Mobilizálódó betegek

Az Európai Parlament – számos módosítás hozzáfűzésével - támogatta a határokon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló előterjesztést. Az irányelvjavaslat jelenleg az úgynevezett „együttdöntés” második szakaszában van, akkor nyújthatják be a tagállamok módosító javaslataikat a jogszabálytervezethez. A Tanács feladata, hogy ezek összegzéséből kialakítsa a tagállamok közös álláspontját, amelyet megküld majd az Európai Parlamentnek (EP) és az Európai Bizottságnak (EB).

Tyúklépésben

Az Európai Unió legfőbb alapelve a tőke, az áruk, a szolgáltatások és a személyek (a munkaerő ) szabad áramlása. Ebből kiindulva úgy tűnhet, napnál világosabb a helyzet: ha nem vehetjük igénybe szabadon bárhol az Unió területén az egészségügyi szolgáltatásokat, a négyből három alapelv is sérül. Csakhogy a dolog ennél összetettebb.

Az európai egészségügyi rendszerek igencsak eltérőek, és jószerével az egyetlen közös tulajdonságuk, hogy nehéz őket fenntartani, azaz finanszírozni. Emellett az egészségügyi piac nem egy szokványos piac: itt – ellentétben a piacgazdaság fő szabályával – alapvetően a kínálat szabja meg a keresletet, vagyis végső soron az állam kiadásait, pontosabban az újraelosztási ráta mértékét. Ezért a kényszerű költségkontroll érdekében az államok kezében az egyik leghatékonyabb és legtöbbször alkalmazott eszköz az igénybevétel korlátozása (ami a gyakorlatban annyit jelent, hogy beutalási rend és várólisták alakulnak ki), a másik eszköz pedig maguknak a kínálatot gerjesztő kapacitásoknak, például a kórházi ágyak számának a csökkentése.

A betegek szabad mozgása – azaz hogy az EU-n belül abban az országban vehetjük igénybe előzetes engedélyezés nélkül az ellátást a közfinanszírozás terhére, amelyikben csak akarjuk – ezt a hatékony eszközt üti ki a tagállamok kezéből, hiszen nevetséges erőlködés a belső (nemzeti) piac szabályozása, ha szabad a külpiac. Nem véletlen, hogy a direktíva jelenleg számos felhatalmazást ad a tagállamoknak arra, hogy a külföldön igénybe vett ellátások tekintetében is eljárásjogi szabályokat állapítsanak meg.

A betegmobilitás Európai Bíróság precedens értékű döntései által kikényszerített felszabadítása azért halad ilyen tyúklépésben, mert egy hirtelen, teljes liberalizáció a tagállamok legelemibb jóléti intézményének a fenntarthatóságát és finanszírozhatóságát veszélyeztetné. Az egészségügyi rendszerek és finanszírozásuk heterogenitásából fakadóan emellett számos technikai akadály is felmerül: országonként más az ellátási csomag, mások a szabályok.

Érthető tehát, hogy az új irányelv csupán a járóbeteg-ellátásban engedi meg, hogy előzetes engedély nélkül más államban vegyük igénybe az ellátást – a fekvő betegellátásban ehhez továbbra is a biztosítás helye szerinti ország előzetes engedélyére van szükség. Az elszámolásnál (mind az engedély nélkül igénybe vehető járóbeteg-ellátásnál, mind a direktíva alapján engedélyezett fekvő beteg-ellátásnál) mindig az olcsóbb ár számít: ha az igénybevétel helye szerinti országban drágább az ellátás, akkor a különbözetet a beteg fizeti, ha olcsóbb, akkor spórolt a biztosító, ám a beteg nem kapja meg a különbözetet. És hát a lényeg: az irányelv szerint fekvő beteg-ellátás az, amit majd annak nyilvánítanak, azaz lehetőség lesz a drágább vagy nagyobb kockázatot jelentő nem kórházi ellátásokat is előzetes engedélyhez kötni. Következésképpen hiába járóbeteg-ellátás a PET vagy a szívkatéterezés, ettől még várhatóan továbbra is engedélyköteles marad mindkettő . Az utolsó keretszabály pedig a benyújtott direktívában: értelemszerűen külföldön is csak olyan ellátásokat kaphatunk, amelyeket otthon is kaphatnánk…


Szellem a palackból

Ezeket az alapszabályokat pontosította az Európai Parlament, amikor első olvasatban kiegészítésekkel, módosításokkal fogadta el a tervezetet. A talán legfontosabb módosítás azt az elvet érinti, hogy csak az jár külföldön, ami otthon is járna. Ez fő szabályként érvényben marad, de kivételt jelentenek az úgynevezett ritka betegségek. A direktíva értelmében tehát, ha a biztosított országa szerinti csomagnak nem része az orr- vagy mellplasztika, akkor azt külföldön sem finanszírozza a biztosítója (még ha a műtét helye szerinti államban része is lenne a csomagnak), de a ritka betegségek külföldi kezelése nem tagadható meg csak azért, mert a beteg országában ezt még nem tudják gyógykezelni.

