Megoldás: kistérségi csoportpraxis

   Részben az egészségbiztosítási rendszer tervbe vett változása, részben a régóta meglévő gondok miatt jelentős átalakítás vár az alapellátásra. Módosul a finanszírozás, az egyéni körzetek helyett a közeljövőben csoportpraxisok jöhetnek létre, de nem elképzelhetetlen az sem, hogy új beutalási rendet kell kialakítani.

   A betegek a legtöbb országban adójuk, illetve társadalombiztosítási járulékaik fejében „elvárják” a jogalkotóktól, hogy betegségük esetén minőségi indikátorok vagy csak szimplán „bizalmi index” alapján szabadon dönthessenek gyógyító orvosukról és választhassanak a piacon lévő egészségügyi szolgáltatók között. Az Egészségügyi Stratégiai Kutató Intézet által készített, A betegek szolgáltató-, illetve orvosválasztásának ára című tanulmány szerint az alapellátás esetén a betegek csaknem minden országban szabadon határozhatnak háziorvosukról. A választásnak azonban – bármennyire is szabadnak tekintett – vannak korlátai.
   Az Egyesült Királyságban mindenkinek, Írországban pedig a nyugdíjasoknak és a szociális ellátásra szorulóknak kell területi lista alapján választaniuk kezelőorvost. Dániában a betegek számára két lehetőség adott: a háziorvosi praxishoz bejelentkezőknek nem kell fizetniük a beutalóval igénybe vett szakorvosi konzultációkért, ám azoknak, akik ragaszkodnak ahhoz, hogy minden esetben maguk dönthessenek általános és szakorvosukról, kiegészítő díjat kell leróniuk.

   Illúzió a szabad háziorvos-választás is
   Magyarországon a háziorvoslás kapcsán elvben lehet, de a gyakorlatban illúzió szabad orvosválasztásról beszélni, ugyanis az elmaradt térségekben – a települések egyharmadán – a betöltetlen háziorvosi praxisok miatt a betegek kényszerpályán mozognak. Sok esetben jó, ha egyáltalán van, akihez baj esetén fordulhatnak.
   Többek között ezért is, kormányzati nyomás nélkül is reformot sürget a Háziorvostani Szakmai Kollégium, valamint az Országos Alapellátási Intézet (OALI). Mind a betegek, mind pedig az orvosok érdekeit szem előtt tartó, hatéves, 2013-ig részletes cselekvési tervet tartalmazó programjuk sokrétű, de kérdés, hogy a kormány támogatja-e a megvalósítását. Az egészségbiztosítás rendszerének átalakítása a szaktárca idejét jelentősen leköti, így az alapellátás reformja úgy tűnik, várat magára, a parlament előtt lévő, a biztosítási rendszer átalakítását célzó törvénytervezet is csak nagyon felületesen érinti a háziorvoslás rendszerét. A féloldalnyi szövegrészből mindössze annyi tudható meg, hogy a háziorvosok és a házigyermekorvosok területi ellátási kötelezettsége nem változik, az új pénztárak akkor is kötelesek lesznek szerződni velük, ha csupán egyetlen páciens marad a praxisukban.
    Ám az üzleti biztosítók piacra lépése és a várhatóan 2009-től életbe lépő fejkvótán alapuló finanszírozás jelentősen átrendezheti az alapellátás struktúráját és az orvosok érdekeltségi rendszerét is. A szaktárca államtitkára, dr. Kincses Gyula az Országgyűlés Egészségügyi Bizottságának októberi ülésén azt mondta: jövőre fennmarad a normatív teljesítményfinanszírozás és a különböző pótlékok rendszere, s az előbbibe épülnek majd be teljesítményelemek. Ezek azonban – állította az államtitkár – nem teszik lehetővé a teljesítmények pörgetését. Információink szerint ez azt jelentheti, hogy a jövő évre tervezett háziorvosi kassza növekményét, vagyis hozzávetőleg 3 milliárd forintot azok között a háziorvosok között „osztanák” szét teljesítményük arányában, akik hajlandók részt venni az úgynevezett törzskartonmegújítási programban, vagyis betegeik egészségi állapotát újra feltérképezik. Sőt, az új finanszírozási rendszer indulását követően csak a terápiás, életvitel-tervezésen alapuló alapvizsgálaton részt vett, szabályosan dokumentált beteg után járna majd fejkvóta. A törzskartonnak tartalmaznia kellene az életkor és az alapbetegség függvényében kötelezően elvégzendő állapotfelmérő vizsgálatokat, a kötelező/ ajánlott szűréseken való részvételeket, illetve azok eredményeit, valamint a gondozásba vételt, a tervezett ellenőrzéseket és egy személyes egészségtervet: a szükséges kontrollok időpontját, életvezetési tanácsokat és az orvos és betege által közösen megfogalmazott célokat.

