Generalizált szorongásos zavar - II. rész

Gyógyszeres kezelés

Az elmúlt évtizedben több szerrel is bővült a generalizált szorongás (GSz) gyógyszeres kezelésének fegyvertára (ld. táblázat). A gyógyszerválasztást a beteg jellemzői, a mellékhatásprofil, valamint az egyéb hangulatzavarok (elsősorban az unipoláris depresszió) egyidejű fennállása befolyásolja.

SSRI és SNRI szerek

A szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI) a GSz elsőként választandó gyógyszerei. E szercsoport hatásmechanizmusát még nem sikerült minden részletében tisztázni, de valószínűleg szerepe van a hatásban a noradrenerg receptorok gátlásának. Az SSRI szerek legnagyobb előnye, hogy hosszú időn át lehet alkalmazni őket a tolerancia és az abúzus veszélye nélkül.

Klinikai vizsgálatokban számos SSRI és szerotonin-noradrenalin visszavételgátló (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI) bizonyult eredményesnek a GSz terápiájában, de az Egyesült Államok gyógyszer-felügyeleti hatósága (FDA) csupán a paroxetint, az escitalopramot, a duloxetint és a venlafaxint törzskönyvezte e javallattal. A paroxetint a sertralinnal, az elnyújtott felszabadulású venlafaxint a paroxetinnel, az elhúzódó felszabadulású venlafaxint a duloxetinnel, illetve a paroxetint az escitaloprammal összehasonlító vizsgálatok nagyjából azonosnak jelezték az egyes szerek hatását; az eddigi tapasztalatok alapján nem lehet kiemelni olyan szert, amely egyértelműen felülmúlná a többit.

Hasonló kutatásokra van szükség ahhoz, hogy bármelyik SSRI-t a többi készítmény elé helyezzük, illetve egy SSRI-t hatásossága alapján az SNRI-kkel szemben előnyben részesíthessünk. Az SSRI és SNRI szerek leggyakoribb mellékhatásai a hányinger, a szexuális működészavar, az agitáltság, a testsúlygyarapodás és az álmatlanság. Bár ezek a hatások rendszerint enyhék, a betegek esetenként – tévesen – a szorongás fokozódásaként értékelik őket, ezért felhagynak a terápiával, ha nem kapnak megfelelő tájékoztatást.

A betegek egy részének a kezelés első néhány hetében benzodiazepint is rendelnek a várható mellékhatások kivédésére. Ez a gyakorlat részben ellensúlyozhatja az SSRI-k és SNRI-k terápiás hatásának (rendszerint 1–4 hetes) késését. Az escitalopram adását kevesebb mellékhatás kíséri, mint a paroxetinét.

Végül meg kell említeni, hogy SSRI- és SNRI-terápia kapcsán nem ritkák a megvonási tünetek (pl. hányinger, paraesthesiák, szorongás, szédülés, álmatlanság), ezért a gyógyszerek adását lassan, hetek alatt kell elhagyni.

Benzodiazepinek

A benzodiazepinekről úgy tartják, hogy a gátló hatású gamma-amino-vajsav (GABA) neurotranszmitter által aktivált receptorokon fejtik ki hatásukat, mégpedig úgy, hogy a GABA-alegység-receptorhoz (GABA-A) kapcsolódva fokozzák a kloridionok beáramlását. A benzodiazepineket széles körben alkalmazzák, mivel hatásuk gyorsan kialakul, és igazoltan enyhítik a GSz tüneteit. A hosszú távú kezelésben betöltött szerepükről azonban sokkal kevesebbet tudunk. A benzodiazepinek közül csupán az alprazolam hatásos a GSz-t gyakran kísérő depresszió ellen is.

A különféle benzodiazepin-készítmények hasonló eredménnyel alkalmazhatók a GSz terápiájában. Az adott beteg számára legmegfelelőbb szer kiválasztásához a farmakokinetikai különbségeket és a költségeket kell mérlegelni. Először lehetőleg a rövid és közepes hatástartamú szerek (oxazepam, alprazolam és lorazepam) közül kell választani, mert ezek adásakor kevésbé áll fenn az akkumuláció veszélye, ami a nappali szedatív hatás fokozódásában és zavartságban nyilvánulhat meg. E jelenségek gyakoriak a tartós hatású szerek (diazepam, chlordiazepoxid és clorazepat) alkalmazásakor.

