Indul a mellékhatás-bejelentés interneten keresztül

Az elmúlt hónapban lépett érvénybe az új farmakovigilancia-szabályozás, amely 1995 óta a legátfogóbb jogi reform az Európai Unióban a gyógyszeripari szektor vonatkozásában. Az új regulá­ciónak megfelelően 2012. július 2-ától minden tagállamban egységesen keze­lik az ún. betegbejelentéseket.

Ahhoz, hogy átláthatóvá váljék en­nek a jelentősége, először szemügyre kell vennünk, mit is értünk betegbeje­lentéseken. Sajnos, hasonlóan sok más kategória elnevezéséhez, a betegbejelentés címke sem mutatja teljes egé­szében, hogy mely mellékhatások is tartoznak ebbe a csoportba. A betegbe­jelentés kategória kialakítása a forrást, azaz a beküldő személyét veszi alapul. Ide soroljuk az összes olyan, feltétele­zett gyógyszermellékhatásra vonatkozó információt magába foglaló jelentést, amely nem egészségügyi képzettségű személytől származik. A betegeken kí­vül küldheti a bejelentést hozzátartozó, a beteg bármelyik gondozója, jogász, ügyvéd, sőt még a szomszédasszony is.

Joggal teheti fel bárki a kérdést: ed­dig ezek a személyek nem jelenthet­ték be a gyógyszerhatóságnak vagy a cégnek, ha bármilyen nemkívána­tos eseményt tapasztaltak? Jelenthet­ték, de ezt az információt csak akkor kellett a gyógyszerhatóságnak tovább­küldenie a közös európai mellékha­tás-adatbázisba (EudraVigilance), ha egy egészségügyi szakember megerősítette azt. Kérnünk kellett a beje­lentő beteg hozzájárulását, valamint hogy adja meg a háziorvos, kezelőor­vos vagy gyógyszerész telefonszámát, akivel a panaszát megosztotta és aki igazolja, hogy valóban feltételezhető a gyógyszermellékhatás. Számtalan esetben ezt a hozzájárulást nem kap­tuk meg, így az információ sem került be az Európai Gyógyszerügynökség (European Medicines Agency, EMA) által fenntartott közös adatbázisba. Ezeket az adatokat csupán az Országos Gyógyszerészeti Intézet (GYEMSZI-OGYI) gyűjtötte össze és tárolta.

Mennyiségüket tekintve ki kell emelni, hogy mivel Magyarorszá­gon nem volt a betegbejelentésekre vonatkozó törvényi előírás, csekély számú, évente tíznél nem több jelen­tést kaptunk. Voltak azonban olyan országok, ahol a nemzeti szabályozás már sokkal korábban lehetővé tette a hatóságoknak, hogy a betegek által küldött információkat is az orvosi-gyógyszerészi jelentésekhez hason­lóan kezeljék. Az úttörő államokhoz tartozik Ausztrália, Kanada és Új-Zéland, ahol 1964-ben, illetve 1965-ben indították a betegbejelentési programokat. Az Amerikai Egyesült Államokban 1969 óta él a rendszer. Európában elsőként Dánia és Hollan­dia vezette be 2003-ban. Az Egyesült Királyságban 2005 óta gyűlnek a tapasztalatok. (1)

Miért fontosak a betegbejelentések?

Rendelkeznek-e olyan többlet infor­mációtartalommal, amely más úton nem szerezhető meg? Ha bárki arra kíváncsi, hogy egy adott gyógyszer­nek milyen mellékhatásai ismerete­sek, az alkalmazási előírás 4.8 pontját kell tanulmányoznia, illetve a do­boz mellé csomagolt betegtájékoz­tatót. A jelenlegi gyakorlat szerint ezek a mellékhatások (különösen, ha a gyógyszer még csak nemrégen ke­rült forgalomba) a forgalomba hoza­tali engedélyezés előtt végzett kli­nikai vizsgálatokból származnak, a vizsgálatokban részt vevő orvosok jelentéseiből. Tehát nem a közvetlen betegtapasztalatokat gyűjtik össze, hanem az orvosok/egészségügyi személyzet közvetíti a fellépő tüneteket, nemkívánatos eseményeket.

A mára kialakult gyakorlatnak az az alapja, hogy a hatóságok feltétele­zik: a klinikai dokumentáció alap­ján megfelelően pontos kép nyerhe­tő a betegek szubjektív panaszairól is. A téma kutatásának eredményei azonban ellentmondanak ennek a fel­tételezésnek. A klinikusok általá­ban alulbecsülik a betegek tüneteinek súlyosságát, emellett jelentéseikből hiányoznak olyan panaszok, ame­lyeket a betegek magukról feljegyez­nek. Emiatt gyakran az sem tudato­sul az egészségügyi személyzetben, hogy mindezek a tünetek megelőz­hető mellékhatások miatt léptek fel. (2) A betegektől történő közvet­len és prospektív adatgyűjtés érté­kes adatokkal járulhat hozzá a jelen­legi gyakorlathoz. A betegek ugyanis nemcsak a különféle objektív vizsgá­latokkal is alátámasztható eltéréseket észlelik, hanem a szervezetük műkö­désében beálló változásokról is be­számolnak, mégpedig bizonyíthatóan korábban, mint ahogy a feltételezett mellékhatás leírása az orvosi jelenté­sekben megjelenik.

