Napjaink járványa: a nem alkoholos zsírmájbetegség

A nem alkoholos eredetű májelzsírosodás (NAFLD) szerzett májbetegség, amelyet a zsírfelhalmozódáson kívül gyulladás (nem alkoholos steatohepatitis, NASH), kötőszövet-felszaporodás, illetve kötőszövetes átépülés jellemezhet.

A NAFLD a leggyakoribb idült májbetegség, a lakosság átlagosan 20 százalékát (egyes adatok szerint 30–50%-át is) érinti. A metabolikus szindróma része, a betegek elhízottak, gyakran 2-es típusú diabetes mellitusban, hyperlipidaemiában vagy hypertoniában szenvednek. Az elhízás járványa miatt előfordulása nő, sajnálatos módon gyermekekben is. Az elsődleges májrák egyik kóroki tényezője.

Kialakulása, illetve a progresszió folyamata nem minden részletében ismert. Patomechanizmusát a „két csapás” elmélet jellemzi: 1) triglicerid-felhalmozódás a májban; majd 2) másodlagos kóros szabadgyök-termelődés, amely gyulladásos folyamatokat és kötőszövet-képződést indít el.

A májelzsírosodás kialakulásának kulcseseménye az inzulinrezisztenciakialakulása.

A kórisme felállítása

A kórképre jellegzetes klinikai tüneteket, laboratóriumi eltéréseket, a diagnózist segítő képalkotó eljárásokat az 1. ábra ismerteti.

1. ábra A kórisme alapja

Hazánkban is elérhető, a májállomány tömöttségét jellemző nem-invazív pulzus-echo tranziens elasztográfia (Fibroscan) a máj zsírtartalmának mennyiségi megítélésére is alkalmas.

A májbiopszia szükségessége az NAFLD/NASH kórisméjében vita tárgya. Kriptogén hepatitis gyanújakor, a fibrosis mértékének, valamint a kórjóslat meghatározására indokolt a szövettani mintavétel elvégzése.

Kezelés

Jelenleg gyógyszeres kezelési módja nem ismert. A kórkép kezelése az anyagcserezavar kezelését jelenti, elsősorban életmód-változtatással (2. ábra).

2. ábra. A NAFLD és a NASH patogenezise, valamint a terápia lehetőségei

Testsúlycsökkentés

A testsúly fokozatos csökkentése diéta és fizikai aktivitás együttes alkalmazásával az inzulinérzékenységet javítja, a szövettani elváltozásokat mérsékli. A kiindulási testsúly 5-10 százalékkal csökkentendő, a csökkentés mértéke 0,45–0,9 kg/hét. A gyors súlyvesztés hátrányos, a gyulladást és a fibrosist fokozza. A testsúly 7-10 százalékos csökkentése a májelzsírosodást 42–51 százalékkal csökkenti. A telített zsírok, a cukros üdítők, a fruktóz, valamint a nagy glikémiás indexű ételek fogyasztása kerülendő. Az n-3/n-6 többszörösen telítetlen zsírsavak, valamint a kávéfogyasztás csökkenti a májelzsírosodás mértékét. Heti 3-5 alkalommal 30 perces mérsékelt vagy nagy intenzitású fizikai aktivitás az inzulinrezisztencia csökkentésével lehet előnyös.       

Az elhízás gyógyszeres kezelése 30 kg/m²-nél nagyobb testtömegindex (BMI) esetén, illetve 28 kg/m²-nél nagyobb BMI és a testsúlytöbblethez társuló más kockázati tényezők esetén indokolt. Az orlistataz étellel elfogyasztott zsír lebontását s így felszívódását gátolja, a májszövettani eltérésekre gyakorolt hatása nem egyértelmű.

A műtéti megoldások (laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass, laparoszkópos gyomorgyűrű, laparoszkópos csőgyomor) extrém elhízottakban (>35 kg/m² BMI + cardiovascularis szövődmények, illetve BMI>40 kg/m²) jönnek szóba, a steatosist, a gyulladást csökkentik, a kötőszövet-felszaporodásra gyakorolt hatásuk nem bizonyított.

