszűnik ez a szuboptimális gyakorlat, azonban addig is a következményeként kialakult nem elemelhető léziók a legtöbb esetben kezelhetők endoszkópos beavatkozás révén.
