Generációs különbségek

  A béta-blokkolók a közelmúltig elsőként választandó szerekként szerepeltek a hipertónia kezelésében. A nemzetközi és a hazai irányelvek azonban ma már nem sorolják e gyógyszercsoport korábbi generációit a szövődménymentes hipertónia kezelésének elsővonalbeli szerei közé. Mindez azonban csak a betegség szövődménymentes formájában szenvedő betegekre vonatkozik.

  Az utóbbi néhány év szakirodalma alapján több szakértő szerint a hipertónia kezelésére szolgáló új, innovatív készítmények hatékonyabbak a béta-blokkolóknál (BB), különösen idős korban, ezért – néhány speciális állapot kivételével – a BB-knek nincs helyük az antihipertenzívumok első vonalában. Mindezt számos tényező magyarázhatja.
  A korai vérnyomáscsökkentést klinikai tanulmányokban a morbiditást és mortalitást csökkentő hatást a béta-blokkolók és a diuretikumok kombinációjával érték el, és nem törekedtek arra, hogy különválasszák az egyes gyógyszereket monoterápia és kombinált kezelés során. Ugyanakkor már 1992-ben az MRC (British Medical Research Council) tanulmányának eredményei alapján felmerültek kétségek, hogy felér-e a bétablokkolók hatékonysága a diuretikumokéval. Ebben a tanulmányban a 65–74 éves betegek közreműködésével hasonlították össze a placebóval a hidroklorothiazid–amilorid kombinációt. Ez szignifikáns mértékben csökkentette a szélütés, a koronáriaesemények és az összes kardiovaszkuláris esemény gyakoriságát. Önmagában az atenolol viszont nem befolyásolta szignifikáns mértékben ezeknek az eseményeknek az előfordulását.
   A megfelelő mértékű vérnyomáscsökkenés eléréséhez az atenololt jelentősen gyakrabban (52 százalékban a 38-hoz képest) kellett kombinálni más szerekkel, mint a diuretikumot. A béta-blokkoló hozzáadása a diuretikumhoz csökkentette az utóbbi jótékony hatását. Egy másik nagy, a közelmúltban befejezett tanulmányban (ASCOT) a kalciumcsatorna-gátló (amlodipin) alapú kezelés szignifikánsan hatékonyabban befolyásolta a vizsgálati végpontokat, mint a béta-blokkoló (atenolol) alapú kezelés. A LIFE tanulmányban a béta-blokkolót (atenololt) szedő csoportban szignifikánsan gyakoribb volt a szélütés és a teljes halálozás, mint az angiotenzinreceptor- gátlóval (losartan) kezeltek között. Az új metaanalízisek eredményei szerint is, a magas vérnyomás béta-blokkolóval (elsősorban atenolollal) történő kezelése a placebóval összehasonlítva nem csökkenti a teljes halálozást, a kardiovaszkuláris halálozást és a nem halálos szívinfarktus gyakoriságát. A béta-blokkolók 19 százalékkal, tehát jobban csökkentik a szélütés gyakoriságát, mint a placebo, de kevésbé hatékonyak, mint a többi vérnyomáscsökkentő, amelyek a szélütés előfordulását 38 százalékkal mérséklik.
   Mi állhat annak a hátterében, hogy a béta-blokkolók kevésbé hatékonyak a szövődménymentes magas vérnyomásban szenvedő betegek kezelésében, mint a többi modern vérnyomáscsökkentő szer?
   A korábbi tanulmányokban (és az újabbakban is), a BB- (főleg atenolol-) monoterápia kevésbé hatékonyan csökkenti a vérnyomást, mint a többi szer, ezért gyakrabban van szükség annak kombinációban történő alkalmazására. Ma az antihipertenzív szerek hatékonyságát nem csak az a. brachialison mérhető vérnyomásra gyakorolt, hanem a centrális aortában uralkodó nyomásra (amelyet az a. radialison applanációs tonometriával határozhatunk meg) tett hatással is mérjük. Ez utóbbi szorosabb kapcsolatot mutat a magas vérnyomás szövődményeivel, mint a hagyományos módon mért vérnyomás. Az ASCOT tanulmány CAFE alvizsgálatában a hagyományos módon mért azonos vérnyomáscsökkenés ellenére az atenolollal kezeltek között a centrális aorta szisztolés nyomása 4,3 Hgmm-rel, a centrális aorta pulzusnyomása 3,0 Hgmm-rel volt magasabb, mint az amlodipinnel kezeltek között.
  A BB-k előnytelenül befolyásolják a szénhidrátháztartást. Az ARIC tanulmányban a béta-blokkolóval kezeltek között 28 százalékkal volt magasabb a diabetes mellitus előfordulása, mint az ilyen gyógyszert nem szedők körében. Az ASCOT és az INVEST tanulmányokban is gyakoribb volt az atenolollal kezelteknél a diabétesz, mint a kalciumcsatorna-gátlóval ellátottak között. A bétablokkolókat gyakran kombinálják diuretikummal, ami az előnytelen metabolikus hatást fokozhatja. A BB-kezelés kevésbé előnyös hatását magyarázhatja az is, hogy a mellékhatások miatt a betegek együttműködési készsége kisebb, mint más antihipertenzívumok alkalmazásakor.
   Bár a béta-blokkolókkal szerzett kedvezőtlen tapasztalatok elsősorban az idős korra vonatkoznak, ma nincsenek olyan adatok, amelyek a BB-k előnyös hatására utalnának a fiatal hipertóniások kezelésében.
   Ugyanakkor hangsúlyozni kell, hogy a szövődménymentes magas vérnyomás kezelésében a bétablokkolókra vonatkozó kedvezőtlen tapasztalatokat a korábbi bétablokkolókkal (főleg atenolollal) szerezték. Az új BB-k (carvedilol, nebivolol) a korábbi generációjú szerekhez képest számos előnyös tulajdonsággal rendelkeznek (hatékonyabbak, antioxidáns, nitrogénmonoxid- felszabadító hatásuk van, és előnyös a metabolikus hatásuk is). Ezért rájuk nem vonatkoztathatók a fentiekben leírtak.
   Sajnos azoknak a klinikai tanulmányoknak az eredményei még váratnak magukra, amelyek bebizonyítják, hogy az új béta-blokkolók a magas vérnyomásban szenvedő betegek morbiditását és mortalitását legalább olyan eredményesen mérséklik, mint a többi korszerű vérnyomáscsökkentő.
  Mindezeket figyelembe véve, a nemzetközi és a hazai irányelvek nem sorolják a béta-blokkolók korábbi generációit a szövődménymentes hipertónia kezelésében az elsőként választandó szerek közé. Ki kell emelni, hogy a fentiek csak a szövődménymentes magas vérnyomásban szenvedő betegekre vonatkoznak. A béta-blokkolók továbbra is az alapvető, elsőként választandó szerek közé tartoznak, ha a magas vérnyomásban szenvedő betegnél stabil angina pectoris, szívinfarktus utáni állapot, szívelégtelenség is fennáll.