Klinikai immunológia Magyarországon

– Nemrég azt nyilatkozta, hogy fontosnak tartja a klinikai immunológia mint szakterület pontos meghatározását. Miért olyan nehéz a definiálás?

– A kórképek, amelyekkel a klinikai immunológia foglalkozik, nem egységes betegségek, inkább szindromatológiai csoportok. Az autoimmun kórképek közé például több mint száz betegség tartozik. Ezért a klinikai immunológia meglehetősen interdiszciplináris terület. Sok tudományágnak van immunológiai vonatkozása, ezért a világ különböző részein különböző szakmák foglalkoznak az autoimmun betegek gyógyításával; a legnagyobb ilyen szakterület azért természetesen a belgyógyászati immunológia. Az immunológiai betegek jelentős részének mozgásszervi panaszaik is vannak, ezért más országokban ezeket reumatológusok gyógyítják. A magyar egészségügyi szerkezetben – szerintem is ez a helyes – a súlyos immunológiai betegeket belgyógyász immunológusoknak kell kezelniük, megfelelő strukturális háttérrel.

Az Egyesült Államokban sok klinikai immunológiai centrum van, amelyek zömmel speciális szakemberek köré szerveződnek. Megjegyzem, Magyarországon a speciális szakemberek főleg a Szegedi Gyula professzor féle debreceni III-as Belklinikáról rajzottak ki.
A gyakran használt immunoinflammatorikus szó is gyűjtőfogalom, sok minden tartozik ide, ezen kórképek egy részéről aztán kiderül, hogy valódi autoimmun betegség. Ide tartoznak a gyulladásos bélbetegségek is, amelyekkel az USA-ban számos klinikai immunológiai centrum is foglalkozik, nálunk pedig az a hagyomány, hogy a gasztroenterológusok.

– Fontosnak tartja-e a klinikai immunológia területén a centrumosítást, és mennyire központosított ma Magyarországon ez a szakterület?

– Míg a szintén rendellenes immunműködésből következő allergia népbetegségnek számít, az autoimmun betegségek között több ritka kórkép is van. A centrumosítás azért szükséges, mert a ritka betegségeket is akkor tudja valaki megfelelően kezelni, ha elég esettel találkozik, elegendő gyakorlatra tesz szert. E centrumok – a négy egyetemi központ, illetve az ORFI – funkcionálisan mindig is megvoltak. A mostani egészségügyi vezetés úgy definiálta a centrumot, hogy akkor szükséges, ha csak egy lehet. A szakmai kollégium immunológiai tagozata szerint pedig négy központ van a legmagasabb, 3-as progresszivitási szinten, ami megfelelően le tudja fedni a szükséges ellátási területeket.

– Ön nem csak a Magyar Allergológiai és Klinikai Immunológiai Társaságot vezeti, de a szakmai kollégium immunológia és allergológia tagozatának is elnöke. Milyen az együttműködés az egészségügyi vezetéssel?

– Komolyan vesszük az együttműködést, elkészítettük a szakmai minimumfeltételeket, irányelveket. Fajsúlyos partnerek szeretnénk lenni, ezért is sajnáljuk, hogy a javaslataink nehezen épülnek be, a változtatások nagyon lassan lépnek életbe. És akkor csak a struktúráról meg a minimumfeltételekről beszéltünk, a finanszírozás eddig még szóba se került.

– Történt valami érdemleges az elmúlt években a finanszírozás területén?

– A térítés és a valós költségek illesztése érdekében gyakorlatilag semmi sem történt. A legsürgetőbbnek az immunterápia finanszírozásának bevezetését látom. Nem kell a fejlett nyugati országokkal példálózni: a hozzánk hasonló Szlovákiában is támogatott ez a kezelés, az allergiás kisgyermek megkapja az államilag finanszírozott immunterápiát, és jó eséllyel nem lesz belőle asztmás felnőtt. Azaz az immunterápia hosszú távon költséghatékony. Mi ebben a témában semmit nem tudtunk előrelépni. Egyedül a rovarméreg-allergia elleni injekciós készítményre van támogatás. A többi allergiaformában, amelyekben a gyógyszert szublingválisan sok ember tudná használni, nincs.

Ami engem nagyon kellemetlenül érintett a közelmúltban, hogy kijött egy új (és egyetlen, hazánkban is törzskönyvezett) biológiai terápiás szer a szisztémás lupusz eritematózus kezelésére, azonban az OEP nem támogatja. Ott vannak a klinikánkon a 14–16 éves betegek, akiknek kellene ez a gyógyszer, hogy normális életet élhessenek. Mivel nincs támogatás, egyedi méltányosság alapján kell azt kérni; a 30–40 oldalas kérelem a kezelőorvosnak, ha gyakorlott, 3–4 órai munkájába kerül. A közelmúltban hat beteg esetében kértük az egyedi támogatást, zsinórban mindet elutasították, holott az indikáció – autoantitest-pozitív, aktív betegség –, amivel az Európai Gyógyszerügyi Hatóság törzskönyvezte, rendben volt. A döntést megfellebbeztük, amire azt kaptuk vissza, hogy nem vagyunk a beteg jogi képviselői. Ilyen csatákat vagyunk kénytelenek megvívni, ha esélyt akarunk adni a betegeink számára.

– A The Journal of Allergy and Clinical Immunology legutóbbi számában összefoglalták a 2011-es év legfontosabb eredményeit, és külön kiemelték az immunterápiát. Már több éve elérhető ez a kezelési mód, mégis most lett egyfajta divatja?

– Valóban van egyfajta felfutás az immunterápia alkalmazásában, aminek az az oka, hogy a hatásosságot bizonyító klinikai tanulmányok után most születtek meg az amerikai és európai szakmai társaságok állásfoglalásai, amikhez egyébként a magyar szakmai ajánlás is igazodik.

