Mérlegen a valóság: rotavírus-fertőzés elleni vakcinák
Napjainkban, hét évvel a védőoltások törzskönyvezése után a rotavírus-fertőzés még mindig jelentős szerepet játszik a fejlődő országokban az ötéves kor alattiak hasmenéssel összefüggő mortalitásában, míg az alacsony halálozási mutatójú régiókban az infekcióval összefüggő hospitalizációban és egészségügyi ellátásban.
A CDC (Centers for Diseases Control and Prevention), az AAP (American Academy of Pediatrics), az AAFP (American Academy of Physicians), valamint az ESPID (European Society for Pediatric Infectious Disease) és az ESPHGAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) egységesen és határozottan ajánlja minden csecsemő számára a rotavírus-fertőzés elleni védőoltást. A WHO (World Health Organization) már 2009-ben deklarálta, hogy kifejezetten javasolja a rotavírus elleni vakcináció integrálását minden ország nemzeti immunizációs programjába. 2012 végéig 41 országban a rotavírus-vakcináció már a nemzeti immunizációs program részévé vált, további 58 országban pedig a közeljövőben tervezik átfogó bevezetését. Jelenleg a vakcinákat több mint 100 országban forgalmazzák.
A rotavírus-fertőzés megelőzésére napjainkban két biztonságos és hatékony, törzskönyvezett oltóanyag áll rendelkezésre: a monovalens, humán, élő gyengített, orális rotavírus-vakcina (továbbiakban: Rotarix®, GlaxoSmithKline Biologicals) és a pentavalens humán-bovin reasszortáns, élő gyengített, orális rotavírus-vakcina (továbbiakban: RotaTeq®, Merck & Co., Inc.). A két oltóanyaggal kapcsolatos legfontosabb ismereteket főként a Cohrane Független Adatbázis hatékonysági és biztonságossági analízise (41 vizsgálat, 186 263 résztvevő), az UpToDate evidence-based orvosi adatbázis és a WHO 2013 januárjában kiadott állásfoglalása alapján mutatjuk be.
A Rotarix® teljesen humán eredetű, a G1P[8] Wa RIX4414 élő, attenuált (a legelterjedtebb, embert megbetegítő) rotavírustörzset tartalmazza, mely egy amerikai kisfiúból izolált vad törzsből származik. Az oltásban lévő törzsben a G1 külső kapszidfehérje és a P[8] megtapadásért felelős fehérje található meg. A vakcina a természetes fertőzéshez hasonlóan, G1P[8] szerotípus ellen specifikus immunválaszt generál és kereszt (heterotipikus) immunválaszt indukál. Hatékonyságát a G1P[8] szerotípus mellett ez idáig további hat, leggyakrabban előforduló szerotípussal (G2P[4], G3P[8], G4P[8], G9P[8] G8P[4] és G12P[6]) szemben mutatták ki. Egy adagban összesen 106 infektív dózis vírus van.
A Rotateq® oltóanyag öt, leggyakrabban előforduló élő reasszortáns humán-bovin rotavírustörzset tartalmaz. Négy reasszortáns vírus, a humán G1, G2, G3 és G4 szerotípusokból származó VP7 külső kapszidfehérjét expresszálja a bovin törzsön. Az ötödik vírus pedig a humán törzsekből származó VP4, P[8] megtapadásért felelős fehérjét tartalmazza a bovinvírus felületén. A Rotateq® a bovin vírusokra reasszortált öt szerotípussal (G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8] és G9P[8]) szemben alakít ki szerospecifikus immunválaszt. Egy dózis 2–2,8-szer 106 fertőző egységet tartalmaz egyenként mind az öt oltótörzsből.
A két vakcina rotavírus-gastroenteritisszel szembeni védelmének immunpatomechanizmusa még nem teljesen tisztázott. Mindkét oltóanyag egyformán hatékony a humán rotavírus-fertőzések csaknem 90%-át okozó, világszerte leggyakrabban izolált öt szerotípus (G1P[8],G2P[4], G3P[8], G4P[8] és G9P[8]) okozta súlyos megbetegedések megelőzésében. Negyvenegy placebokontrollos vizsgálat eredményei alapján erős evidencia, hogy egyaránt hatékonyak a súlyos, kórházi kezelést igénylő rotavírus okozta gastroenteritis megelőzésében. Leghatékonyabbak az igen kis és kis halálozási mutatójú régiókban (Rotarix®: 86%; Rotateq®: 87%), kevésbé, de hasonlóan hatékony mindkettő a nagy mortalitású országokban (Rotarix®: 63%; Rotateq®: 57%).
A Rotarix® és a Rotateq® vakcina effektívnek bizonyult a súlyos rotavírus-gastroenteritis (RVGe) megelőzésében azon területeken is, ahol a rotavírusok többféle szerotípusának egyidejű megjelenése és/vagy nagy változékonysága jellemző, mely talán a homotipikus és heterotipikus immunválasz indirekt bizonyítékaként is értékelhető.
