Közös nevezőn – compliance, adherence a gyógyításban 2.

Manapság azonban rendre és viszonylag nagy számban számolnak be kutatók arról, hogy a páciensek esetenként nem váltják ki a számukra felírt gyógyszert; kiváltják, de nem veszik be; nem az előírt rendszerességgel, adagban szedik, illetve idő előtt abbahagyják a nekik rendelt, sokszor létfontosságú kezelést. Számos kutatás arra igyekszik választ keresni, vajon mi az oka mindennek, azaz, mi befolyásolhatja a betegek együttműködését és terápiában maradási hajlandóságát.

Nyerő színek

Piros, sárga vagy fehér – ez az a három szín, amely a hazai kutatások szerint kedvező hatással lehet a betegek együttműködésére, terápiahűségére. A magyar páciensek a kék és a zöld színű tablettát jobban elutasítják. Előfordul persze, hogy nem is rendes hatóanyaggal bíró szert írnak fel nekik: a háziorvosok 16–46 százaléka ma is rendszeresen használ valamilyen csak a beteg által vélelmezett hatással rendelkező placebót, véleményük szerint a kezelésre szorulók ugyanis így jobban benne maradnak az általuk nyújtott terápiában. Mindez Bárdos Györgynek, az ELTE biológus pszichofiziológus professzorának előadásából derült ki a Medical Tribune "Közös nevezőn" címmel megrendezett, a compliance-el és adherenciával, azaz az előírások betartásával és terápiában maradással foglalkozó, október 19-i konferenciáján.

Manapság azonban rendre és viszonylag nagy számban számolnak be kutatók arról, hogy a páciensek esetenként nem váltják ki a számukra felírt gyógyszert; kiváltják, de nem veszik be; nem az előírt rendszerességgel, adagban szedik, illetve idő előtt abbahagyják a nekik rendelt, sokszor létfontosságú kezelést. Számos kutatás arra igyekszik választ keresni, vajon mi az oka mindennek, azaz, mi befolyásolhatja a betegek együttműködését és terápiában maradási hajlandóságát.

A számok tükrében

Magyarországon egészségi állapota miatt az 50–59 éves korosztálynak csaknem fele már rendszeres gyógyszerszedő. A rendszeres gyógyszerszedők arányát a képzettség, a jövedelmi helyzet és az életkor is befolyásolja, ám hiába igaz, hogy a felsőfokú képzettségűek és a 40 év körüliek inkább kiváltják a szert, de „ők sem szedik olyan nagyon”. Az egyik legfrissebb felmérés azt mutatja, hogy leginkább a középfokú végzettségűek szedik be orvosságaikat, ám mindössze a gyógyszerszedők 64 százalékával nem fordult elő soha, hogy idő előtt abbahagyták volna a számukra felírt gyógyszer szedését.

Az orvos–beteg kapcsolat, a beteg szükségletei, személyisége, pszichológiai állapota, tüneteinek súlyossága és egyebek között az orvos által adott instrukciók is befolyásolják a beteg együttműködését és terápiában maradását. Ezek közül a legtöbbet talán az orvos–beteg kapcsolattal foglalkozik a szakirodalom. Ha a beteg „hatalma” kicsi, az orvosé nagy, akkor a hagyományos atyáskodó, paternalista orvos–beteg viszonyról beszélhetünk. Fordított esetben valósul meg az úgynevezett fogyasztói szemlélet. Ha mindkét szereplő hatalma kicsi, az hibás együttműködést jelez és kifejezetten rossz jóslattal bír arra nézve, mennyire marad bent a beteg a terápiában, míg ha mindketten nagy hatalommal bírnak, ez volna a kölcsönösségen alapuló, a terápiák hatékonysága szempontjából is legüdvösebb.

A beteg és az orvos közötti kontextus a váróteremben kezdődik, vagy már előbb, a telefonbeszélgetéskor, amikor egyeztetik a vizsgálat, a találkozó időpontját. Már ekkor kialakulhat ugyanis a betegben egyfajta vélemény arról, miként is kezelik őt, amit a váróterem, majd a rendelő hangulata tovább befolyásolhat pozitív vagy negatív irányban. Ha a környezeti szempontok nem is túl kedvezők, a beteggel való bánásmód még terelheti pozitív irányba a viszonyt, amelynek – számos más dolog mellett – következménye lehet, hogy különböző vizsgálatok szerint a betegek 19–72 százaléka nem tartja be a rendszeres gyógyszerszedésre vonatkozó utasításokat. Az esetek felében zavarok vannak a compliance-ben, míg körülbelül a betegek 35 százaléka egyáltalán nem fogadja meg az orvos kéréseit, utasításait. Ennek oka az egyik elmélet szerint az is lehet, hogy a beteg előzetes elvárásai nem egyeznek meg azzal, ami a gyógyszer valódi rendeltetése volna.

S hogy mitől hatásos egy gyógyszer?

Az aktív hatóanyagon kívül szerepe van ebben a gyógyító kontextusnak, a gyógyító személyének, a kezelés módjának, a gyógyító kontextusban adott szuggesztióknak. Becslések szerint az esetek körülbelül 30 százalékában nem is a hatóanyagnak tulajdonított hatás a döntő. Sokkal inkább befolyásol a kezelés módja, az például, hogy „az injekció jobb, mint a kapszula”, „a kapszula jobb, mint a tabletta”. A gyógyszeren belül annak formája és színe is döntő lehet: általános elvárás például, hogy a színes tabletta jobb, mint a fehér.

