Feltöltőanyagok fajtái és alkalmazásuk
Esztétikai fillerek a gyakorlatban
Az utóbbi időben paradigmaváltás történt a nem sebészeti esztétikai kezelések terén: a ráncfeltöltésről a volumenpótlásra tevődött át a hangsúly. Megnőtt az igény a természetes kinézet iránt, így nem a megfiatalítás a cél, hanem a „well aging”, ami azt jelenti, hogy a természetes arányok megtartása mellett az arc azt kapja vissza, amit az öregedés folyamán elveszített. A feltöltőanyagokat elsősorban a lágy szövetek volumenpótlásában alkalmazzák, amellett, hogy közülük néhány biostimulációs hatással is rendelkezik. A kívánt eredmény eléréséhez az orvosnak ismernie kell az arc anatómiáját, a feltöltőanyagok tulajdonságait, a szövődmények megelőzésének és kezelésének módját is.
Azutóbbi évtizedben paradigmaváltásnak lehettünk szemtanúi az esztétikai kezelések terén. Míg régebben a ráncokra és árkokra fókuszáltunk – azt gondolva, hogy az öregedés folyamata egyszerűen a bőrre és az aponeurotikus rendszerre korlátozódik, az oka pedig a gravitáció –, addig mostanra jobban megértettük, hogy az arc volumenének csökkenése komoly szerepet játszik annak öregedésében. Ez nemcsak a lágy szöveteket érinti, hanem a craniofacialis csontok átépülését, a zsírszövet atrófiáját, az izmok és szalagok tónusvesztését, valamint a bőr megereszkedését is jelenti (1).
A volumenpótló feltöltőanyagok alkalmazása és ismerete elengedhetetlen az esztétikai rejuvenációban, hiszen ezek alkalmazásának gyakorisága a többszörösére nőtt az elmúlt évtizedben. Használatukkal olyan esztétikai eredmények érhetőek el minimális regenerációs idő mellett, melyek korábban csak sebészi megoldásokkal voltak lehetségesek, ráadául hosszabb felépülési idővel.
A feltöltőanyagok fő indikációja a ráncok és árkok feltöltése, illetve a lágy szövetek öregedés vagy betegségek okozta volumenvesztésének pótlása. A leggyakoribb alkalmazási területek az arc, illetve az áll feltöltése, valamint a periorbitális árok korrekciója, az orr és ajak formázása, az arcközép volumenének pótlása, a kéz rejuvenációja és a faciális aszimmetria javítása (2).
Habár a feltöltőanyagok indikációja hasonló lehet, fizikokémiai és reológiai tulajdonságukban különbözőek. Klasszifikációjukra számos módszert ismerünk, de talán annak alapján a legpraktikusabb osztályozni őket, hogy biológiailag lebomló vagy nem lebomló vegyületekről beszélünk, illetve milyen hosszú a hatástartamuk.
A feltöltőanyagok klasszifikációja
A biológiailag lebomló (felszívódó) rövid és közepesen hosszú hatású feltöltőanyagok közé azok a felszívódó vegyületek tartoznak, melyek hatástartama rövid, általában 6-18 hónap, ilyen például a kollagén és a hialuronsav (HA), vagy közepesen hosszú, ami azt jelenti, hogy kevesebb mint 24 hónap, pl. a CaHA és a poly‐l‐tejsav (PLLA). Ennek megfelelően kozmetikai hatásuk is rövid vagy közepesen hosszú.
A HA egy biokompatibilis glukózaminoglikán biopolimer, amely megtalálható a humán extracelluláris mátrixban. Jelen van többek között a bőrben, a szinoviális folyadékban, az izomban vagy a szemben is. Erős hidrofil hatású (3). Mivel a natív HA életideje rövid, a gyártók keresztkötésekkel tették tömöttebbé és tartósabbá, így a HA-feltöltőanyagok keresztkötéseikben, koncentrációjukban, partikulumaik méretében és uniformitásában is különböznek egymástól. Ez utóbbiak alapján megkülönböztetünk monofázisos HA-t, ahol a részecskék egyforma méretűek és formájúak, pl. a Juvederm® (AbbVie Inc.), Belotero® (Merz Pharmaceuticals GmbH) vagy Teosyal® (Clarion Medical Technologies). Ezzel szemben a bifázisosak mind méretben, mind formában különbözőek: pl. Restylane®, Perlane® és Macrolane® (Q-MED) (4). Ezen jellemzők mind szerepet játszanak az anyagok klinikai hatásaiban. A koncentráltabb vagy nagy részecskéjű anyagok több vizet kötnek meg, így nagyobb szöveti ödémát okozhatnak. A HA-alapú fillerek a legtöbbet használt feltöltőanyagok, annak köszönhetően, hogy szövődmények esetén feloldhatóak, ellentétben a nem lebomló, illetve a közepes hatásúakkal. A HA-fillerek hatását tovább is lehet fokozni, ha egyéb vegyületeket adunk hozzájuk. A leggyakoribb a lidokain (anesztézia céljából), illetve a vitaminok és antioxidánsok (6).