   Elöregedő praxisok
   Az alapellátási intézetet vezető dr. Balogh Sándor szerint az általuk előkészített tervben megfogalmazott célok többségét támogatja a szaktárca, ám azt, hogy a jogszabály- módosításokra mikor lesz mód, illetve az átalakításhoz szükséges forrásokra lesz-e fedezet, egyelőre nem tudni. Az azonban tény, hogy a háziorvoshiány az elkövetkezendő esztendőkben tovább fokozódhat, ha a kormány nem cselekszik. Az adatok önmagukért beszélnek: míg 1990-ben a 35 év alatti és a 60 év feletti háziorvosok aránya közel azonos volt, addig 2006-ban a 60 év feletti háziorvosok aránya már hatszorosa volt a 35 év alattiaknak. A kedvezőtlen demográfia ráadásul koncentrálódik egyes régiókban: 9 kistérségben a 41 százalékot is meghaladja a 60 évnél idősebb háziorvosok megoszlása.
    Az üresen álló praxisok miatt az ellátás sok helyütt megoldatlan, és az OALI által működtetett, úgynevezett tartósan üres körzetek ellátására kialakított program eddig mindössze 32 körzetben élők problémáján tudott segíteni. Az intézet főigazgatója szerint ezzel egyelőre csak megállították az üresen álló praxisok számának növekedését, de reményei szerint az OALI jövőre további 70 körzetben tudja folytatni ezt a programot. A szerkezetátalakítás miatt elbocsátott orvosok számára ez jó lehetőség, hiszen ha részt vesznek a programban, hat éven át az átlagos praxisfinanszírozás összegének 140 százalékára, azaz jelenleg körülbelül 900 ezer forint havi fix bevételre számíthatnak. Igaz, bérüket közalkalmazottként és az OALI-val kötött megállapodás alapján kaphatják kézhez, havi fix 250-300 ezer forinttal kalkulálhatnak.
    A várhatóan jövőre bevezetendő kistérségi gyakornoki rendszer is segítheti az ellátórendszer biztonságos működését, ugyanis az intézet 100 státuszt szeretne betölteni úgy, hogy az üresen álló körzetekbe ideiglenes megoldásként fiatal orvosokat delegálna, akiknek szakmai felügyeletét az adott térségben praktizáló háziorvostani vizsgával rendelkező orvos látná el. Így azok a fiatalok, akik munkájuk során úgy érzik, hogy megtalálják számításaikat az adott körzetben – és vállalják a szakvizsga megszerzését –, esetleg a praxisjog megvételéhez is nagyobb kedvet éreznének. A gyakornoki rendszerben dolgozók tevékenységét szintén az OALI-n keresztül finanszírozná az egészségbiztosító, kezdetben hozzávetőleg 500-550 ezer forint fix bevételre számíthatna a helyettesítő gyakornok, aki ebből a bevételből kapná a bérét is.
    A jelenleg mintegy 150 üresen álló és eladhatatlan praxis értékesítése érdekében praxisalapot hoznának létre, az eladás megkönnyítésére a praxisjogot koncessziós joggá alakítanák át. Ám első lépésként azzal is megelégednének, ha a jogszabályok lehetővé tennék, hogy a személyi jog megvásárlását ne adózott jövedelemből, hanem a vállalkozás költségvetéséből tudják finanszírozni, hisz a praxisbevétel garanciát jelenthet a kölcsön fedezetére. (Az adatok szerint az elmúlt 12 év alatt a praxisok majd 22 százaléka cserélt gazdát.)
    Prof. dr. Hajnal Ferenc, a Háziorvostani Szakmai Kollégium elnöke szerint ahhoz, hogy a praxisteam fejlesztéséhez szükséges anyagi fedezetet garantálni tudják az alapellátók számára, pályázati úton biztosítanának forrást. Gazdasági számításokat is végeztek, így például két éven át havi 50000 forintnyi támogatással 4000 adminisztrátori munkahelyet teremthetnének, amire szükség is lesz, hiszen az üzleti biztosítók piacra lépése miatt a mainál is nagyobb adminisztrációs teher zúdul majd a háziorvosokra (lásd Adminisztrációs teher című írásunkat).

