Kiszervezni vagy visszavenni? – Politika és üzletek után jöhet a matek

A kiszervezés Magyarországon hosszú időre politikai kérdéssé vált. A ’90-es és 2000-es években szakmai tevékenységek – dialízis, radiológia, labor, betegszállítás – kerültek külső szolgáltatókhoz, később funkcionális területek következtek, a takarítás, az őrzés-védelem, a mosatás, az élelmezés stb. Változtak az indokok is, előbb a piac felsőbbrendűségébe vetett hit, majd a konvergenciaprogram költségcsökkentési kényszere, később a központosítás és egyéb üzleti érdekek alakították a kiszervezéseket. Ideje lenne végre egyszerű szakmai kérdésként feltenni, hogy  mi éri meg a kórháznak és a finanszírozónak?

A nagy megtakarítás gyakran sok kis megtakarítás összege. A kedvezőbb beszerzési ár, az energiafelhasználás csökkentése, a készletek forgási sebességének javítása, a műtők jobb kihasználása, az indokolatlan túlórák mérséklése, egy rosszul szervezett betegút vagy valamely szolgáltatás ki/át/visszaszervezése önmagában ritkán oldja meg egy kórház pénzügyi problémáit. Sok ilyen beavatkozás együtt azonban már érzékelhetően befolyásolja az intézmény költségszintjét. Ezek egy részéhez nincs szükség többletforrásra, elsősorban ágazatirányítási felhatalmazásra, megfelelő információra, vezetői képességre és következetes végrehajtásra van szükség.

A kórházi gazdálkodás mozgásterét meghatározza a bevételek jellege. A teljesítményen alapuló finanszírozás az ellátási teljesítményhez rendel bevételt, és mivel a kórház költségeinek jelentős része rövid távon alig változtatható, a  menedzsment számára különösen fontos minden olyan terület, ahol a költség ténylegesen befolyásolható.

Ide tartozik annak eldöntése, hogy egy adott tevékenységet az intézmény saját szervezetén belül végezzen el, vagy külső szolgáltatótól vásárolja meg. A közgazdasági és szervezetelméleti irodalom ezt make-or-buy döntésnek nevezi. A tranzakciós költségek elmélete rámutat arra, hogy nem elegendő összehasonlítani a saját előállítás közvetlen költségét a piaci árral. A külső beszerzésnek a számlázott összegen túl is vannak költségei: szolgáltatót kell keresni, közbeszerzést lebonyolítani, szerződést kötni, ellenőrizni a teljesítést, kezelni a szerződés módosításait és a szolgáltató esetleges kiesését. Minél nehezebb mérni a szolgáltatás minőségét, annál nagyobb jelentőségűek ezek a tranzakciós költségek.

A kórházakban viszonylag könnyen standardizálható háttérszolgáltatásokat és összetett, magas szakmai tudást, illetve drága technológiát igénylő egészségügyi tevékenységeket egyaránt találunk. Más gazdasági logika érvényesül a magas élőmunka-igényű őrzés-védelem, mosatás, takarítás vagy étkeztetés esetében, mint a nagy eszközigényű labordiagnosztika, képalkotás, dialízis, betegszállítás vagy gyógyszertár működtetésénél.

A szakirodalom és a tapasztalatok szerint a kiszervezés gazdasági előnye akkor várható, ha a szolgáltatás jól definiált, standardizálható és mérhető, a szolgáltató több vevő kiszolgálása révén méretgazdaságosan működik, a piacon több szolgáltató versenyez, és az intézmény szakmai ellenőrzési és utasítási jogköre megmarad. A külső szolgáltató viseli a beruházás költségét és a technológiai elavulás kockázatának egy részét is, a  kórház pedig olyan szakértelemhez vagy technológiához jut, amelynek saját fenntartása az intézmény mérete és lehetőségei  mellett nem lenne gazdaságos megvásárolni.

A kiszervezéssel ugyanakkor a kórház elveszíti a közvetlen irányítás egy részét. A külső szolgáltató saját gazdasági érdekei szerint működik, nyereséget kíván elérni, miközben a szerződésben nehezen rögzíthető minőségi elemek háttérbe szorulhatnak. Az egészségügyben ennek különös jelentősége van, mert egy látszólag egyszerű háttértevékenység közvetlenül érinti a betegellátás minőségét. A takarítás költséghely, ugyanakkor az infekciókontroll része; az élelmezés logisztikai feladat, de akár a terápia része is. A legolcsóbb szolgáltatás így nem feltétlenül jelenti a legalacsonyabb összköltséget.

