Műhibák: senki nem beszél
A hallgatás és az egymásra mutogatás hazai sajátosság: Magyarországon műhiba esetén elképzelhetetlen az önkritika – írja a 168 óra.
Hegedűs Mihályon rutinműtétet végeztek az egyik megyei kórházban 2015-ben, de egy hét centiméteres csavart a testében hagytak. A 77 éves, addig aktív kovácsmester nem élte túl a megpróbáltatásokat. Fiát az bántja leginkább, hogy senki sem ismeri el a hibát, még bocsánatot sem kértek a családjától.
Ábrahám László ügyvéd azt mondja, az intézmények a legritkább esetben ismerik el, ha hibáznak.
– Ha eljutunk odáig – mondja –, hogy a felelőst keressük, ehhez szakértői véleményeket kérnek. Ezek gyakran homlokegyenest ellentmondanak egymásnak. Volt, hogy az egyik szakértőt megkérdeztem, miképp adhatott olyan véleményt, hogy egy adott ügyben az orvos nem felelős a bekövetkezett károsodásért. Azt felelte: „Csak nem gondolod, hogy a kollégát börtönbe segítem? Egy polgári jogi kártérítési perben, hidd el, elmarasztaltam volna.” Mert a büntetőperben az orvos ül a vádlottak padján, míg a másik esetben az intézmény a felelős.
Ábrahám László nem akarja, hogy minden orvost börtönbe csukjanak, de azt szeretné elérni, hogy egyforma mércével bírálja az igazságszolgáltatás a foglalkozás körében elkövetett és a foglalkozási szabályt sértő magatartásokat.
A lap több kórházigazgatót is megkérdezett az ügyben. Nyilatkozni nem akartak, viszont egybehangzóan azt állították: olyan mértékű az orvosokkal és az egészségüggyel szembeni bizalomvesztés, hogy defenzívába kényszerülnek.
Kovácsy Zsombor ügyvéd, egészségügyi szakjogász szerint az eltussolási szándék nálunk mélyen gyökerezik, óriási fordulat kellene a változáshoz, amit nem az orvosoktól kellene várnunk. Angliában vagy a skandináv államokban mindenkinek az az érdeke, hogy nyilvánosságra kerüljenek az ilyen esetek – teszi hozzá –, és akkor jár büntetés, ha ez nem történik meg.
– Orvos nagyapám mesélte – mondja Kovácsy Zsombor –, hogy már pályája kezdetén is az számított a legnagyobb vétségnek, ha az egyik orvos a másik hibájáról beszélt. De az emberek elvárása is az, hogy a doktor nem hibázhat. Ha bárki kritikát fogalmaz meg, azt személyes sértésnek vesszük. Álságos a rendszer, olyan egészségügyet hazudunk magunknak, ami nem működtethető. Mindenki a hallgatásban érdekelt, míg az említett országokban éppen ellenkezőleg. De az is igaz: ott nem megtorlás, kipellengérezés vár arra, aki beismeri, rosszul döntött. Ha például Angliában egy orvosról kiderül, hogy nem kellően felkészült, és ez okozta a bajt, akkor elküldik képzésre, vizsgára, vagy mentort adnak mellé. Ha arra jutnak, az adott terület nem neki való, keresnek másikat, hogy jobb teljesítményt nyújthasson.
Egészségügyi szakemberek szerint alapvető szemléletváltás szükséges a betegbiztonságban: el kell fogadni, hogy az ember – természetéből adódóan – néha rosszul dönt. Az egészségügy komplex, dinamikus szerkezet, márpedig egy ennyire összetett rendszerben a hiba kiküszöbölhetetlen. A tévedések száma azonban csökkenthető, mivel nem rossz szándék áll mögöttük, nem is egy adott személy tevékenységére vezethetők vissza, hanem rendszerhibák. A szakemberek azt szorgalmazzák, hogy induljon el a nemkívánatos események átfogó és szisztematikus gyűjtése, hogy utóbb ezekből tanulni lehessen. Hangsúlyozzák: nem szabad megszégyeníteni azt, aki a saját hibáját jelenti, hiszen ez egyben lehetőség is számára a teljesítmény javítására.