Másodlagos megelőzésre nem jó

Március 27-ére tervezett nyilvánosságra hozatala előtt három nappal megjelentek egy hírportálon a COURAGE vizsgálat eredményei. Az ACC – a kiszivárogtatót súlyos szankciókkal fenyegetve – 26-án délelőtt feloldotta a közlési tilalmat, a NEJM pedig még aznap közleményt jelentetett meg a honlapján, amely szerint a vizsgálat megváltoztathatja a stabil koszorúér-betegségben szenvedők kezelését és jelentős megtakarításokat eredményez.

Komoly vitát váltottak ki az American College of Cardiology (ACC) március 24. és 27. között New Orleansban zajlott kongresszusán a COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularisation and Agressive Drug Evaluation) vizsgálat eredményei, amelyek egyértelműen igazolták, hogy stabil koszorúér-betegségben az optimális gyógyszeres kezelést kiegészítő perkután koronária-intervenció (PCI) hosszú távon nem befolyásolja a kórkép prognózisát, de javítja az életminőséget.
    A stabil koszorúér-betegség kezelésében az utóbbi 2-3 évtizedben alkalmazzák egyre gyakrabban már kezdeti terápiaként a PCI-t, még mielőtt megkísérelnék az optimális, nem invazív – életmódváltoztatásból és a szívizomiszkémiával kapcsolatos panaszok megelőzését szolgáló gyógyszerekből álló – terápia beállítását. Ismert, hogy akut koronária szindrómában a PCI csökkenti a halálozást és a nem fatális szívinfarktus gyakoriságát. Stabil koszorúér- betegségben pedig az eddigi adatok szerint a PCI rövid távon mérsékli az anginás panaszok gyakoriságát, javítja a terhelhetőséget, de nem befolyásolja a mortalitást és az infarktus előfordulását. A COURAGE eredményeit azért várta a szakma, mert a PCI kardiovaszkuláris események gyakoriságát befolyásoló hosszú távú hatására vonatkozó adatok eddig hiányoztak.
    A vizsgálat közel 2300 résztvevőjének gyógyszeres kezelése trombocitaaggregáció-gátlóból (aszpirin vagy clopidogrel, PCI-t követően aszpirin plusz clopidogrel), antiiszkémiás szerből (tartós hatású metoprolol, amlodipin, isosorbid- mononitrát önállóan vagy kombinációban), valamint szekunder profilaxisként lisinoprilből vagy losartanból állt. A PCI során teljes revaszkularizációra törekedtek, az érintettek 94 százalékánál legalább egy sztentet beültettek. Gyógyszerkibocsátó sztentet a betegek 6 százaléka kapott. Az átlagos követési idő 4,6 év volt.
    A gyógyszeres kezelés megfelelő hatását bizonyította, hogy a tanulmány ötödik évében a betegek 70 százalékánál mértek 2,2 mmol/l alatti LDL-koleszterin-szintet, 65 százalékuk szisztolés vérnyomása bizonyult 130 Hgmm-nél alacsonyabbnak, diasztolés vérnyomása pedig 94 százaléknak maradt 85 Hgmm alatt. A két vizsgálati csoport (PCI-ben részesülők, illetve nem részesülők) között azonban nem mutatkozott szignifikáns különbség a halálozásban, illetve a nem fatális szívinfarktus, az akut koronária szindróma vagy a szélütés előfordulásában. Bár mindkét csoportban sok beteg életminősége javult és gyakori volt az anginamentes állapot, a csak gyógyszeres kezelésben részesülő betegek körében a refrakter angina vagy a súlyosbodó iszkémia miatt 40 százalékkal több PCI-re volt szükség.
    A kongresszuson az invazív kardiológia képviselői azt hangsúlyozták, hogy a fenti gyógyszeres kezelést a napi gyakorlatban csak a betegek kis részénél lehet alkalmazni, másrészt fontos az életminőség javulása is. Az ellenzők szerint viszont az optimális gyógyszeres kezelést kiegészítő PCI igen drága. Csak a betegek 1 százalékánál bizonyul költséghatékonynak, ha elsőként választandó terápiaként PCI-vel kívánjuk javítani az életminőséget. Az első beavatkozásként végzett PCI a felhasználandó eszközöket – ballonkatétereket, sztenteket – gyártó cégek határozott érdeke, és „a kiszabadult szellemet már nehéz visszagyömöszölni a palackba” – hangsúlyozta Salim Yusuf professzor, a Population Health Research Institute igazgatója.
    A COURAGE eredményei a stabil koszorúér-betegségben szenvedők kezelési elveinek változásához vezethetnek és jelentős egészségügyi ellátási megtakarításokat hozhatnak – írta a NEJM szerkesztőségi közleményében Judith Hochman kardiológus professzor (New York University). A PCI-nek megvan a maga helye az angina kezelésében, de nem jobb az intenzív gyógyszeres terápiánál a szívinfarktus megelőzésében és a mortalitás csökkentésében. Az instabil betegek esetében, akiknél a fő bal koszorúérág szűkül be vagy a tüneteik gyógyszerekkel nem uralhatók, továbbra is megoldás a revaszkularizációs beavatkozás. A PCI azonban ezek szerint nem alkalmas másodlagos megelőzésre – zárja gondolatait a professzor.