„Inkább szakmai kényszerek vannak”

A háziorvosok és a szakrendelők közötti együttműködés lehetőségéről dr. Kóti Tamást, a Medicina 2000 Járóbeteg Szakellátási Szövetség elnökségi tagját, a budapesti Szent Kristóf Szakrendelő vezetőjét kérdeztük, aki szerint komoly válságban van az alapellátás, amit a politika érzékel is, és pénzzel próbál orvosolni, de ez önmagában kevés.

– Derült égből villámcsapásként érte a szakrendelőket a tvk 8,3 százalékos csökkentése?

Amikor megtudtuk, ez már tény volt, és bár szövetségként elmondtuk a véleményünket, nem változtattak rajta. A szakpolitika megfogalmazta azt az elvárást, hogy ne fogadjunk olyan betegeket, akiket az alapellátásban is lehet gyógyítani, ugyanakkor azt is, hogy a legdrágább kórházi ellátás helyett járóbeteg-szakrendelőkbe érkezzen több beteg. Ennek a két hatásnak nem eredője a tvk-csökkentés, ami előtt le sem modellezték, mennyivel érkezne több beteg a fekvő- és mennyivel kevesebb az alapellátásból. Így nem értjük, hogyan jött ki ez a mínusz 8,3 százalék; hacsak nem fiskális okai vannak a bevezetésnek.

– Vannak eszközei a járóbeteg-szakellátóknak arra, hogy az alapellátásban tartsák a betegeket?

Semmiféle ráhatásunk nincs erre, hiszen az önálló praxisok önálló döntéseket hoznak. Azonban szövetségünknek több olyan javaslata is volt, amely az alapellátást is érintve csökkenthetné a ránk nehezedő nyomást. Igaz, ezekből eddig semmi nem valósult meg.

– Például?

Teljesen értelmetlen és felesleges, amikor azért jön a rendelőbe a beteg, mert szakorvosi véleményt kér a háziorvos egyes gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök rendeléséhez. Külön gondot okoz az, hogy az otthonában fekvő, inkontinens beteg be sem tud jönni hozzánk, de mégis a szakorvosnak kell felírnia számára a pelenkát, holott a háziorvos sokkal inkább tartja a pácienssel a kapcsolatot, és jobban tudja, milyen állapotban van. Intézetünknek egyébként is az az álláspontja, hogy látatlanban nem tudunk felírni se gyógyszert, se gyógyászati segédeszközt, ezért háziorvosi véleményt kérünk az indokoltságról; „bemondásra” mégsem adhatunk receptet. Felesleges szakorvosi ellátásokat lehetne kiküszöbölni azzal, ha ezeket a szereket, eszközöket a háziorvos is rendelhetné. A finanszírozó is jobban járna, mert nem kellene kifizetnie a szakorvosi vizsgálati díjat, és a betegek se járnának felesleges köröket.

– Éppen a kontroll miatt vezették be annak idején ezt az intézkedést…

Akkor tegyük fel a kérdést: elhisszük-e egy orvosról, hogy orvos, vagy sem? Mert ha nem, akkor ne nevezzük annak, ha igen, akkor felelősséggel írhasson vényt. Ezek az adminisztratív szűkítések feleslegesen terhelik az ellátórendszert, és nem hoznak érdemi eredményeket.

– Van olyan szabályozás, amely együttműködésre kényszeríti az alap- és a járóbeteg-ellátókat?

Inkább szakmai együttműködési kényszerek vannak. Mi a kerületünkben 80 felnőtt- és 24 házi gyermekorvossal működünk együtt, és kikristályosodtak azok a területek, ahol érdemi lehet a kooperáció. Az egyik ilyen az informatikai kapcsolódás lehetősége. Nálunk elektronikusan kapják meg a háziorvosok a rendelőben készülő laborleleteket vagy a szakorvosi vizsgálati lapot, amely – a most is működő központi rendszerrel ellentétben – nemcsak azt rögzíti, hogy a betege nálunk járt, hanem azt is, hogy mi történt vele. Ezzel egy lépéssel az Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Tér előtt járunk, bár visszafelé már kicsit nehézkesebben működik a rendszer, pedig a szakorvosok is igényelnék, hogy követni tudják, milyen terápiát rendelt a háziorvos.

– Az egészségügyi adatok továbbítása nem vet fel adatvédelmi kérdéseket?

Az adott háziorvos csak a hozzá tartozó TAJ-körben lévő betegek adataihoz fér hozzá, az adatkezelésre felhatalmazást ad a páciens, amikor leadja a kártyáját a családorvosának. Az informatikai együttműködésnek azonban a legfőbb feltétele az volt, hogy a rendelő fenntartója a XI. kerületi önkormányzat, és ugyancsak a hivatal köt feladatellátási szerződést az alapellátókkal. Közös a fenntartónk és az informatikai rendszerünk.