A közepes hatású lebomló fillerek partikulumai erősen stimulálják a test saját kollagén szintézisét is, amellett, hogy volumenpótló szerepet töltenek be. Ilyen pl. a CaHA (CaHA; Radiesse®; Merz Pharmaceuticals GmbH), a poly-L-tejsav (PLLA; Sculptra®; Valeant), vagy a polikaprolakton- (PCL) alapú filler (Ellansé®; Sinclair Pharmaceuticals). Amellett, hogy beinjektálva azonnal látható eredményt adnak, hosszú távon a mikroszférák körül új kollagén képződik, melynek hatása kb. 15-24 hónap (6).
A biológiailag nem lebomló (nem felszívódó) feltöltőanyagok permanens hatásúak.Ezek az állandóhatású feltöltőanyagok azonban – amellett, hogy a kollagénszintézist stimulálják – idegentest-reakciót provokálnak. Ilyen például a polimetilmetakrilát (PMMA; Artecoll®; Rofil Medical International B.V.) a polialkilimid (Bio‐Alcamid, Polymekon) a poliakrilamid hidrogél Aquamid® (Contura International) és a Silikon® 1000 (Alcon Laboratories Inc.). Mivel itt fibrózis útján a partikulumok köré mikrokapszulák épülnek, ezek hatása tartós, de ha szövődmény alakul ki, az is hosszan tartó lehet, kezelése nehéz.
A feltöltőanyagok alkalmazási területei
A felszívódó feltöltőanyagok indikáltak a dermis és a szubkután szövetek kontúrabnormalitásában (7), ami magában foglalja az öregedés folyamatával összefüggő volumenvesztést, a mély hegek korrekcióját, a szisztémás és lokális betegségből eredő aszimmetriát, atrófiát is. Intradermális injektálás után a volumenpótlás mellett javítják a bőr állapotát, és serkentik a kollagénszintézist, a HA pedig megköti a szabad gyököket és hidratál (8). A leggyakrabban az arc, illetve az áll feltöltésére, a periorbitális árok korrekciójára, az orr és az ajak formázására, az arcközép volumenének pótlására, a kéz rejuvenációjára és a faciális aszimmetria javítására használják.
Alaptechnikák fillerek alkalmazásához
A feltöltések során igen fontos lépés a páciens arcának analízise. Meg kell figyelni frontális irányból az arc hosszának és szélességének arányát. A homlok-orr-áll hosszának meghatározása azt mutatja meg, hogy mely terület szorul korrekcióra. Ezután a szimmetriát, a volument, az esetleges árkokat azonosítjuk, végigmenve a következő területeken: temporális terület, homlok, középarc, nasolabialis redő, ajak stb. Majd a profilt ellenőrizzük, hogy szükséges-e a harmonizációja.
A következő szempont az anesztézia: ritkán alkalmazunk idegblokádot, esetleg az ajak töltése esetén. Ha a páciens érzékeny a fájdalomra, akkor lokális lidokaintartalmú krémmel lehet érzésteleníteni a feltöltendő területet. Sok esetben, különösen HA-filler használatakor az anyag már dúsítva van lidokainnal. Ez ugyan nem csökkenti a kezdő szúrás kellemetlenségét, de a továbbiakban, ahogy az eszköz mozog a szövetekben, már kevésbé érezhető.
Az eszközök vonatkozásában elmondható, hogy néhány évvel ezelőttig a feltöltésekhez csak tűket használtunk, melyek különböző hosszúságúak és átmérőjűek lehetnek, azonban az utóbbi években nagyon népszerű lett a tompa végű flexibilis kanül használata, amely kevesebb szöveti traumát, ezáltal kevesebb bevérzést okoz.
Az injekciós technikák közül a leggyakrabban a lineáris technika használatos, amikor egy vonal mentén mozog a tű/kanül. Ennek iránya lehet retrograd és anterograd. Egyik variációja a fanning, amikor az eszközt egy pontból legyezőalakban mozgatjuk. Egy másik gyakori alkalmazás a bolustechnika, amikor egy mélyebb rétegben egy pontban helyezünk el kisebb mennyiségű feltöltőanyagot. Az említettek mellett számos egyéb technika használatos, attól függően, hogy mely területen, mely rétegben és milyen volumenpótlást kívánunk elérni.