Magyarországon egyetemisták körében vizsgálták az ilyesfajta elvárásokat. Bárdos professzor szerint a hosszú, nagy tablettákat, a fehér, sárga és piros színűeket preferálják, míg a zöldet és a kéket elutasítják. Ebben azonban kulturális tényezőknek is szerepük van, hiszen például az olaszoknál a labdarúgó csapat mezének színe miatt a kék elfogadottabb tablettaszín.

A fehérnek általában nyugtató, a sárgának és a pirosnak serkentő hatást tulajdonítanak – ebben azonban szerepe van a tanulásnak, annak például, hogy a gyógyszerszedő korábban mit tapasztalt saját családjában. Bár ennek a kutatásnak az eredményei még nem ismertek a maguk teljességében, úgy tűnik, hogy a keringési rendszer betegségei esetén elsősorban a piros, míg például emésztőrendszeri megbetegedésnél a fehér, a sárga és a zöld tabletták lehetnek „hatásosabbak”.

Emóciónális mellékhatások

Vizsgálták a mellékhatásokkal kapcsolatos beállítódásokat is. Azt mondták a vizsgálati személyeknek, hogy mellékhatásokat vizsgálnak, s azt kérték, írják 10 percen át, mit éreznek a szer bevételét követően. S bár a vizsgált szer drazsé kiszerelésű volt, amely ennyi idő alatt még fel sem szívódhatott, a piros és a fehér színű drazséhoz érzékelhetően más „mellékhatás társult” pusztán a szer színe miatt.

Foglalkoztak a kutatók a többi közt a betegtájékoztatók szuggesztív erejével is. A többi közt arra jutottak, hogy nagyon sok tájékoztató inkább a mellékhatások felsorolására fókuszál, miközben arra például nem ügyel, hogy azok előfordulási arányáról is beszámoljon. Érdekes módon az úgynevezett alternatív szerek gyártói-forgalmazói jobban ismerik azt a „szabályt”, hogy a tájékoztatónak érthetőnek, nem túl hosszúnak kell lennie, és a pozitív következményekről (is) kell szólnia a lehetséges mellékhatások mellett.

A Budapesti Corvinus Egyetem Vezetéstudományi Intézetét képviselő dr. Molnár Márk Péter elmondta: a betegek attitűdjeit vizsgáló kutatások során arra a következtetésre jutottak, hogy koleszterinszint-csökkentők esetén a betegek körülbelül 20 százaléka marad egy év múlva is a terápiában; elsősorban a primer prevencióval van gond. A 650 fős reprezentatív mintát képező betegcsoportban az utóbbi öt évben írtak fel koleszterinszint-csökkentőt. A telefonos felmérést 2010 júliusának vége és augusztusának közepe között végezték. Mint kiderült, a betegek fele nem szedi rendszeresen a számára előírt gyógyszert, vagy el sem kezdte annak szedését. Saját bevallása szerint a betegek négy százaléka sosem váltotta ki a szert. Negyvenegy százalékuk a mellékhatásoktól félt. Negyedük úgy gondolta, elég lesz, ha a továbbiakban a diétára figyel, míg 13 százalékuk jobban bízott az alternatív gyógymódokban a hagyományos orvoslásnál. A megkérdezettek 6 százaléka azért nem váltotta ki a szert, mert túl sok más gyógyszert szed(ett), míg 3-3 százalékuk döntését a pénzhiánnyal magyarázta, illetve azzal a vélelmével, hogy „nem is komoly a baj”.

A betegek körülbelül 30 százaléka elkezdte a terápiát, de abbahagyta. Ennek oka az attitűdvizsgálat szerint az esetek 30 százalékában az volt, hogy a beteg saját megítélése szerint „javult a lelete”. Tizennyolc százalékuk azt állította: az orvos mondta neki (!), hogy már nem kell a gyógyszert szednie. Tizenhét százalék úgy érezte, hogy a koleszterinszint-csökkentőnek káros mellékhatásai vannak, míg hét százalék arra hivatkozott, hogy nem volt pénze kiváltani a szert.

Molnár Márk szerint azonban nagyon sok múlik a tájékoztatáson. Ha a beteg számára elmondják, hogy a felírt szert a betegnek élete végégig szednie kell, és súlyos következményei lehetnek, ha ezt nem teszi, akkor rendszerint együttműködőbb. Ugyancsak jó hatással van az együttműködésre a bizalom, az, ha szakorvos diagnosztizálja és írja fel első alkalommal az orvosságot. A finanszírozási adatok ugyanakkor nem támasztják alá a betegek anyagi indokait, sőt inkább azt találták a kutatók, hogy akik többféle szert szedtek, azok inkább maradtak a terápiában. Érdekes, hogy a gyógyszerváltás is inkább erősítette a betegek adherenciáját – talán, mert úgy érezték, hogy jobban figyeltek rájuk, keresték számukra az előnyösebb megoldást.

Negatív hatással volt viszont a betegek együttműködésére és terápiában maradására, ha több orvos többféle instrukcióval látta el a beteget, illetve ha egymás munkáját, javaslatait kritikával illették.

Mi lehet a megfelelő recept tehát?

A megfelelő, szakszerű, alapos, ugyanakkor mértéktartó tájékoztatás a gyógyszerről és annak mellékhatásairól, a beteg bizalmának megnyerése, kételyeinek eloszlatása, és praktikus tanácsok adása a gyógyszerszedéssel kapcsolatban.