Mire jó az indikátor?

A kórházak teljesítményének és a betegellátás színvonalának mérése nálunk még kezdetleges; a felügyelet által az elmúlt héten nyilvánosságra hozott mintegy negyvenezer adattal azonban a hatóság reményei szerint előrébb léptünk. Az indikátorrendszert régóta alkalmazó országokban viszont már az a kérdés foglalkoztatja a szakértőket: mennyire alkalmasak a mutatók a kórházak összehasonlítására, és a verseny hatására milyen mértékben csorbul a betegellátás biztonsága.

Aki kíváncsi, viszonylag sokféle információt megtudhat, ha türelmesen végigböngészi az Egészségbiztosítási Felügyelet által közzétett adatsort, amelyet „Indikátorprogram 2008” címszó alatt talál meg a hatóság honlapján (www.ebf.hu). A 155 közfinanszírozott kórház közül 122 adatai alapján összesen 314 kórházi mutatót képeztek a felügyelet munkatársai, többek között a betegjogok érvényesüléséről, a páciensek és a kórházi dolgozók elégedettségéről, az orvosi műhibaperek számáról. Ezek mellett három szakterületről, az onkológiai, a szülészeti és a csecsemőellátásról is a jelenleginél pontosabb képet kaphatnak az érdeklődők. Dr. Kovácsy Zsombor, az Egészségbiztosítási Felügyelet elnöke azt mondja: az onkológiai ellátás monitorozására elsősorban a nagy esetszám és a nemzetközi összehasonlításban kiugróan rossz statisztikai mutatók, a szülészeti szolgáltatások és a csecsemőellátás minőségének nyomon követhetőségére pedig az érzelmeket gyakran felkorbácsoló hiányosságok miatt volt szükség. A felügyelet elnöke szerint azonban a kórházak nevesítésével közzétett adatokból nemcsak a betegek, hanem az intézmények vezetői is profitálhatnak. Megmérethetik magukat a piacon, és az adatok elemzéséből kiderülhet számukra az is, mely területtel lehetnek elégedettek, hol kell változtatniuk, fejleszteniük ahhoz, hogy helyt álljanak a szolgáltatók versenyében.
  Kiss Norbert, a felügyelet Módszertani és Informatikai főosztályának vezetője állítja, a közvélekedéssel ellentétben nem a kórházak „leleplezése” a cél. A mutatók a szektor „diagnózisának” elkészítéséhez nyújthatnak támpontot, hiszen csak körültekintő, alapos állapotfelmérés után lehet hozzálátni az ellátórendszer „gyógyításához”. Egy olyan komplex rendszerben, amilyen az egészségügy, a fejlesztéseket lehetetlen „tervutasításos” módszerrel, „kézi vezérléssel” végrehajtani, ehelyett inkább a helyi menedzsment önállóságát tiszteletben tartva érdemes javaslatokat tenni.
  Bár az adatok részletes elemzése még heteket-hónapokat vehet igénybe, az már most látszik, hogy az intézmények által nyújtott gyógyító eljárások elérhetőségében, a betegelégedettséget alaposan befolyásoló szolgáltatások számában nagyok a különbségek. Az egyes onkológiai osztályokon például rendkívül változó, hogy rosszindulatú daganat esetében átlagosan hány nap telik el a műtét, a biopszia és a végleges szövettani eredmény között. Hasonló betegszám esetében ez lehet 5 nap (Baranya Megyei Kórház), de eltelhet 23 nap is (Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza). A műtéttől a sugár- vagy kemoterápiáig is különböző várakozási időre számíthat a beteg: a Semmelweis Egyetem Radiológiai és Onkoterápiás Klinikáján 40 nap, az Országos Onkológiai Intézetben 41–53, a progresszivitás szempontjából alacsonyabb szinten álló miskolci megyei kórházban viszont csak két hetet várnak az operáció után. A válaszadó kórházak 53 százalékában a betegeknek egyáltalán nem kell várakozniuk elektív műtétekre. Az viszont negatívum, hogy az intézmények negyedénél a páciensek csak munkaidőben kereshetik fel a szakrendelést; csupán a fekvőbeteg-intézmények 8 százalékában klimatizáltak a kórtermek, és a kórházaknak csak kevesebb mint a felét akadálymentesítették tulajdonosaik.

