Melyik úton induljunk?

Nem a hozzáértés hiányzik ahhoz, hogy a társadalombiztosítás a jelenleginél hatékonyabb egészségügyi ellátást nyújtson – állítja Orosz Éva. A komoly nemzetközi tapasztalatokat szerzett egészségügyi közgazdász az egységes, ám decentralizált társadalombiztosítási rendszer mellett teszi le a voksát, és sorra cáfolja a versengő magánbiztosítók mellett szóló érveket.

Négy és fél év után tért haza a Gazdasági Együttmuködési és Fejlesztési Szervezettől, az OECD-től, és rögtön a biztosítási rendszer reformjának vitájába csöppent. Mit gondol a rohamléptekkel elindított reformról?
– Nem akarok kitérni a kérdés elől, de kizárólag megalapozott információk alapján szeretek véleményt formálni bármiről, és idő hiányában még nem volt lehetőségem az alapos tájékozódásra. Helyesnek és szakmailag megalapozottnak tartom azt, hogy a kormány az egészségügyi technológiát hatékonyan akarja felhasználni; a nem túl gyakori, speciális ellátásokat centrumokba kívánja koncentrálni. A kabinet elképzelése egybeesik azzal, amit számos nyugateurópai ország követ, vagyis területi elhelyezkedés alapján próbálja szervezni az ellátást. Viszont az ilyen, hosszú távú tervezésre alapozott rendszerrel nincs összhangban az üzleti biztosítókon alapuló kötelező biztosítás modellje. Ugyanis a biztosítók közötti verseny egyik feltétele az lenne, hogy egy adott térségben számos kórház közül tudjanak választani, ez pedig sok felesleges kapacitást, párhuzamos fejlesztést feltételez. Szerintem az üzleti biztosítóknak a kiegészítő biztosítások terepén kell jelentős szerepet kapniuk

Köztudott, hogy ön nem mindenben ért egyet Molnár Lajos egészségügyi miniszterrel
.– „Mégis” a fő előadók között szerepeltem az egészségbiztosítás jövőjéről az Egészségügyi Minisztérium által rendezett konferencián. Ez számomra azt mutatta, hogy a kormány kíváncsi a szakértők véleményére, a politikai döntés előtt van mód arra, hogy az eltérő modellek mellett érvelők párbeszédet folytathassanak egymással. A konferencián arra hívtam fel a döntést előkészítők figyelmét, hogy sem elméleti megfontolások, sem nemzetközi tapasztalatok alapján nem bizonyítható, hogy a magyar egészségügy fő problémáira az üzleti biztosítók versenye nyújtaná az adekvát – költség-hatékony – terápiát. Az alapkérdés nem az, hogy hány biztosító koordinálja, működtesse az egészségügyi rendszert. Arra kell válaszolnunk, hogy milyen szerepet kapjon a közszféra és milyet a magánszektor az egészségbiztosítás modernizációjában.

Mi a fő problémánk ön szerint?
– A legnagyobb gondunk, hogy nagyon rossz a lakosság egészségi állapota. Ma egy Magyarországon született fiúgyermek várhatóan hét évvel rövidebb életre számíthat, mint egy nyugat-európai országban világra jött társa; a kilencvenes évek eleje óta nem csökkent a hazánkban és a legfejlettebb EUtagországokban élők egészségbeli állapotában meglévő különbség. Valamit nagyon „rosszul csinálunk”, mert Lengyel- és Csehország tudott javítani hátrányos pozícióján, míg mi a tagállamok között sok tekintetben a sor végén kullogunk. Hogyan érhetjük el, hogy megforduljon ez a folyamat – erre kell válaszolnunk.

A népegészségtannal foglalkozó szakemberek állítják: az ellátórendszer összesen 11–15 százalékban tehető felelőssé az egyén egészségi állapotáért.
– Ez az állítás már régen megdőlt, csak a köztudatban él. Ha másra nem is, gondoljunk csak a rohamosan fejlődő egészségügyi technológiára; az új diagnosztikai és gyógyító berendezések, eljárások, gyógyszerek nagyobb esélyt kínálnak a gyógyulásra, vagy krónikus betegségek esetén is a jobb életminőségre. Nemzetközi szakirodalmi adatok azt bizonyítják, hogy az Egyesült Államokban – ahol az üzleti biztosítók menedzselik az ellátás nagy részét – az egészségügyi ráfordításokhoz viszonyítva sokkal rosszabb a lakosság egészségi állapota, mint azt várni lehetne. Egy – az év elején közreadott, az USA szenátusa számára készített – jelentés szerint az olyan megbetegedésekből eredő halálozást tekintve, amelyek kellő időben nyújtott megfelelő terápiával érdemben befolyásolhatók, az USA 19 ország közül a 15. helyen állt, miközben az egy főre jutó összes kiadás (köz- és magánkiadás együtt) több mint kétszerese a többi fejlett országénak. Viszont látunk olyan államokat, például Spanyolországot, Svédországot, ahol mind a gazdasági fejlettség, mind az egészségügyi kiadások alapján a várhatónál jobb eredményeket érnek el. Meg kellene nézni ezeknek az országoknak a tapasztalatait is, mielőtt döntünk arról, melyik úton induljunk el.