Időskorban különösen sok buktatót rejt a benzodiazepinek adása, mivel ilyenkor több mellékhatás várható. Az idősebb kor, illetve a májfunkciós zavarok adta feltételeknek az oxazepam, lorazepam és temazepam metabolikus tulajdonságai felelnek meg a legjobban, mivel ezek a szerek kevésbé halmozódnak fel a szervezetben.

A benzodiazepinek esetében nem túl nagy az abúzus kockázata, mégis célszerű kerülni e szereket akkor, ha a beteg kórelőzményében gyógyszeraddikció szerepel. Legalább négyhetes alkalmazást követően fokozatosan, több hét alatt kell leépíteni a gyógyszeres kezelést, hogy ne lépjenek fel megvonási tünetek, így ismételt szorongás, agitáltság, álmatlanság, ingerlékenység, nyugtalanság. Az imipramin jó szolgálatot tehet a hosszan tartó benzodiazepin-kezelés elhagyásában, de nem alkalmas a megvonási tünetek kivédésére.

Buspiron

Az azapironok közé tartozó buspiron hatásosnak bizonyult a placebóhoz képest, de a hatása elmaradt a benzodiazepineké mögött. A buspiron hatása föltehetően a szerotoninerg aktivitás – elsősorban az 5-hidroxitriptamin-1A receptoraltípusra kifejtett agonista hatás – révén valósul meg. Az FDA a benzodiazepinek addikciót nem okozó, szedatív hatás nélküli alternatívájaként fogadta el a buspiront. A buspiron nem tartozik az elsőként választandó szerek közé, mivel 1–3 hétnek kell eltelnie tünetenyhítő hatásának kibontakozásához, nem befolyásolja az egyidejűleg fennálló depressziót, és viszonylag rövid féléletideje napi kétszeri-háromszori adagolást tesz szükségessé.

Összességében a buspiront jól tolerálható, kevés mellékhatást (pl. szédülés, látászavar, hányinger) előidéző szerként értékelhetjük. A terhességi alkalmazhatóság szempontjából az FDA a B csoportba (míg az SSRI és SNRI szereket, valamint a benzodiazepineket a C vagy D csoportba) sorolta.

Egyéb szerek

A pregabalin szerkezetében hasonlít a GABA-hoz, mégsem hat a GABA- vagy benzodiazepinreceptorokra. Vélhetően úgy fejti ki hatását, hogy a gabapentinhez hasonlóan gátolja az excitátoros neurotranszmitterek felszabadulását. A pregabalin Európában a GSz kezelésére törzskönyvezett szer, az FDA azonban nem fogadta el ezzel a javallattal.

Több klinikai vizsgálatban igazolódott, hogy a pregabalin a lorazepamhoz, az alprazolamhoz és a venlafaxinhoz hasonlóan enyhíti a szorongás pszichés és szomatikus tüneteit. A szer hatása az első héten kialakul; a kezelés tipikus mellékhatásaként hányinger és szédülés jelentkezhet. A gyógyszeres kezelés egyhetes leépítését nem kísérték komoly megvonási tünetek. Szoros dózis-hatás kapcsolatot figyeltek meg a pregabalint szedő betegeknél; a terápiás haszon kialakulásához szükséges legkisebb napi dózis 200 mg. Vesebetegek esetében a gyógyszeradagot titrálni kell. További hosszú távú vizsgálatokkal tisztázandó a gyógyszer hatása és biztonságossága olyan esetekben, amikor a GSz mellett depresszió is fennáll.

A hydroxyzin hatásosabbnak bizonyult a placebónál, bumeráng- (rebound) hatás nem jelentkezett. A megvonásos tünetek nem különböznek lényegesen a placebo adásakor tapasztalt jelenségektől.

Triciklusos antidepresszívumokkal (pl. imipramin) is próbálkoztak korábban a GSz kezelésében, ezeket azonban mára jórészt kiszorították a biztonságosabb és jobban tolerálható SSRI és SNRI szerek.