A másik érdemi módosítás az elszámolással kapcsolatos. Az eredeti javaslat arra az elvre épült, hogy a külföldön igénybe vett ellátást a beteg a helyszínen kifizeti, majd a biztosítója utólag visszatéríti a betegnek az alacsonyabb díjat. Az EP-módosítás a biztosítók közötti elszámolást is bevezeti. A tagállamoknak eszerint törekedniük kell arra, hogy a biztosítók számoljanak el egymás között, és a beteg csak a különbséget, illetve az esetleges önrészt fizesse az ellátáskor. Ami lényeges és előremutató: az EP felszólítja az Európai Bizottságot, hogy két éven belül készítsen megvalósítási tanulmányt egy elszámolóház létrehozásáról. Ehhez elengedhetetlen az egészségügyi rendszerek, illetve az elszámolások valamilyen egységesítése, de legalábbis konvertibilitása. Ahhoz persze, hogy mindez gyakorlattá váljon, számos egyéb feltételnek is teljesülnie kell.

A korszerű egészségügy megköveteli az egészségügyi adatok, a kórelőzmények távoli hozzáférését is. Az Európai Bizottság – a megfelelő szabványosítások előkészítésével – megkezdte az ezzel kapcsolatos munkákat. Valószínű, hogy ehhez szakítani kell a hagyományos adatszervezéssel, amely az ellátóhelyek dokumentációjára épül (ahány kórház és eset, annyi kórlap…), és át kell térni a beteg személyes egészségtörténetére, mappájára („személyes egészségügyi életút-archívum”-ára) alapozott adatbázisra, amely már bárhonnan elérhető . Ehhez azért az ombudsmanoknak is lesz még néhány szavuk…

A határon átnyúló ellátás lehetősége egyébként nem újdonság, és nem ezzel a direktívával kerül be a rendszerbe. Az Európai Tanács 1408/71/EGK rendelete eddig is lehetővé tette a sürgősségi ellátás határon túl nyúló igénybevételét az úgynevezett E111-es nyomtatvánnyal, illetve a helyébe lépő Európai Egészségbiztosítási Kártyával. Az E112-es nyomtatvány pedig a nem sürgős esetekben teszi lehetővé az ellátás külföldön való igénybevételét, ha a beteg országa ésszerű időn belül nem tudta a szükséges ellátást biztosítani. Ez a nyomtatvány tehát továbbra is érvényben marad, hiszen más a célja, és más a finanszírozási konstrukció is.

Az E112-es nyomtatvánnyal az egyes államok alapvetően a saját ellátási kötelezettségüknek tesznek eleget külföldön, így egyrészt adott feltételek mellett az engedély kiadása nem tagadható meg, másrészt – miután hiánypótló ellátásról van szó – értelemszerűen az ellátás teljes költségét a „küldő ” állam biztosítója fedezi, kivéve azokat a költségeket, amelyeket a „fogadó” állam biztosítottjai is maguk fizetnek (például a vizitdíjat). Az uniós állampolgárok számára mindez annyit jelent, hogy ezentúl nemcsak ellátási érdekből, az otthon nem nyújtható ellátások pótlására vehetik igénybe külföldön az egészségügyi szolgáltatást, hanem az uniós és az ehhez társuló tagállami szabályozás keretein belül szabadon választhatják meg, mely országban kívánnak gyógyulni. Költségeiket pedig kötelező biztosítójuk – az alacsonyabb díj mértékéig – visszatéríti. Mivel a direktíva az első körben csupán az olcsó járóbeteg-ellátásoknál teremti meg a betegek szabad mozgását, azt is esetenkénti korlátozással, az új szabályozás egyelőre legfeljebb a kishatárforgalmat fogja élénkíteni, mintsem átrendezné az ellátások nemzetközi térképét. De a szellemet immár kiengedték a palackból, és ez alapvető egységesülési folyamatokat indíthat el az egészségügyi rendszerek között. Ugyanakkor az államoknak fel lesz adva a lecke: ha a betegek szabadon mozoghatnak a határok között, hogyan tarthatók fenn a korlátozások a határon belül?