Útmutató a kórházhálózatban

A március utolsó napján nyilvánosságra hozott, mintegy negyvenezer tételt rögzítő adathalmaz nem minősül szakmai indikátornak – állítja dr. Belicza Éva, a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központjának szaktanácsadója –, ezért nem alkalmas arra sem, hogy a betegek megalapozott információkhoz jussanak a kórházak által kínált szolgáltatások minőségéről, és helytálló következtetéseket vonjanak le az orvosok szakmai munkájáról. Még szabad kórházválasztás esetén sem életszerű, hogy a betegek mutatókat böngészve válogassanak az intézmények között. Nálunk – a betegutak szabályozottsága miatt is – a páciensek eligazodását inkább betegelégedettségi felmérések segíthetnék – véli. Szerinte önmagában már az is kérdéses, hogy a kórházak teljesítményének minőségi indikátorokra épülő mérése egyáltalán alkalmas-e az intézmények megkülönböztetésére, a szakmai tevékenység objektív megítélésére. A minőségi indikátor ugyanis nagyon érzékeny mutató, és a mérőszám értéke csak akkor alkalmas a probléma jelzésére, ha a mért folyamatot elejétől a végéig a kórház kontrollálja, vagyis ha ki tudja szűrni az egészségügy más szereplőinek felelősségét egy nemkívánatos esemény – például műtéti szövődmény – előfordulásakor. Ebből adódóan a páciens egészségtudatos magatartása, orvoshoz fordulásának gyakorisága is meghatározó a kezelés végkimenetelét illetően. Mi több, a házi- vagy szakorvos diagnózisának gyorsaságától, pontosságától, és az egyes kezelések között eltelt időtől sem lehet eltekinteni. Vagyis indikátort képezni nehéz, főképp akkor, ha az ellátási folyamatokra vonatkozó felelősség több szolgáltató között oszlik meg – állítja Belicza Éva.
  A szakértő állításait nem vitatja a felügyelet elnöke sem, de szerinte a kötött betegutak ellenére is joga van a betegnek ahhoz, hogy reális képet kapjon a lakóhelyéhez közeli kórházban folyó gyógyító munka színvonaláról. A szakmai ellenérveket érti, de ettől függetlenül úgy gondolja: fontos, hogy az adatokat minél szélesebb körben publikálják. A közpénzből végzett ellátás minőségét mérő adatok közérdekűek, ezért természetes, hogy nyilvánosságra kerülnek. Kovácsy Zsombor szerint csak ez után lehet szakmai vitát folytatni arról, mely mutatókból lehet és érdemes következtetéseket levonni.

Frusztráló rangsorok

A nyilvános közlések hatására igazoltan romlik az ellátás átfogó minősége – állítja Belicza Éva –, a rangsorok ugyanis frusztrál(hat)- ják az egészségügyi dolgozókat. Amerikában, ahol „bajnoki tabellákat” tesznek közzé a kórházakról, a szakmai szempontból szükségesnél korábban bocsátják el a betegeket, hogy egy esetleges későbbi komplikáció vagy a halál már ne az adott intézmény mutatóit rontsa. (A külföldi gyakorlatról lásd Mindenki másképp csinálja című keretes írásunkat.) A minőségi indikátoroknak való megfelelési kényszer megváltoztathatja a kórházak kódolási szokásait is. A területet kutató szakemberek megfigyelték, hogy a rangsorok nyilvánosságra hozatalát követően az orvosok több szövődményt dokumentáltak azért, hogy intézményük a kockázatkiegyenlítést követően jobb pozícióba kerüljön. Az egészségbiztosítási rendszerrel kapcsolatban sokszor