– Hiányszakma Magyarországon az immunológus-allergológus?

– Magyarországon nem kevés az immunológus-allergológus szakorvos, több mint háromszázan vagyunk. Az immunterápiát azonban kevesen vállalják a kollégák közül, hiszen az akár öt évig is tarthat, ezért komoly együttműködést igényel a betegtől és a szülőtől, és teljesíteni kell az ÁNTSZ minimumfeltételeit is. A hozzáférhető készítmények nagyon drágák. Ezért a kollégák inkább nagyobb részt vállalnak a diagnosztikában és az egyéb gyógyszeres kezelésekben.

– Az Ön szűkebb szakterülete a Sjögren-szindróma, ahol vizsgálta az A-, a D- és az E-vitamin hiányának kóroki szerepét. Napjainkban egyre több betegségről bizonyítják be, hogy kialakulásában fontos a D-vitamin-hiány.

– Igen, mivel kiderült, hogy a D-vitaminnak fontos a szerepe az immunrendszer szabályozásában, alacsony szintje esetén nagyobb eséllyel alakulnak ki az autoimmun betegségek. Most született is egy szakmai állásfoglalás a mi társaságunk részvételével, 12 orvosi szakmai társaság összefogásával, amely felnőtteknek az eddigi 200 nemzetközi egység helyett 1500–2000 NE bevitelét javasolja a téli hónapokban. Konkrétan a Sjögren-szindróma esetében, ami a felnőtt lakosság kb. 1 százalékát érintő krónikus autoimmun gyulladásos kórkép, amely elsősorban a külső elválasztású mirigyeket érinti, mi nem találtunk összefüggést a betegség kialakulása és a D-vitamin-hiány között, azonban a mukózális védekezésben bebizonyosodott az A- és az E-vitamin fontos szerepe.

– A lupuszon kívül valamennyi súlyos szisztémás autoimmun kórképben van elérhető, hatásos biológiai terápia?

– Reumatoid artritiszben többféle biológiai kezelés is elérhető, és bélbetegségekben és malignus kórképekben is van hatásos biológiai terápia. A páciensek nem gyógyulnak meg, de a betegségük inaktiválódik, megszűnnek a tünetek, az illető tud dolgozni, és végül is egészséges életet élhet. Azonban az autoimmun betegség egy időzített bomba, az immunrendszer bármikor újra megbolondulhat, ezért a háziorvossal együttműködve fontos a betegeket ellenőrizni, irányítani. A gondozás majdnem annyira alapvető, mint hogy milyen gyógyszert szed a páciens.

– 2006 augusztusában a debreceni III-as Belklinikán végeztek az országban elsőként az autoimmun betegek saját véréből kinyert őssejtekkel terápiát. Milyen kórképekben alkalmazzák ezt a kezelést?

– Az őssejtterápia leginkább két autoimmun kórképben elfogadott, az egyik az egyéb kezelésre nem javuló szisztémás szklerózis, a másik a szklerózis multiplex relabáló-remittáló formája. Az előbbi kórképben az európai uniós szakmai és tudományos társaságokat, valamint betegszervezeteket tömörítő EULAR is ajánlja ezt a kezelési módot, és a véleményem szerint nagyon hamar be fog kerülni a kezelési protokollba a szklerózis multiplex esetén is, hiszen komoly amerikai centrumokból jönnek ki a hatékonyságot bizonyító tanulmányok. A többi autoimmun betegségben is kipróbálták az őssejtterápiát, de csak ebben a kettőben jók az eredmények – ezekben a kórképekben nem is igazán van más terápiás lehetőség.

Debrecenben 15 betegnél végeztünk őssejtkezelést. Egy részük reumatoid artritiszes volt; RA-ban van 5–6 féle biológiai terápia, de a páciensek 15–20 százaléka mindegyikre rezisztenssé válhat – náluk is hatékonyan alkalmazható az őssejtterápia. A követési idő alatt az is kiderült, hogy a kezelés után, amennyiben újra szükséges más gyógyszeres terápia, erre a betegek ismét jól reagálnak.
Sajnos az őssejtterápiával kapcsolatban az orvostársadalom és a betegek részéről is van egyfajta félelem, mert a médiában egyrészt túlzottan feldicsérték, másrészt lehúzták ezt a módszert, így a betegeket sokszor nem tájékoztatják, hogy lenne egy ilyen lehetőség. Nem érzem elég motiváltnak a neurológus kollégákat a betegek irányításával kapcsolatosan.

– Milyen új terápiás módszerek, új gyógyszerek várhatók a közeljövőben?

– Azt gondolom, hogy magát az autoimmun betegségeket, mivel annyira bonyolult a kialakulási mechanizmusuk, véglegesen nem lehet megszüntetni.
Azt is gondolom viszont, hogy az egyre újabb szerek egyre célzottabban fognak hatni. Néhány éve például állatkísérletekben fény derült a Th17-sejt létére, és ez a sejttípus nagy karriert futott be, kiderült, hogy a veleszületett és a szerzett immunitásban egyaránt közreműködik. Napjainkban már azok a kutatások folynak, amelyek ezeknek a sejteknek, illetve az általuk termelt citokineknek a szabályozásával kapcsolatosak. Ha találunk olyan citokineket vagy receptorokat, amelyek a komplex kóros immunológiai szabályozást képesek befolyásolni, akkor ezek új célpontok lehetnek új gyógyszermolekulák fejlesztéséhez. A kulcsmolekulák megtalálásával lehet majd a betegségeket úgy módosítani, hogy évekig nyugvó állapotban maradjanak.