   Csoportpraxis
   Az átalakítás menetét vázoló programban egyebek mellett azt javasolják a jogalkotóknak: jogszabályok, finanszírozási technikák segítségével tegyék lehetővé, hogy a ma sejtszerűen szétszóródott körzetek csoportpraxisként működhessenek, úgynevezett kistérségi alapellátási központok jöhessenek létre. Ez nagyjából annyit jelent, hogy az alapellátás rendszere alapjaiban változna. A betegek akut problémáit ellátó és krónikus betegségeit menedzselő, egyedül dolgozó orvosok térségi alapon teamekbe tömörülnének, és a színvonalasabb, kényelmesebben hozzáférhető betegellátás érdekében néhány szakorvossal kiegészülve az ott élők egészségőrei lennének – mindenkinek az élethelyzete és betegsége szerinti optimális alapellátást garantálnák.
     A kollégium elnöke szerint ez lenne az egyik legfontosabb lépés annak érdekében, hogy a betegellátás szempontjából biztonságosan működtethető, hatékony és minőségi szolgáltatást kínáló rendszer jöjjön létre. A kistérségi központok feladata lenne a háziorvosok képzése, szakmai felügyelete – e konstrukció a tartósan üres háziorvosi körzetek helyettesítésére is megnyugtató megoldást kínálhatna. A szakmai kollégium a betöltetlen gyermekorvosi praxisok miatt kialakuló hiányosságokra is szolgál javaslattal, ugyanis ma sok helyen a felnőtt háziorvosok gondoskodnak a körzetükben élő fiatalokról is. Hajnal professzor szerint ahol a felnőtt kistérségi alapellátási központok életre hívása megvalósíthatatlan, mindenképpen létre kellene hozni speciális gyermekcentrumokat, amelyek segíthetik a felnőtt háziorvosok ilyen irányú tevékenységét. A csoportpraxisok működtetésével a gyógyításra elkülönített kassza részének 10 százalékát meg lehetne takarítani – véli Balogh Sándor, így a kormány is érdekelt a változtatásban. Ám ezzel párhuzamosan arra is lehetőséget kell teremteni, hogy a praxisok növelni tudják saját bevételeiket, ezért főként most, a biztosítási rendszer átalakításakor ideje lenne pontosítani, hogy a járulékfizetés fejében mit várhat el egy beteg a háziorvosától.
    Ma a betegek „képzeletének” semmi sem szab határt – fogalmaz Balogh Sándor. Márpedig az intézet főigazgatója szerint lennének olyan szolgáltatások, amelyek eladhatóak lennének a piacon, de mivel ezek befektetést igényelnének és tisztázatlanok a „játékszabályok”, így a háziorvosok inkább tudatosan nem fejlesztik praxisaikat, mert nem éri meg nekik. A kollégiumi tanulmány szerint a „sürgősségi ellátás” fogalma is pontosításra szorul: el kell különíteni a sürgős, életveszélyes állapotok ellátását a következő rendelésig nem halasztható esetek ellátásától, ez utóbbi szerintük ugyanis inkább akut betegellátásnak minősülne. Indoklásuk szerint az akut betegellátásnak a háziorvosi ügyelet a gondnoka, a sürgősségi beavatkozásnak pedig az Országos Mentőszolgálat (OMSZ), vagyis véleményük szerint a sürgősségi ellátást törölni kell(ene) a háziorvos feladatlistájáról.
    A Hajnal professzor által vezetett testület úgy tartja, nem a háziorvos feladata, hogy munkaidőben vagy az ügyelet ellátása során elsőként érkezzen egy sürgősségi hívás helyszínére – erre egy speciális, az OMSZ keretén belül működő sürgősségi hálózatot kell létrehozni. Tudomásul véve, hogy a gazdasági lehetőségek miatt nem lehet azonos szabályokat előírni az ország valamennyi területére, a kollégium javaslata szerint azokban az esetekben, amikor a mentőszolgálat feladatait mégis a háziorvos látja el, a felhasznált eszközök pótlásáról a felelősnek, vagyis az OMSZ-nak kellene gondoskodnia. (Az OMSZ feladatai és finanszírozása körüli anomáliákról cikkünk a 4. oldalon.)