Egy vizsgálatban 467 daganatos be­tegnél vizsgálták, hogy mennyire esik egybe néhány panasz/tünet jelentése a betegek, illetve a klinikusok beszá­molóiban. Még az objektívnek nevezhető tünetek esetében is (pl. há­nyás, hasmenés) szignifikáns volt az eltérés, nem beszélve a nehezebben megfogható panaszokról (pl. gyen­geség, émelygés, légszomj). Egy má­sik felmérés az Egyesült Államokban történt. Kérdőívvel végeztek felmérést a betegek körében a háziorvosi ellátás során észlelt tapasztalataikról. A vá­laszolók 18%-a jelzett valamilyen (pl. hibás diagnózisból, hibás gyógyszer­felírásból eredő) kezelési/gyógyszere­lési hibát. (3) 

Mik a betegbejelentések sajátosságai?

Erre vonatkozóan átfogó adatokat szolgáltatott a brit jelentési rendszer (Yellow Card System) vizsgálata. (4) Két év alatt 26 129 jelentés érkezett a brit hatósághoz, ezek 80%-a egészség­ügyi szakszemélyzettől (a továbbiak­ban: EüSz), 20%-a nem szakképzett személytől (a továbbiakban: beteg) származott. A betegek átlagosan több mellékhatásról és több gyanúsított gyógyszerről számoltak be egy je­lentésben. Az első öt leggyakrabban említett tünet a betegek jelentéseiben: hányinger (2,2%), fejfájás (2,2%), szédülés (1,6%), depresszió (1,5%) és hasmenés (1,4%). Az egészségügyi szakemberek a leggyakrabban hányin­gerről (2,2%), fejfájásról (1,7%), há­nyásról (1,5%), bőrkiütésről (1,3%) és hasmenésről (1,1%) számoltak be.

Szervrendszerek szerinti bontásban a betegek legtöbbször idegrendszeri tüneteket jelentettek (41,5%, szem­ben az EüSz-jelentésekben található 20,7%-kal), majd az általános pana­szok (39,8% vs. 23,1%) és a gyomor-bél rendszert érintő tünetek (32,3% vs. 19,7%) következtek. Egyedül a szív-ér rendszeri tüneteket jelen­tették nagyobb számban az orvosok. Ugyanakkor legalább egy súlyos­nak minősíthető mellékhatás egyenlő arányban tűnt fel a két csoport jelentéseiben. (A jelentések kb. fele tartal­mazott súlyos mellékhatást.) Érdekes, hogy a betegek lényegesen később jelentettek (átlagosan 104 nap telt el a mellékhatás észlelése és a jelentés időpontja között, míg az EüSz csoport esetében 28 nap). Mindkét csoport je­lentéseire jellemző, hogy a bejelentett tünetek 15%-a nem szerepelt az adott gyógyszer alkalmazási előírásában, ezért ezeket potenciálisan új informá­ciónak lehet tekinteni. Teljesen ért­hető, hogy a betegbejelentések sokkal nagyobb arányban tartalmaztak ada­tot arról, hogyan befolyásolja a mel­lékhatás a beteg életminőségét (47% vs. 12%), különösen érzelmi (34% vs. 7%) és szociális (27% vs. 7%) szem­pontból.

A felmérés adatai alátámasztották, hogy a betegek által beküldött jelenté­sek többletértéket hordoznak, mivel:
• az egészségügyiekkel összehason­lítva a betegek más mellékhatásokat jelentenek;
• e jelentésekből is kideríthetők új mellékhatások;
• bővebb információt szolgáltatnak arra vonatkozóan, hogy az egyes mel­lékhatások hogyan befolyásolják az életminőséget.

Betegbejelentések az Európai Unióban és Magyarországon

A betegbejelentések terén 1964 óta összegyűlt pozitív tapasztalatok, va­lamint az adatok különféle szem­pontú elemzése mind hozzájárultak ahhoz, hogy az Európai Unió jogsza­bályban is foglalkozzon a nem egész­ségügyi szakemberek által beküldött feltételezett mellékhatásról szóló be­jelentésekkel. Ezeket már nemcsak a nemzeti hatóságok gyűjtik a saját adatbázisukban, hanem tovább kell küldeniük az EudraVigilance rend­szerbe is, amely jelenleg 6 millió mellékhatás adatait tartalmazza. A be­küldött jelentések száma havonta 70–80 ezerrel nő, így az előzőekben említett statisztikai adattal számolva – hány jelentést küldenek a betegek, a hozzátartozók, a gondozók és ügy­védek – további havi 15–20 ezer jelen­tés várható. Ez nagy terhet ró az egész európai farmakovigilancia rendszer­re, amelyet erre információtechnoló­giai szempontból is fel kell készíteni. Ugyancsak meg kell erősíteni a nem­zeti farmakovigilancia rendszere­ket is, mivel feladatunk nemcsak az adatok továbbítása, hanem az összes beküldött jelentést fel kell dolgoz­nunk az új mellékhatások feltárása érdekében. A rendszer teljes felállásáig 3 éves átmeneti időszakkal szá­moltak, bár ez nem befolyásolja azt a tényt, hogy a betegek által küldött jelentéseket júliustól a GYEMSZI-OGYI is továbbítja a közös adatbá­zisba.