Eleve nem nettó, hanem a ténylegesen viselt bruttó költségeket kell összevetnünk, hiszen kiszervezés esetén a kórház az általa megvásárolt szolgáltatások árában kifizetett ÁFÁ-t nem tudja visszaigényelni. Ha saját alkalmazottakkal végez egy tevékenységet, a munkabéren nincs ÁFA, ha ugyanezt külső vállalkozástól vásárolja meg, a vállalkozó bruttó összeget számláz. A kiszervezett szolgáltatásnak, ha egyéb szempont nem merül fel, legalább akkora hatékonysági előnyt kell elérnie, hogy a 27 százalékos ÁFÁ-ból eredő többletköltséget és a vállalkozói hasznot ellensúlyozza.

A kiszervezések értékelésénél három helyzetet érdemes megkülönböztetni. Az első a valódi hatékonysági kiszervezés, ahol a kórház azért ad át egy tevékenységet külső szolgáltatónak, mert az megfelelő minőség mellett kedvezőbb áron,  megbízhatóbban vagy rugalmasabban végzi el.

A második a kényszer-kiszervezés. Ekkor nem a gazdasági számítás dönt, hanem az, hogy az intézménynek nincs beruházási forrása például egy elavult mosoda, konyha vagy diagnosztikai berendezés megújítására, esetleg nem tudja megszerezni vagy megtartani a szükséges szakembereket. A külső szolgáltatás nem feltétlenül olcsóbb, de az intézmény saját erőből nem képes fenntartani a szolgáltatást. A tőke-vagy szakemberhiány miatt végrehajtott kiszervezésből tehát nem következik, hogy hosszabb távon is ez a gazdaságosabb szervezeti forma, hogy nem érdemes törekedni a külső korlátozó tényezők megváltoztatására vagy racionalizálására.

A harmadik esetben nem az intézmény gazdasági racionalitása, hanem az egészségpolitikai irányítás határozza meg a szervezeti formát. Magyarországon különböző időszakokban erősen befolyásolták központi egészségpolitikai törekvések a kórházi tevékenységek kiszervezését. Volt időszak, amikor a piaci szolgáltatók bevonása, a privatizáció és a kiszervezés kapott politikai támogatást; az elmúlt években a kiszervezést a centralizáció vélt vagy valós hatékonyságjavulása és az intézményi döntési jogkörök szűkítése indokolta.

Meg kell különböztetni a kiszervezést a centralizációtól. Ha a szolgáltatást egy központi szervezet veszi át, de a tevékenységet továbbra is külső szolgáltató végzi a kórházban, a kiszervezés hátrányai – az ÁFA és a vállalkozói haszon miatti költségnövekedés, a kontroll és a minőségbiztosítás problémái – nem tűnnek el, csak részben máshol, a központi költségvetésben jelentkeznek.

A make-or-buy döntés nem egyszeri és nem ideológiai választás. Ha megváltozik a technológia, a munkaerőpiac, a szolgáltatói piac, a finanszírozás vagy az intézmény mérete, egy korábban racionális kiszervezés elveszítheti gazdasági előnyét. Ugyanez fordítva is igaz, egy  évtizedek óta saját szervezetben végzett tevékenység fenntartása sem bizonyítja, hogy ez a leghatékonyabb és legjobb minőségű megoldás.

Minden ilyen döntésnél ugyanazokat a kérdéseket kell feltenni. Mennyi a szolgáltatás teljes költsége? Mekkora beruházást igényel? Milyen minőségben végzik? Ki viseli a technológiai, munkaerő- és működési kockázatot? Mennyire függ a kórház egyetlen szolgáltatótól? Mennyibe kerül az ellenőrzés? Mi történik, ha a szolgáltató nem teljesít? És mindenekelőtt: milyen hatással van a választott szervezeti forma a betegellátásra?

A kérdés tehát nem az, hogy általában jó vagy rossz megoldás-e a kiszervezés vagy a visszaszervezés, hanem az, hogy az adott kórházi tevékenységet az adott technológiai, munkaerőpiaci és finanszírozási környezetben hol érdemes megszervezni.

A következő hetekben sorozatot indítunk a tárgyban. Megvizsgáljuk, hogy a kórházi működés egyes területein milyen körülmények között érdemes áttekinteni a ki- és visszaszervezés lehetőségét, és finanszírozói szempontból mi működik hatékonyabban centralizáltan. Külön kérdés lesz, hogyan befolyásolja ezeket a döntéseket a szakember- és forráshiány, a mesterséges intelligencia térnyerése és a technológiai fejlődés.