HbA1c: az analitikai és klinikai szempontok áttekintése

A diabétesz jellemzője a krónikus hiperglikémia, valamint a hosszú távú szövődmények veszélye, mint amilyen például a retinopátia, neuropátia és nefropátia. Ez általában felgyorsítja a makro- és mikrovaszkuláris elváltozások súlyosbodását. Az életmód terén bekövetkezett változások miatt (pl. bőségesebb étkezések, mozgásszegény életmód) a cukorbetegség egyre inkább globális epidémia formáját ölti. Világszerte körülbelül 346 millió személynél diagnosztizáltak diabéteszt, és például az Egyesült Államokban az egészségügyi költségek közel egyharmadát a cukorbetegséggel összefüggő következmények kezelése emészti fel. Az epidémia legyőzéséhez hatásos és hatékony módszerek szükségesek. A hordozható vércukormérők nagy segítséget jelentenek a diabétesz rövid távú kezelésében. A hosszú távú vizsgálatok – köztük a Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), a UK prospective Diabetes Study Group (UKPDS) és az Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) – meggyőző bizonyítékokkal szolgáltak arra, hogy a diabéteszes szövődmények közvetlen korrelációban állnak a glikémia átlagos mértékével (a HbA1c-szint alapján meghatározva). A sikeres standardizálással együtt a fentiek a HbA1c-koncentrációt értékes diagnosztikai eszközzé teszik a hosszú távú glikémiás kontroll monitorozásában, valamint a specifikus terápiás célok és a döntési limitek meghatározásában.

Analitikai aspektusok

A HbA1c méréssel a leggyakoribb interferenciát a hemoglobin- (Hb) variánsok, az emelkedett HbF-szint és ezek származékai mutatják. A strukturális Hb-variánsok a fehérjeláncokban fellelhető pontmutációk. Eddig 900 variánst azonosítottak, ezek 99 százaléka azonban négy kategóriába sorolható: S (nagy prevalencia regisztrálható afroamerikaiak, fekete afrikaiak, mediterrán származásúak és indiánok között), C (fekete afrikaiak és afroamerikaiak), E (délkelet-ázsiaiak) és D (egyenletesebben oszlik meg a Földön). A szintetikus variánsok olyan genetikailag meghatározott módosulásokból származnak, melyek rendelkeznek a Hb-láncok szintetizálásának képességével. Béta-talasszémiában a béta-láncok szintézise kerül gátlás alá. A Hb-molekulák csoportosulásakor a béta-láncok helyét gamma- és delta-láncok veszik át, ezáltal megemelkedik a HbF és HbA2 szintje (mely normális körülmények között igen alacsony). A derivátumok (más néven adduktumok) a Hb poszttranszlációs módosulásának termékei. A HbA1c-n kívül a leggyakoribb derivátumok a HbCarb és a pre-HbA1c (Schiff-bázis).

A S, C, D és E heterozigóta formái nem okoznak hemolitikus betegségeket. Mivel mindegyikük tartalmaz terminális béta-valint, a glikáció megegyezik a HbA1c esetében végbemenő folyamattal. E hemoglobinok analitikai interferenciája variáns- és módszerspecifikus, és nehéz általánosításokat megfogalmazni. Tekintettel arra, hogy a HbF nem tartalmaz béta-láncot, és a gamma-láncban valin helyett glicin található terminális pozícióban, a HbF csak a glicinreziduumoknál glikálódik, melynek következtében a glikációs ráta körülbelül egyharmada a HbA-nál megfigyelhetőnek. IA (immunoasay) esetében a HbA1c-koncentráció minden 1%-nyi HbF-re számítva 1 százalékkal, az AC (affinity chromatography) esetében 0,7 százalékkal csökken. Az említett interferencia 10-15 százalék feletti szinteknél válik jelentőssé. Az IEC (ion exchange chromatography) és CE (capillary electrophoresis) általában elkülöníti a HbF-et a HbA1c-től.

Klinikai aspektusok

A HbA1c-koncentrációt széles körben használják a hosszú távú glikémiás státusz rutin monitorozására mind 1-es, mind 2-es típusú cukorbetegségben. A HbA1c az átlagos glikémia indexe, és mint ilyen, megfelelően dokumentálja a glikémiás kontroll mértékét, a terápiás választ, a diabéteszes szövődmények kockázatát vagy progresszióját.

A vizsgáló módszer standardizációja, valamint a retinopátiával való összefüggést igazoló újabb adatok fényében egy nemzetközi szakértői bizottság a HbA1c-koncnetrációt javasolta a cukorbetegség diagnosztikájában.

Specifikus alkalmazási terület a HbA1c-mérés használata várandós cukorbetegek esetében a minimális perinatális kockázat felmérésére az anya szempontjából, illetve a magzat egészségi állapotának maximalizálására. A terhesség előtti és alatti szoros kontroll csökkenti a kongenitális malformációk, a nagy súlyú magzat, valamint a nem megfelelő glikémiás kontrollal összefüggő terhességi és szülési szövődmények kockázatát.

