Miért kérnek túl sok vizsgálatot az orvosok?
Az olyan radiológiai vizsgálatok, mint a CT, az MRI vagy az ultrahang gyökeresen megváltoztatták a diagnózis és a kezelés módját. Tíz éve még explorációs műtéteket végeztek a betegeken, azaz felnyitották a hasukat, hogy az orvos lássa, mi a probléma; mostanra már a szikét felváltotta a CT.
A CT-k és az MRI-k általában előnnyel járnak a beteg számára. Alkalmazásuk azonban annyira rutinszerű lett, hogy előnyeiket egyre inkább elfedi túlzottan gyakori használatuk veszélye. A Medicare programban (ami az idős amerikaiak egészségügyi ellátását fedező állami biztosítás) az egészségügyi költségek leggyorsabban növekvő szegmense a képalkotó vizsgálatok ára. Közben pedig a tudományos irodalomban egyre inkább megkérdőjelezik, hogy szükség van-e ilyen sok képalkotó vizsgálatra; a képalkotás költségei egyre nőnek, de az orvosok nem diagnosztizálnak több betegséget.
Jól ismert az is, hogy a CT vizsgálatok kockázattal járnak. A beteget a CT olyan nagy sugárdózisnak teszi ki, ami az idők folyamán növelheti a rák rizikóját. Emellett a több vizsgálat szükségszerűen több hamis pozitív eredménnyel jár, amik miatt a pácienseket szükségtelen invazív eljárásnak vetik alá, súlyos stresszt okoznak neki és a költségek is emelkednek.
Hogyan lehetne megtalálni az arany középutat – azt, hogy a képalkotó vizsgálatokat ne alkalmazzák se túl gyakran, se túl ritkán?
Vizsgálatok önvédelemből, a műhiba perek elkerülésére
Ehhez először is meg kell érteni, hogy miért írnak elő túl sok vizsgálatot az orvosok. Ezzel kapcsolatban legtöbbször a „defenzív gyógyítás” kerül szóba, az, hogy az orvosok félnek attól, hogy a beteg bepereli őket, ha nem végeztetnek el egy vizsgálatot. Ez valóban így van; nemrég az Ortopéd Sebészek Amerikai Akadémiáján ismertettek egy tanulmányt, amelyben 72 ortopéd sebész 2068 betege vett részt, és a sebészek elismerték, hogy a drága képalkotó vizsgálatok 20 százalékát önvédelemből rendelték. Ez a csontscanek 57, az ultrahangvizsgálatok 53, az MRI-k 38, a CT-k 33 és röntgenvizsgálatok 11 százalékát jelentette.
A legtöbb orvos egyetért azzal, hogy sok vizsgálatot önvédelemből írnak elő, és hogy ez nagyon megnöveli a költségeket. (Bár e költségeket nagyon nehéz felmérni; a becslések évi 650 milliárd és 56 milliárd dollár között szóródnak.) A vita azon folyik, hogy a fölösleges vizsgálatoknak vajon hányadrészét végzik a műhibaperek elkerülése végett, és mennyit más okokból.
Addig meg sem vizsgálja, míg nincs a kezében a CT
A túlvizsgálatok egy másik motivációja a rettegett „morbiditás és mortalitás” megbeszélés, amelyet rendszeresen tartanak a kórházakban, és amelyen az orvosok beszámolnak azokról a hibákról, amik miatt félrekezeltek egy beteget, s az belebetegedett vagy bele is halt. Ezek a megbeszélések sokkal gyakoribbak, mint a műhibaperek. Ha egy orvos az ilyen értekezleten beszámol egy hibáról, azt biztosan nem fogja újra elkövetni – de lehet, hogy jelentéktelen tünetek esetén is több vizsgálatot fog rendelni betegeinek. S az ilyen értekezleteken azokra az esetekre természetesen nem kell magyarázatot adni, amelyekben minden vizsgálat eredménye negatív volt.