Az arcot rejuvenáció szempontjából vertikálisan három, horizontálisan pedig öt területre osztjuk fel. Általánosságban elmondhatjuk, hogy az egyik terület volumenpótlása sokszor a többi területre is hatással van, például a középarc feltöltése az arc alsó régióira is pozitív hatású (10).
Az arc felső harmadában a glabella és a homlok dinamikus ráncainak elsimítása elsősorban a botulinumtoxin-kezelés indikációja, csak másodsorban jönnek szóba a fillerek. Ez utóbbiak használata esetén nagyon óvatosan kell eljárnunk, mert a különböző éranasztomózisok miatt az esetleges intravaszkuláris injektálás következményeként akár vakság is kialakulhat. A temporális terület töltésével nemcsak a beesettség javítható, hanem a szemöldök laterális vége is feljebb kerül, a tekintet is kinyílik.
Az arc középső harmadában a periorbitális terület kezelésével az árkos szem volumenvesztése kezelhető, és az orr fillerek használatával történő formázása is kiváló eredményeket adhat. Az arccsont kontúrozásával lifting hatás is elérhető, a rejuvenációt leggyakrabban itt kezdjük. A preauricularis tájék feltöltésével a nasolabialis redő is simul.
Az ajak formázása elsősorban a fiatalok között az egyik leggyakrabban kért beavatkozás, de a középkorosztályban is egyre gyakrabban elfogadott, hogy az ajak fiatalítása nélkül az arc rejuvenálása nem teljes.
Az alsó harmadban az állív kontúrozása különösen divatos lett az utóbbi időben mind férfiaknál, mind nőknél. Az áll töltésével mind a „jowling”, mind a toka mérete csökkenthető.
Az arcon kívüli területeknél a nyaki ráncok, kéz, dekoltázs, kar, könyök, has, comb, gluteus, térd, külső genitáliák stb. volumenpótlása is népszerű.
Összefoglalás
Számos feltöltőanyag létezik, kiterjedt termékindikációkkal. Az orvosnak pontosan ismernie kell a termék jellemzőit, indikációit, kontraindikációit, előnyeit és hátrányait annak érdekében, hogy az esetleges szövődményeket megelőzze. Ahhoz, hogy az eredmény mind a páciens, mind az orvos számára kielégítő legyen, a páciens és a technika ismerete egyformán fontos.
IRODALOM
1. Tan M, Kontis TC. Midface Volumization with Injectable Fillers. Facial Plast Surg Clin North Am 2015 May;23(2):233–242.
2. Funt D, Pavicic T. Dermal fillers in aesthetics: an overview of adverse events and
treatment approaches. Clin Cosmet Investig Dermatol 2013 Dec 12;6:295–316.
3. Chiang YZ, Pierone G, Al‐Niaimi F. Dermal fillers: pathophysiology, prevention and
treatment of complications. J Eur Acad Dermatol Venereo, 2017 March;31(3):405–413.
4. Tezel A, Frederickson GH. The science of hyaluronic acid dermal fillers. J Cosmet Laser Ther 2008;10(1):3542.
5. Sundaram H, Cassuto D. Biophysical characteristics of hyaluronic acid soft-tissue fillers and their relevance to aesthetic applications. Plast Reconstr Surg 2013;132(4 suppl 2):5S–21S.
6. Lorenc ZP, Bass LM, Fitzgerald R, et al. Composite Facial Volumization With Calcium Hydroxylapatite (CaHA) for the Treatment of Aging. Aesthet Surg J 2018;38(1):S18–23.
7.Papp I. Feltöltőanyagok alkalmazása és a kezelés szövődményeinek ellátása. BVSZ 2020;96(4):192–201.
8. Papp I, Pónyai K. Az esztétikai orvoslás alapjai. Semmelweis Kiadó 2021.
9. Pavicic T, Frank K, Erlbacher K, et al. Precision in dermal filling: a comparison between needle and cannula when using soft tissue fillers. J Drugs Dermatol 2017;16: 866–872.
10. De Maio M, Swift A, Signorini M, et al. Facial Assessment and Injection Guide for Botulinum Toxin and Injectable Hyaluronic Acid Fillers: Focus on the Upper Face. Plast Reconstr Surg. 2017;140(2): 265e–276e.