Az egészségügyi hatóságok közvetetten alkalmazzák a HbA1c-méréseket a diabéteszgondozás minőségének meghatározására.

Standard értékelési normák

A HbA1c normális referenciatartománya a mérföldkőnek számító DCCT Study-ból származik. A diabétesz kezelésében az általános célérték 53 mmol/mol (7%), azzal a kiegészítő ajánlással, hogy 64 mmol/mol (8%) felett a terápia intenzifikálása szükséges. A HbA1c-koncentráció egy kontinuumot képvisel: a 40 mmol/mol (5,8%) alatti érték csekély diabéteszkockázatot jelöl, míg a 46 mmol/mol (6,4%) feletti érték cukorbetegség fennállását jelzi. Fokozott a diabétesz kockázata, ha a HbA1c-koncentráció 40 és 46 mmol/mol közé (5,8−6,4%) esik. A sorozatos mérések javíthatják a HbA1c-koncentrációkat 1-es típusú diabéteszben, a HbA1c-meghatározások optimális frekvenciáját illetően azonban még nem született egyetértés. A gyakoriság függ a beteg klinikai állapotától is. Stabil, jól kontrollált szituációkban a frekvencia kisebb lehet, mint nem megfelelő glikémiás kontroll eseteiben. Az American Diabetes Association (ADA) évente legalább két HbA1c-mérést javasol olyan esetekben, amikor a terápiás célok megvalósulnak (és a glikémiás kontroll stabil), míg negyedévenkénti meghatározás szükséges, ha terápiamódosításra kerül sor, vagy nem sikerül elérni a terápiás célértékeket. Kórházi felvétel alkalmával mindig szükség van a HbA1c-mérésre, ha a megelőző 2-3 hónapra vonatkozóan nem áll rendelkezésre teszteredmény.

A laboratóriumi tesztek bizonytalanságának mértékét gyakran alábecsülik, különösen a klinikusok. A beteggel összefüggő bizonytalansági tényezők a glükóztól független biológiai variációkra vezethetők vissza, melyek közül az egyik legfontosabb a vörösvértestek élettartama. Normális körülmények között az eritrociták élettartama körülbelül 120 nap. A 43 mmol/mol-os (6,1%) HbA1c-érték nagy diabétesz-kockázatot jelez olyan esetekben, ahol a vörösvértestek élettartama viszonylag rövid, míg viszonylag hosszabb élettartam mellett a cukorbetegség rizikója kisebb.

A teszttel összefüggő bizonytalanságok a vizsgálómódszer analitikai hibáira vezethetők vissza, mint amilyen például a szuboptimális kalibráció vagy a mérési pontatlanság. A klinikai döntések szűk limitjei miatt a bizonytalanságot mindig számításba kell venni, különösen akkor, ha a HbA1c-értéket is felhasználjuk a diagnózis felállításához.

A vörösvértestek élettartamát jelentősen rövidítő állapotok: renális anémia eritropoetin alkalmazásával, krónikus és hemolitikus anémia, akut vérvesztés és közelmúltbeli transzfúzió. Ilyen esetekben tévesen alacsony HbA1c-értékeket kaphatunk csakúgy, mint májbetegségben, dializált betegeknél vagy krónikus maláriában. A vashiányos anémia megtévesztően magas HbA1c-szinteket eredményez, melynek (feltételezett) oka a megváltozott glikációs ráta.

A célértékek meghatározásakor egyensúlyt kell találni a hosszú távú szövődmények és a hipoglikémia kockázatának minimalizálása, illetve az életminőség között. Minél nagyobb a várható élettartam, annál nagyobb a hosszú távú szövődmények valószínűsége. Rövidebb várható élettartam esetén az életminőségnek kell prioritást élveznie, és kerülni kell a szigorú terápiás sémák alkalmazását. Alacsonyabb célértékeket lehet kitűzni, ha a diabétesz rövidebb ideje áll fenn, és nem igazolható kardiovaszkuláris betegség illetve hasonlóképpen kell eljárni diétás kezelésben részesülő 2-es típusú cukorbetegek esetében is. Magasabb célértékek szükségesek, ha előrehaladott érrendszeri szövődmények igazolhatók, gyakran fordul elő hipoglikémiás epizód, illetve hasonlóképpen kell eljárni gyermekek és serdülők esetében is. A nagyon alacsony HbA1c-koncentrációra irányuló törekvések értéke kérdéses: a hipoglikémiás epizódok gyakoribb előfordulásán túl nem csökken az olyan klinikai állapotok előfordulása, mint például a makrovaszkuláris betegség, sőt alacsonyabb HbA1c-koncentrációk mellett a gyakoriság növekedhet is.

(Forrás: Weykamp C. HbA1c: A review of analytical and clinical aspects. Ann Lab Med. 2013;33:393−400.)