A szénhidrátháztartás rendezése

Az inzulinérzékenységet javító metformina májenzimeltéréseket javítja, a szövettani eltérésekre gyakorolt hatása még vizsgálatokat igényel. Az American Gastroenterological Association (AGA), az American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) és az American College of Gastroenterology (ACG) nem ajánlja alkalmazását. Az elsődleges májrák megelőzésében felmerült a szerepe.

Az inzulinérzékenyítő tiazolidindion pioglitazon pleiotrop hatásai révén javítja az endothelialis diszfunkciót, csökkenti a vérnyomást, javítja a diabeteses dyslipidaemiát. A transzaminázok aktivitását mérsékli, csakúgy, mint a steatosist, a gyulladást és a ballondegenerációt.

A béleredetű glükagonszerű peptid-1 (GLP-1) receptorának agonistái (exenatid, liraglutid) serkentik az inzulinszekréciót, és gátolják a glükagonelválasztást, a májelzsírosodást mérséklik. A GLP-1 bomlását végző enzimet gátló sitagliptin csökkenti a transzaminázok aktivitását, illetve a szövettani eltéréseket.

Lipidszintcsökkentés

A HMG-KoA-reduktáz gátló statinok alkalmazásakor a májkárosodás nagyobb kockázatával nem kell számolnunk. A transzaminázok aktivitását mérséklik, gyulladáscsökkentők, antioxidáns, antithromboticus, immunmoduláns és antibakteriális tulajdonságúak. A simvastatin és az atorvastatinhatékony és biztonságos. A lovastatin, a pravastatin, a pitavastatin és a rosuvastatinhatékonyságának és biztonságosságának megítélésére további vizsgálatok szükségesek. A statinok szerepe felmerült a hepatocellularis carcinoma megelőzésében is. A statinkezelés kiegészítése fibráttalbiztonságos, a májenzimeltéréseket csökkenti, de a máj zsírtartalmát érdemben nem befolyásolja.

A koleszterin bélből történő felszívódását csökkentő ezetimibkis esetszámú vizsgálatokban a májenzim- és szövettani eltéréseket (kivéve fibrosis) javította, az inzulinérzékenységet növelte. A gemfibrozilnégyhetes adása a májműködési paraméterek javulását eredményezte; a szövettani eltérésekre kifejtett hatását nem vizsgálták. Az antioxidáns koleszterinszint-csökkentő probucolaz aminotranszferázok aktivitását, valamint a steatosist és a gyulladást is csökkentette, a fibrosisra nem volt hatással.

Antioxidánsok

A lipofil antioxidáns és antifibrotikus hatású E-vitamina transzaminázok aktivitását csökkenti, a szövettani elváltozásokat mérséklő hatása nem egyértelmű, sőt nemkívánatos hatásairól is beszámoltak. Az AGA, az AASLD és az ACG nem diabeteses, szövettanilag igazolt NASH-betegekben ajánlja.

Az antioxidáns és az immunrendszer működését befolyásoló urzodezoxikólsava májenzimeltéréseket csökkenti, a szénhidrát-anyagcserét és az inzulinérzékenységet javítja, a szövettani eltéréseket mérséklő hatása nem bizonyított. Az AGA, az AASLD és az ACG nem javasolja alkalmazását.

Májátültetés

Jelenleg az NAFLD/NASH a májtranszplantáció harmadik leggyakoribb oka. Feltételezik, hogy 2020-ban a NASH okozta „kriptogén cirrhosis” lesz a májtranszplantáció vezető javallata. A májtranszplantáción átesett betegekben azonban gyakran kifejlődik ismét a steatohepatitis.

A jövő kezelési lehetőségei

Az életmód-változtatás az NAFLD kezelésének alapja, de nehéz elérni és megtartani. A gyógyszeres kezelésen belül jelenleg a tiazolindionok és az E-vitamin a legígéretesebb lehetőségek. Az életmód-változtatáson kívül a gyógyszerválasztás egyénre szabott, azt a társbetegségek határozzák meg.

A betegség patogenezisének pontosabb megismerése hatékonyabb és biztonságosabb kezelési lehetőséget nyújthat a jövőben (1. táblázat). 

1. táblázat: A jövő lehetséges terápiás lehetőségei

(Irodalomjegyzék a szerkesztőségben)