   Beutalási rend
  A szakmai szövetségek változtatnának a beutalási rend szabályain is, és csökkentenék a felesleges orvos- beteg találkozások számát. Azt ajánlják, hogy a szakorvoshoz irányított páciensnek csak 6 hónapot meghaladó kontrollidőpont esetén kelljen ismét háziorvosi beutalót vinniük a szakrendelésre; ugyanakkor a beutaló érvényességi idejét a mindenkori receptérvényességgel – jelenleg 90 nap – hoznák összhangba. Szeretnék elérni azt is, hogy sürgősségi esetben a képalkotó diagnosztának legyen lehetősége továbbutalni a beteget, akinek nem kellene ismét sorban állnia egy újabb beutalóért a háziorvosnál; ugyanis a háziorvos jelenleg csak ezt követően tudja továbbutalni egy specialistához.
   A félreértések elkerülése és az adminisztrációs teher csökkentése végett fontos lenne, hogy a betegek közvetlenül az Országos Szakfelügyeleti Módszertani Központ által működtetett ágynyilvántartótól érdeklődhessenek arról, hogy a beutalási rendtől eltérő, általuk választott intézmény fogadja- e őket. Fontos lenne továbbá, hogy a népegészségügyi szűrésre invitáló felszólításról – a pontosabb adminisztráció és az indokolatlan vizsgálatok számának csökkentése érdekében – a praxis vezetője is értesüljön, és talán ennél is lényegbevágóbb lenne, hogy a háziorvos automatikusan megkapja betege leletét.

   Adminisztrációs teher

  Hosszú ideje panaszolják a háziorvosok, hogy munkaidejük nagy részét ma már az adminisztráció teszi ki. Az Országgyűlés Egészségügyi Bizottsága előtt Kincses Gyula államtitkár ezzel kapcsolatban úgy fogalmazott, nem változtatnak a jelentési kötelezettségen, de azt ésszerűsíteni tervezik. Ígéretet tett ugyanakkor arra, hogy a több pénztáras rendszer bevezetésével lehetőség lesz az „egyablakos ügyintézésre”, azaz elegendő lesz egyetlen helyre jelentést küldeniük. A szakmai kollégium és az Országos Alapellátási Intézet munkatársai által az adminisztrációs terheket számba vevő listán számos szakmai és ellenőrzési szempontból érdektelen, éppen ezért elhagyható tétel szerepel. A jogalkotótól azt várják, rögzítse jogszabályban, hogy ma adatszolgáltatási szempontok alapján mit kell tudnia egy teljesítményjelentő szoftvernek. Praktikus lenne, ha az adatokat nem floppyn, hanem interneten keresztül küldhetnék a pénztárnak. Mindez meghallgatásra találhat, ugyanis Kincses arról is beszámolt a szakbizottság előtt, hogy a szaktárca tervezi a praxisok kötelező internetellátásának bevezetését. Azt azonban még nem döntötték el, hogy annak nyújtanának-e kedvezményt, ahol még nincs ilyen szolgáltatás, avagy a fix díj megemelésével ezt az összeget mindenkinek biztosítanák. A háziorvosok képviselői szerint „eljött az ideje” annak is, hogy a szaktárca a nemzetközi szabályok alapelveit figyelembe véve frissítse a BNO kódlistát, és a háziorvoslás specifikumaihoz igazodóan, a nemzetközi szabályokat figyelembe véve adaptálja azt a hazai viszonyokra.
 
 M. T.