– Ki kezdeményezte ezt az együttműködést?

Régi kérése volt ez a háziorvosoknak, ugyanakkor a szakrendelőnek is érdeke. A másik kapcsolódási pontunk a nyári hónapok kivételével havonta megrendezett háziorvosi klub, amelyhez kezdeményezésemre immár hat éve a szakrendelő adja a helyszínt. Itt lehetőség van arra, hogy átbeszéljük a szakmai kérdéseket és problémákat, amelyek egy-egy eset kapcsán felvetődnek. A neves szakorvosok rövid, tudományos előadással készülnek, vagy eljön hozzánk a tüdőgondozó vezetője, és elmondja, hogyan változik a tüdőszűrés rendje, máskor kérdéseket lehet feltenni a laborvezető főorvosnak. Visszatérő probléma a beutalási rend, kiket, hova, milyen formában, milyen felkészítés után lehet küldeni; erről gyakran mondja el álláspontját a szakrendelő vagy a kerületi kórház orvosa. A kollégák itt hozzájutnak mindazokhoz az információkhoz, amelyek a háziorvosokat érintik, legyen szó új rendeletekről, ÁNTSZ- vagy OEP-intézkedésekről, önkormányzati vagy kamarai változásokról.

– Hány háziorvos jár el a klubba?

A kerületben dolgozók nagyjából 30 százaléka.

– Nem túl sok…

Persze. Jobb lenne, ha a 90 százalék eljárna, magam sem értem azt a kétharmadnyi háziorvost, aki nem jön el. Láttam hasonló kezdeményezést vidéken, ott mintha nagyobb igény lenne erre. De ha már a szabályozásról kérdezett, azt például el tudnám képzelni, hogy egy ilyenfajta, egy-másfél órás szakmai konzultációra kötelező legyen eljárniuk a háziorvosoknak havonta, mert ezzel megtakaríthatnánk mindazt az időt és energiát, amelyet később az információhiányból eredő problémák kezelésére fordítunk.

– Mi változott, amióta működik a háziorvosi klub?

Két év különbséggel készítettünk erről felmérést, a kerületi háziorvosok 50 százaléka töltötte ki a kérdőívet, és jobbnak tartják a kapcsolatot. Nemcsak a szakrendelővel való együttműködést jutalmazták magasabb pontszámmal, de úgy vélik, hogy a légkörre is pozitív hatással vannak ezek a találkozók. Azonban a szakmai kapcsolatok sokszor azért nem tudnak elmélyülni, mert limitált a rendelkezésre álló idő és forrás, és semmilyen szakmai vagy finanszírozási ösztönző nincs a rendszerben, ami együttműködésre inspirálná a résztvevőket. Ahogyan a definitív ellátásra sem sarkall semmi, hiszen a háziorvosok mindenképpen megkapják a kártyapénzt.

– És az indikátorrendszer?

Ebben sok a disszonancia, és nem történt meg a finomhangolása, ami használhatóvá, élővé tenné.

– Gondolom, az mégiscsak közös érdekük, hogy a beteg elégedett legyen. Lehet, hogy a beteg akkor elégedett, ha a háziorvos szakorvoshoz küldi?

Azért a felmérések azt mutatják, hogy a betegek hallgatnak az orvosukra, és bár van rá példa, a többség nem úgy nyit be a rendelőbe, hogy öndiagnózist állított fel az internetről, és annak alapján akar gyógyszert vagy beutalót kapni. A legtöbb páciens elfogadja azt is, hogy nem küldik a szakrendelőbe például EKG-ra, hiszen a háziorvosnak rendelkeznie kell egy alap EKG-diagnózis képességgel, és minimumfeltétel az EKG-készülék megléte a rendelőjében. Ennek ellenére a mai napig kapunk beutalást EKG-ra.

– Az Alapellátás-fejlesztési Modellprogramhoz kapcsolódó felmérésből kiderült, hogy rengeteg diagnosztikai eszköz van az alapellátóknál, de nem használják. Vajon miért?

Mert ezek használata többletmunkát és -költséget jelent, amit – szemben az eszközök beszerzésével – már nem finanszíroz az OEP, így a háziorvos ellenérdekelt abban, hogy dolgozzon vele. Kerületünkben ez volt a harmadik együttműködési pont az alap- és a szakellátás között. Az önkormányzat helyben használható laborkészülékeket biztosított a háziorvosoknak, egyidejűleg biztosítva ezek kalibrálását, szervizelését és a kezelésükhöz szükséges oktatóprogramot is. Nagyon népszerű lett az INR-készülék, amihez a meglehetősen drága tesztcsíkot is megkapják a háziorvosok. Évente 5000 tesztcsíkigénylés érkezik, amelyet nekünk le kell jelenteni taj-ra és darabszámra. Igaz, hogy a betegek szűk köre érintett, de mégis: nekik már nem kell bejönniük a szakrendelőbe, a terápiájuk szakorvosi beavatkozás nélkül folytatható. A kitűzött célunk az volt, hogy 10 százalékkal csökkentsük a háziorvosi laborigénylések számát, ami az INR-készülékek esetében elképzeléseinken felül teljesült. A koleszterinszint-mérő vagy a vizeletvizsgáló tesztjeink már nem voltak ennyire sikeresek.