Hogyan jelenthetnek a betegek Magyarországon? Alapvetően – ha­sonlóan az orvosokhoz, gyógyszeré­szekhez, nővérekhez, ápolókhoz és egészségügyi asszisztensekhez – bár­milyen módon, akár az GYEMSZI-OGYI-ba betelefonálva is. A jelentés megtételéhez nyújt segítséget az úgy­nevezett jelentőlap, ami megtalálható a gyógyszertárakban, illetve az Intézet honlapján elhelyezett információs ablakon keresztül is megtehető.   Követve a nemzetközi ajánlásokat, ezen a jelentőlapon összeszedtük azo­kat a betegre, nemkívánatos esemé­nyekre és a gyógyszerekre vonatkozó kérdéseket, amelyek megválaszolása nagyban hozzájárulhat az eset meg­felelő szakmai feldolgozásához, végső soron egy lehetséges új mellékhatás felfedezéséhez. A kitöltött lapot kér­jük valamilyen módon (e-mailben, faxon, postai úton) visszaküldeni az Intézetbe. Elkészült az Online, számítógépen kitölthető és egy kattintással elküldhető jelentőlap is. Figye­lembe véve az eltérő igényeket, két­féle jelentőlap áll rendelkezés­re: egy az egészségügyi szakemberek, egy pedig a laikusok részére. A pon­tos és gyors kitöltés kedvéért sok adat előre megadott listából kiválaszt­ható, ez is megkönnyíti majd a jelen­tés kitöltését.

Mit tegyenek a szakemberek?

Miért fontos, hogy az e cikket olvasó egészségügyi szakemberek is értesül­jenek a farmakovigilancia területén zajló változásokról, az új szemlélet­ről és mindazokról az eszközökről, amelyek segítenek a régi-új cél, az egyre inkább személyre szabott kezelés, ezen belül az adott beteg­nél elérhető legnagyobb biztonság elérésében? Ilyen eszköz a betegbejelentés is. A gyógyszerek enge­délyezése három pilléren alapszik: a megfelelő minőség, a megfelelő hatékonyság és a viszonylagos ártal­matlanság bizonyításán. A gyógy­szergyártás régóta az egész világban elfogadott standardok alapján folyik, és folyamatosan szigorúan ellenőr­zött tevékenység. A hatásosság szin­tén fontos szempont, melynek bizo­nyítása az előírásoknak megfelelően kell hogy történjen. Véletlen besoro­lásos, kontollcsoportos, kettős vak vizsgálatokkal (régebben placebóval, ma inkább egy elfogadott kezeléssel összehasonlításban) kell igazolni az adott hatóanyag hatásosságát.

Az évtizedek során a hatékonyság/hatásosság összehasonlíthatóságá­ra egyre kifinomultabb módszereket dolgoztak ki. Ugyanakkor a bizton­ságos használat bizonyítása továbbra is nagyrészt az ad hoc jellegű és ret­rospektív mellékhatás-megfigyelésen alapul. Ilyen értelemben a jelenlegi, a klinikusok-gyógyszerészek tapasz­talataira alapozó megközelítést ki kell egészíteni újabb technikákkal is. Ilyen a betegbejelentések lehetővé té­tele, a kapott információk korrekt fel­dolgozása, illetve az engedélyezés utá­ni biztonsági, főként epidemiológiai jellegű vizsgálatok előtérbe helyezése. Az egészségügyben dolgozó kollégák­tól tehát azt kérem, hogy miközben változatlanul továbbra is jelentik a tu­domásukra jutott mellékhatásokat, biztassák a betegeiket, hogy küldjék el a nemkívánatos eseményekre vo­natkozó észleléseiket a GYEMSZI-OGYI-ba. Az idei évtől kezdve in­tézetünk is minél több fórumot és lehetőséget keres arra, hogy felhívja a figyelmet a betegbejelentésekre és elfogadtassa a mellékhatás-jelentések, ezen belül külön-külön a szakember- és a betegbejelentések jelentőségét.

1. Van Hunsel F, et al. Experiences with adverse drug reaction reporting by patients. Drug Saf 2012;35(1):45–60

2. Basch E. The missing voice of patients in drug-safety reporting. N Engl J Med 2010; 362(10):865–869

3. Patient reporting of medical errors in primary care: www.aafp.org/.../research_Patientreporting­STFM2005.ppt letöltve 2012. augusztus 4.

4. Avery AJ, et al. Evaluation of patient report­ing of adverse drug reactions to the UK. „Yellow Card Scheme”: literature review, descriptive and qualitative analyses, and questionnaire surveys. Health Technology Assessment 2011;15(20):1–149