Tegyük fel, a nagyobbik kormányzópárt eleget tesz koalíciós partnere „elvárásának” és lehetőséget ad az üzleti biztosítóknak a közfinanszírozott ellátások menedzselésére. Milyen problémákkal szembesülhetünk?
– Gondoljuk végig: érdekelt-e valóban a profitorientált, versenyző biztosító a minőség javításában? Az állampolgárok egészségi állapota szempontjából az egyik fő tényező a megelőzés, amely a biztosító részéről hosszú távú befektetést feltételez. Ám annak tudatában, hogy a biztosított bármikor válthat, új társasághoz szerződhet, nem lesz érdeke finanszírozni ezt a lassan megtérülő befektetést. Ha a biztosító a krónikus betegségek magas színvonalú menedzselésére törekszik, azzal magához vonzza a krónikus betegeket, így növeli a kiadásait, ami viszont a „profit ellen hat”. Azt már említettem, hogy a versenyző biztosítói modell nem áll összhangban a kórházhálózat modernizálására választott kormányzati stratégiával; ha 8–10 biztosító versenyez az ügyfélért, de a páciens csak ugyanabba a kórházba tud menni, miben lesz verseny? Méltányos-e, elképzelhető-e, hogy a kötelező biztosítás keretében ugyanabban a kórházban „A” biztosító páciense jobb ellátást kapjon, mint „B” biztosítóé?

Pedig gazdasági alaptétel, hogy a verseny szolgálja a hatékonyságot.
– Ez igaz a gazdaság számos területére, de az egészségügy ebből a szempontból is speciális terület. Kétfajta hatékonyságot kell megkülönböztetnünk: a technikait, ami alatt azt értjük, hogy adott szolgáltatást a lehető legalacsonyabb áron nyújtson egy intézmény – ebben a biztosító maximálisan érdekelt. Ám a beteg érdekét nem minden esetben a legolcsóbb ellátás szolgálja, lehet, hogy egy drágább terápia esetén nagyobb a költség-hatékonyság, azaz egységnyi ráfordítással nagyobb egészségi állapotjavulás érhető el. A biztosító azonban inkább az olcsóbb terápiában lesz érdekelt. Egy biztos: az elkövetkező néhány évben nem számíthatunk arra, hogy az ágazatra fordítható közkiadások növekednek. Az elképzelhető, hogy a versenyző biztosítók egyes szolgáltatások díját mérséklik, de nem érdekük, hogy az egészségügyre fordított kiadásainkat összességében csökkentsék, így a magánkiadások gyors növekedése várható.

Tehát nem állja meg a helyét az érv, hogy a biztosítók versenye költségcsökkentő hatású?
– Az Egyesült Államok GDP-jének körülbelül 16 százalékát, a nyugat-európai országok mintegy 8–10 százalékát fordítják az egészségügyi ellátások finanszírozására. Ebből is látszik, hogy nem az üzleti biztosítókon alapuló rendszerben költik a legkevesebbet. A már idézett amerikai tanulmány szerint az USA-ban 2000 óta az egészségbiztosítási díjak 87 százalékkal növekedtek, miközben a családok jövedelme csak 11 százalékkal. Az Egyesült Államokban a kiadások jelentős részét a munkáltatók által kötött csoportos biztosításból fedezik. Várható, hogy a nagyvállalatok nálunk is csoportos biztosítást kötnének, és az alkalmazottaik után fizetendő magánbiztosítási díj lényegesen alacsonyabb lehetne, mint azoké, akik csak egyéni biztosítást tudnának kötni.

Vagyis a kis- és magánvállalkozók kedvezőtlenebb helyzetbe kerülhetnek.
– Igen, valószínű, hogy a piacnyitás nálunk is ezt eredményezné. Az alacsonyabb jövedelműek és rosszabb egészségi állapotúak is kedvezőtlenebb helyzetbe kerülhetnének, ha a biztosítók lehetőséget kapnának a biztosítási csomagok és díjak differenciálására a kötelező biztosításban is. Sokan csak olcsóbb és szűkebb, alacsonyabb színvonalú csomagot tudnának megfizetni. Vagyis a rendszer egyik legnagyobb hátulütője az, hogy növelné az egyenlőtlenségeket. A nemzetközi tapasztalatok is mutatják, hogy a versenyző biztosítók elsősorban az alacsony kockázatú ügyfelek megnyeréséért és a magas kockázatúak elkerüléséért versenyeznek, amire akkor is számos eszközük van, ha a törvény szerint mindenkivel biztosítást kell kötniük.

Ha ön kerülne döntési pozícióba, milyen biztosítási rendszert javasolna Magyarországon?
– Mind a saját helyzetünk, mind a nemzetközi tapasztalatok alapján olyan kötelező biztosítást, amely mindenki számára egységes biztosítási csomagot nyújt, a finanszírozásban fenntartja a szolidaritási elvet, a működtetésben pedig területi alapon decentralizált. Vagyis az egységes egészségbiztosítási alap megtartása mellett regionális biztosítókat hoznék létre, amelyek a társadalombiztosítás részeként működnének. Egy másik fontos elem – az optimális betegutakat kialakító – kistérségi ellátásszervezés, azaz a szolgáltatók közötti kooperáció ösztönzése. Ebben a modellben is fontos az üzleti biztosítók szerepe: a kiegészítő biztosítások nyújtásában, a magasabb jövedelműek – kötelező biztosítást meghaladó – fizetőképes keresletének kielégítésében. A decentralizált szervezeti rendszert azért tartom jobbnak, mert egy régió jelenti a teljes körű ellátás természetes méretét, egy régióban működő szervezet informáltabb a helyi szükségletekről. Mivel a megtakarítások a régióban maradnak, érdekelt a hatékonyabb működésben, innovációkban. De ehhez megfelelő ösztönző rendszert és legfőképp döntéshozatali önállóságot kell garantálni a menedzsment számára.