A nagy mortalitású országokban végzett több utánkövetéses vizsgálatban, mindkét vakcina esetében a hasmenéssel összefüggő halálozási mutatók kifejezett javulását tapasztalták.
A védettség időtartamára vonatkozó tizenegy Rotarix® és hat Rotateq® vizsgálat alapján megállapítható, hogy a vakcinációt követő első két évben a védettség mindkét oltóanyag esetében a kis halálozási mutatójú régiókban 80% körül van. Ezzel szemben a nagy mortalitású országokban a védettség Rotarix® esetében 40–60%-ra, Rotateq® esetében akár 20%-ra is csökken. A jelenséget magyarázhatja, hogy a súlyos RVGE incidenciája a nagy halálozású régiókban magasabb és a vakcinák hatékonysága, az eltérő rotavírus-szerotípus megoszlása miatt eleve gyengébb.
A placebokontrollos vakcinabiztonsági vizsgálatok azt mutatják, hogy egyik vakcina esetében sem észlelhető az oltással összefüggő súlyos mellékhatás. Noha mindkét oltóanyag esetében egyes vizsgálatok az első oltást követően a bélbetüremkedés rizikójának minimális relatív emelkedését észlelték, a forgalomba hozatalt követő surveillance-adatok szerint összességében az oltottaknál nem tapasztalható az invagináció gyakoriságának szignifikáns növekedése.
Mindkét vakcina együtt adható más, hazánkban is alkalmazott életkorhoz kötött oltással (pl. DTaP, IPV, Hib, HBV, PCV13).
Nem javasolt egyik oltóanyag sem a vakcina összetevőivel szembeni súlyos allergiás reakció, ismert vagy feltételezett immunhiány, bélfejlődési rendellenességek, valamint anamnesztikus invagináció és átmenetileg aktuális lázas betegség esetén. Sem az anyatejes táplálás, sem a koraszülöttség nem képez ellenjavallatot. A koraszülöttekre vonatkozó, korlátozott mennyiségű adat azt jelzi, hogy mindkét oltóanyag adható a 27. terhességi hetet betöltött koraszülötteknek, kronológiai életkor szerint, 6 hetes kortól, testsúlytól függetlenül. A koraszülöttek rotavírus-vakcinációját a 2013. évi magyar védőoltási módszertani levél is egyértelműen javasolja.
A védettség kialakításához a Rotateq® oltóanyagból három adag szükséges. Az első dózist 6 hetes kortól, de legkésőbb 12 hetes korig kell beadni. A dózisok alkalmazása között legalább 4 hetet kell várni. Lehetőleg 20–22 hetes kor előtt, de legkésőbb 32 hetes korban be kell fejezni a teljes sorozatot. A 6 hetes korban megkezdett oltássorozattal a teljes körű védettség tehát legkorábban 16 hetes kortól várható.
A Rotarix® oltóanyagból két adag elegendő a védettség kialakításához. Az első adag szintén 6 hetes kortól adható. A két adag között ugyancsak legalább 4 hetes időszaknak kell lennie. A vakcinációt lehetőleg 16 hetes kor előtt kell elvégezni, de legkésőbb 24 hetes korig be kell fejezni. A 6 hetes korban megkezdett oltássorozattal tehát a védettség már 12 hetes korra biztosítható.
A vakcináció eredményességének fokozása érdekében a rotavírus-vakcinációt a célcsoport túlnyomó többségében a RVGE elszenvedése, illetve a természetes fertőződése előtt kell alkalmazni. A rotavírus-vakcináció eredményessége a hatékonyságon, az időzítésen és a lefedettségen múlik.
Dr. Kalocsai Krisztina, Egyesített Szent István
és Szent László Kórház, Gyermekinfektológia, Budapest
Javasolt irodalom
1. Soares-Weiser K, MacLehose H, Bergman H, Ben-Aharon I, Nagpal S, Goldberg E, Pitan F, Cunliffe N. Vaccines for preventing rotavirus diarrhoea: vaccines in use http://summaries.cochrane.org/CD008521/vaccines-for-preventing-rotavirus-diarrhoea-vaccines-in-use
2. Matson DO. Rotavirus vaccines http://www.uptodate.com/contents/rotavirus-vaccines?source=search_result&search=rotavirus+vaccine&selectedTitle=4~29
3. WHO Weakly epidemiological record. Rotavirus vaccines –WHO position paper- January 2013 No 5,2013, 88, 49-64 http://www.who.int/wer/2013/wer8805.pdf
4. Rotateq alkalmazási előirat http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2006/2006062711652/anx_11652_hu.pdf
5. Rotarix alkalmazási előirat http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2006/2006022110930/anx_10930_hu.pdf
6. Módszertani levél a 2013. évi védőoltásokról (Epinfo 20. évfolyam 1. különszám) http://www.oek.hu/oek.web?nid=444&pid=1
