Érzékenyebb mutató

Az akut koszorúér-betegségben szenvedők prognózisa határozottan befolyásolja a gyógyszeres kezelést. Meghatározásának új módszere a rendelkezésre álló laboratóriumi módszerek áttekintésére, a nátriuretikus peptidekről összegyűlt ismeretek összegzésére és jelentőségük meghatározására ösztönözte a kardiológusokat.

Egy új laboratóriumi módszernek köszönhetően meghatározható a pro-atriális nátriuretikus peptid középső szakaszának (MRproANP) plazmaszintje. Nemrég egybevetették a korábbi standard módszerrel – a B típusú nátriuretikus peptid aminoterminális lánca (NT-proBNP) koncentrációjának meghatározásával (JACC 2008;51:1857–1864). A két módszert az infarktusos betegek prognózisa szempontjából összehasonlító LAMP (Leicester Acut Myocardial Infarction Peptide) tanulmányba közel ezer, szívinfarktus miatt kórházba került beteget vontak be és átlagosan egy évig követték állapotuk alakulását. Az ez idő alatt elhunyt 101 betegnél mind az MR-proANP, mind az NT-proBNP plazmaszintje szignifikánsan magasabb volt a túlélőkénél, és a szövődmények gyakorisága – beleértve a szívelégtelenség előfordulását is – arányosan nőtt a koncentrációval. A tanulmány eredményei szerint az MR-proANP meghatározása nem szignifikáns mértékben, de érzékenyebben jelezte a kedvezőtlen prognózist, mint az NTproBNP szintjének az emelkedése. Sem az MR-proANP, sem az NT-proBNP nem volt alkalmas a recidiváló szívinfarktus előrejelzésére.

Típusok és láncok

A nátriuretikus peptidek fontos szerepet játszanak a keringési rendszer nyomás-térfogat viszonyainak szabályozásában. Az „A” típus elsősorban a pitvarok falát alkotó szívizomsejtekben keletkezik (pitvari, atriális nátriuretikus peptid, ANP), a „B” típust pedig főleg a kamrák szívizomsejtjei termelik (először sertés agyában mutatták ki, ezért „brain” nátriuretikus peptidnek hívták, BNP). Mind az ANP, mind a BNP a sejtekben prohormonok alakjában található (pro-ANP és pro-BNP), amelyek a sejtfalban lévő enzim, a corin hatására a biológiailag hatékony karboxiterminális láncra (Cterminális lánc: ez maga az ANP és a BNP), illetve a biológiai szempontból nem hatékony aminoterminális láncra (NT lánc, amelynek többek között az NT-proBNP felel meg) hasadnak és a keringésbe kerülnek.
  Az ANP és BNP a – főleg az endotheliumban és a vaszkuláris simaizomsejtekben kimutatható – ún. NPRA-receptorhoz kötődve fejti ki hatását: vazodilatációt, nátriurézist, diurézist okoznak, gátolják a renin–angiotenzin–aldoszteron- rendszer és az endotelin kiváltotta vazokonstrikciót, a nátrium- és vízretenciót. A szisztémás hatás mellett mindkettő hat helyileg a szívizomra is: antiproliferatív, antimitotikus, gyulladásgátló szerepük van, befolyásolják a szív szerkezetét, működését. Az ANP-t és a BNP-t ún. NPRC-receptorok (clearence-receptorok) távolítják el a keringésből, majd neutrális endopeptidáz bontja le őket.

A kimutatás háttere

Míg a keringő vérben az ANP és a BNP csak rövid ideig mutatható ki – az ANP plazmafelezési ideje 3-5 perc, a BNP-é körülbelül 23 perc –, a biológiailag nem hatékony NT-láncok hosszabb ideig észlelhetők a plazmában (az NT-proBNP felezési ideje 60–120 perc), ami jóval kedvezőbb a nátriuretikus rendszer biológiai aktivitásváltozásának laboratóriumi ellenőrzésére. Az NT-proANP kimutatása eddig nehézkes, kétlépéses laboratóriumi módszerrel történt, az eredmény nem volt megbízható. A bevezetőben említett tanulmányban alkalmazott eljárással az MR-proANP, az NTproANP középső régiója megfelelő immunológiai módszerrel könynyen detektálható, az NT-pro- BNP-nél is hosszabb plazmafelezési ideje miatt jól jellemzi az ANP elválasztásának kinetikáját. Mind az ANP, mind a BNP szekrécióját a transzmurális nyomásváltozás, a szívizomsejtek feszülése váltja ki.
  Az NT-proBNP szintje mind az ST-elevációval járó, mind az anélküli akut koronáriaszindrómában szorosan összefügg a kedvezőtlen prognózissal, a szívelégtelenség kialakulásának kockázatával és a mortalitással. Ez a kapcsolat független a többi kockázati tényezőtől, a troponinszinttől, a szívelégtelenség és a balkamra-diszfunkció tüneteinek hiányától vagy meglététől.

Együtt a troponinnal

Akut koronária-szindróma gyanúja esetén a szívizom-károsodás megállapítására meg kell határozni a troponinszintet is. Az NTproBNP- és a troponinszint ismerete fontos a terápia megválasztása szempontjából. A GUSTO-IV tanulmány adatai szerint, ha mind a troponin, mind az NT-psroBNP szintje emelkedett, a koronáriarevaszkularizáció jelentősen csökkenti az egyéves mortalitást a konzervatív kezeléshez képest. Amikor csak az egyik marker szintje nő, az intervenciós és a konzervatív kezelés azonos mortalitású. Amikor olyan betegnél végeztek koszorúér-intervenciót, akinél mind a troponin, mind az NT-proBNP szintje normális volt, az egyéves mortalitás jelentősen meghaladta a konzervatív kezelésben részesülteket.
  Az iszkémia okozta szívizomdiszfunkció és az NT-proBNP összefüggését mutatja, hogy sikeres perkután koronáriaintervenció után az NT-proBNP szintje normalizálódik.
  Hangsúlyozni kell, hogy az NT-proBNP-szint változása nem alkalmas a recidív iszkémiás események előrejelzésére, ami alátámasztja azt, hogy a nátriuretikus peptidek szintjének emelkedése az iszkémiás szívbetegség akut formáiban elsősorban nem magát az iszkémiát, hanem az okozott bal kamrai diszfunkciót és a szervezet erre adott átfogó válaszreakcióját tükrözi.