A túlvizsgálat egy másik oka egyszerűen az, hogy az orvosok nem tudnak meglenni ezek nélkül. A radiológiai vizsgálatok újabban mankóként szolgálnak: az orvosokat nem képezik ki arra, hogy hogyan különböztessék meg azokat a betegeket, akiknek szükségük van a vizsgálatra, azoktól, akiknek nincs. Tíz éve még a sebész időt szánt arra, hogy kikérdezze és alaposan megvizsgálja a beteget, hogy eldöntse, kell-e CT-t végezni nála. Ma sok sebész, különösen a fiatalabbak, meg sem vizsgálja a beteget, amíg a CT lelet nincs a kezükben. A vizsgálat ma nem gondos döntés eredménye, hanem szimpla reflex.
Jutalom, egyszerűség
Nem lenne teljes a kép, ha nem beszélnénk azokról a jutalmakról, amit egy vizsgálat elrendelése jelenthet az orvosnak. Nem egy esetben a jutalom az a pénz, amit a vizsgálatért kap az orvos – ez a helyzet például akkor, amikor a radiológiai eszköz az orvos tulajdona, mint gyakran a fogorvosok esetében. Van azonban egy kisebb jutalom is: kisebb erőfeszítés előírni egy vizsgálatot, mint azon gondolkozni, hogy valóban szükség van-e rá.
Mit lehet tehát kezdeni a túlvizsgálás problémájával? Először is és elsősorban jobb teszteket kell kifejleszteni, amelyek nem igénylik a drága képalkotást. Ha például egy egyszerű vérvizsgálattal kizárható lenne egy súlyos betegség, CT és MRI nélkül, ezzel hatalmas költséget és munkát lehetne megtakarítani.
Több bizonyítékra, adatra van szükség
Amíg nincsenek jobb tesztek, addig több bizonyítékot kell felhalmozni arra vonatkozóan, hogy milyen esetekben érdemes képalkotó vizsgálatot végezni, és ezeket a bizonyítékokat könnyen elérhetővé kell tenni. Ma például nagyon kevés adatra támaszkodhatnak azok a sürgősségi ellátást végző orvosok, akiknek el kell dönteniük, hogy végeztessenek-e CT-t egy beteg hasi fájdalma esetén vagy ne. De még ha léteznek is bizonyítékok, az orvosok gyakran nem használják fel ezeket, mert egy hektikus sürgősségi ellátás során nehéz ezeket felidézni. A döntést számítógépes programokkal kell segíteni, amelyek pillanatok alatt választ adnak arra, hogy egy adott esetben ésszerű-e valamely vizsgálat előírása a bizonyítékok szerint. Ez abban is segítene, hogy az orvosok többet gondolkozzanak azon, hogy kell-e egy vizsgálat, és ne reflexesen rendeljék el.
Továbbá, mivel a beteg úgy érzi, hogy jobban látják el, ha az orvos vizsgálatokra küldi, érthető formában meg kell ismertetni a betegekkel egy-egy vizsgálat előnyeit és kockázatait, hogy maga is részt vehessen a vizsgálatról való döntésben.
Fizetés az ellátási alkalmak alapján
Emellett olyan kezdeményezésekre is szükség van, amelyek befolyásolják az orvosok preferenciáit, azt, hogy mennyire érdekeltek egy vizsgálat elvégeztetésében. A Medicare és Medicaid program már elkezdte mérni, hogy az egyes kórházak és az egyes orvosok hány vizsgálatot írnak elő. Ha nyilvánossá teszik ezeket az adatokat, ez valamelyest védhetne a túlvizsgálat ellen. Olyan – sokat vitatott – terv is van, amely szerint az orvosokat az ellátási alkalmak alapján fizetnék, nem pedig aszerint, hogy mit tett az ellátás során, azaz az orvos egy állapot diagnózisáért és kezeléséért egy fix összeget kapna. Ebben az esetben kisebb a valószínűsége annak, hogy fölösleges vizsgálatokat kér.
Végül, másképpen kell megítélni azt, ha az orvos nem végeztet el egy vizsgálatot, mint ahogyan azt jelenleg a műhibaperekben teszik. Ez azt jelenti, hogy meg kell reformálni a műhibákra vonatkozó szabályozás egészét, amely most túlságosan csábító és jövedelmező egyes betegek és ügyvédeik számára. Azt javasolják például, hogy egyes speciális szakmák, így a sürgősségi ellátás esetén csak a jelentős hanyagság legyen műhibának tekinthető.