– Szakpolitikai célkitűzés, hogy megerősítsék a háziorvosok kapuőri szerepét. Ha ez megvalósulna, csökkenhetne a nyomás a szakrendelőkön?

Az alapellátás megerősítését nem abban látom, hogy adunk 130 ezer, majd újra 130 ezer forintot praxisonként havonta, sokkal inkább abban, hogy kitűzünk egy célt, és arra adjuk azt a most már 260 ezer forintot.

– Ezt szerette volna Ónodi-Szűcs Zoltán egészségügyért felelős államtitkár is, és elemi felháborodás kísérte azt az ötletét, hogy törzskartonokat töltsenek ki cserébe a háziorvosok.

Meggyőződésem, hogy a háziorvosok nagy része értelmes szakmai munkát szeretne végezni, és ez a nagy hang – amely egy szűk körből jön – csak eltakar valamit. Szerintem azt, hogy az alapellátás szakmai megbecsülése nincs a helyén. Ezért sem mennek a fiatalok háziorvosnak, bár meggyőződésem, ahhoz, hogy a kapuőri szerepet be tudják tölteni a kollégák, szakmailag a helyzet magaslatán kellene állniuk, amihez idő kell, és a szakmai tudás folyamatos frissítése és továbbfejlesztése, na meg azok a segítők, akiket ma egy háziorvosi praxis nem tud megfinanszírozni: adminisztrátor, több körzeti nővér. Ezeknek a segítőknek a száma sem nőtt az elmúlt két évben, tehát ilyen értelemben sem hasznosult a praxisok többletfinanszírozása.

– Pedig elkelne, mert érdekvédelmi szervezetektől gyakran halljuk, hogy nyolcvan-száz beteget kell ellátniuk a háziorvosoknak a rendelési időben.

Ez fizikailag is lehetetlen, ha ötven páciens érkezik négy óra alatt, az is sok. A tiszta beszédhez hozzátartozik, hogy az előírt rendelési időn felül a háziorvosnak a családokhoz kellene kijárnia, azonban eléggé limitált ezeknek a látogatásoknak a száma, amelyek jellemzően az ügyeleti időszakra tolódnak át. Még a rendelési idő betartását sem igen ellenőrzi senki.

– Szakmai kontrollt javasolnak?

Nem szakmai felügyeletre, mint inkább az alapellátási törvényben is megfogalmazott szakmai segítőre, a kollegiális vezetőre gondolnánk, bár amit a jogszabályhoz kapcsolódó rendelettervezetből ezeknek a vezetőknek a feladatairól, funkcióiról kiolvashatunk, az édeskevés, attól tartunk, hogy mindez csupán látszattevékenységekben fog kimerülni. A kollegiális vezető mellé elkelne még néhány segítő, akik támogatást nyújtanak az adatok feldolgozásában, amelyek alapján összehasonlíthatóvá válik az adott járásban dolgozó háziorvosok gyakorlata például abban, hogy ki mennyi laborbeutalót küld és hogyan vagy hányszor megy ki a betegeihez. A visszajelzésekkel, a jó gyakorlatok terjesztésével lehetne támogatni a szakmai munkát, és megújulásra késztetni a szakmai közösséget.

– Vajon elfogadnák ezt a háziorvosok, mint önálló vállalkozók?

Sajnos mi is szembesültünk időnként azzal, hogy bármilyen jó javaslatunk is van, arra nagyon hektikus és olykor indulatos válaszok jönnek a háziorvosainktól. A konszenzus nem erőssége ennek a rendszernek és a kialakult kultúrának. Azonban az idősebb háziorvos kollégák elmondják, hogy annak idején, amikor alkalmazottként megpályáztak egy-egy körzeti orvosi állást, sok jelentkező állt sorban a státuszért, ma pedig ugyanazt a praxist – amely elvileg a praxisjoggal sokkal többet ér – nem tudják eladni. A kerületünkben két olyan körzet is volt, amelyben alkalmazottként, szakorvosi fizetésért dolgozott a háziorvos, és amikor nyugdíjba mentek, nem volt probléma, hogy ugyanilyen formában betöltsük a helyüket.

– Államosításra utal?

Nem. Csupán arra, hogy adjuk meg a döntési lehetőséget a háziorvosnak. Ha valaki nem szeretne vállalkozóként dolgozni, annak legyen lehetősége alkalmazottként is elhelyezkedni.