Életveszélyes profilaxishiány

Két nagy meglepetéssel szolgált a hat földrész 32 országára kiterjedő ENDORSE vizsgálat, amelynek eredményeit a napokban közölték. Kiderült: az igen jó egészségügyi ellátásukról híres országokban is óriási színvonalkülönbségek fordulnak elő a vénás thromboembolia megelőzése terén. A kommentárok szerint a baj legfőbb forrását a klinikusokban kell keresni. A hazai adatok arra utalnak, hogy nálunk ez leginkább a belgyógyászokra igaz.

„A világ belgyógyászati és sebészeti osztályain fekvő betegek felét fenyegeti életveszélyes trombózis, mégis legfeljebb 50 százalékuk esetében történik hatásos profilaxis. A betegek felét tehát olyan halálos kockázatnak tesszük ki, ami egyszerű, olcsó, körülbelül napi egy fontba kerülő kezeléssel megelőzhető lenne” – mutatott rá a megdöbbentő tényre dr. Alexander T. Cohen (Kings College Hospital, London) az ENDORSE tanulmány eredményeinek (Lancet 2008, 371:387–394) közlése kapcsán tartott sajtótájékoztatón.
  A vénás thromboembolia (VTE) gyakori szövődmény a heveny okból sebészeti vagy belgyógyászati osztályra kerülő betegek körében. Statisztikák szerint a hospitalizáltak 5-10 százalékánál következik be bennfekvése alatt tüdőembólia okozta halál, ami azt jelenti, hogy ez a kórházi mortalitás leggyakoribb, megelőzhető oka. Ráadásul a VTE a poszttrombotikus szindróma magyarázata is lehet, valamint a krónikus thromboemboliás pulmonális hipertónia kialakulásában ugyancsak szerepet játszhat.
  Az ENDORSE (Epidemiologic International Day for the Evaluation of Patients at Risk for Venous Thromboembolism in the Acute Hospital Care Setting) tanulmány bevezetésében a szerzők hangsúlyozzák, hogy noha a VTE megelőzésére több mint 15 éve léteznek megfelelő, konszenzuson alapuló terápiás irányelvek, a gyakorlatban ezek alkalmazása világszerte elmarad a tényleges igénytől. Ezért végezték ezt a hatalmas vizsgálatot, melynek során 32 ország 358 gyógyintézetében tekintették át közel 85 ezer beteg adatait, véletlenszerűen kiválasztva az egyes országok gyógyintézeteinek listájáról azokat a kórházakat, ahol megfelelő nagyságú – legalább 50 ággyal működő – akut belgyógyászati és sebészeti osztályok működtek és az adatnyilvántartás is olyan módon történt, hogy az eredményeket értékelni lehetett.
  Az átnézett kórtörténetekből a beválasztási feltételeknek 68 ezer beteg felelt meg, közülük 37 ezret belgyógyászati, 31 ezret sebészeti osztályon kezeltek. A nyilvántartásban magyar betegek is szerepeltek; a tanulmány végén a munkacsoport névsorában az ENDORSE vizsgálat magyar vezetőjének, dr. Losonczy Hajnának (Pécsi Tudományegyetem, I. Belgyógyászati Klinika) neve is olvasható.
  Az elemzésbe minden olyan beteg adatait bevették, aki a belgyógyászatra kerülésekor legalább 40 (a sebészet esetében 18) esztendős volt. A VTE kockázatát és az osztályon annak megelőzésére tett lépéseket az American College of Chest Physicians (ACCP) 2004- ben kiadott irányelveiben rögzítettek szerint osztályozták. Értékelték az anamnézist, a beavatkozás típusát, a beteg általános állapotát, a VTE megelőzésére vonatkozó lépéseket, az antikoaguláns kezelés kockázatát, esetleges ellenjavallatait, a vérzéses szövődményeket.

Mekkora a kockázatvállalás kockázata?

A korábbi tanulmányok azt vizsgálták, milyen mértékben tartják be a különböző országok egyes intézetei a nemzetközi és a hazai terápiás irányelveket a VTE megelőzésére és kezelésére vonatkozóan. Korunkban azonban az orvosi világszervezetek a közegészségügyileg kiemelten fontos területekre nem csupán általános, követni ajánlott elveket fogalmaznak meg, hanem gyakran részletes kezelési rendszabályokat, protokollokat is közölnek. Az ENDORSE adatait a világszerte ismert és elfogadott ACCPkonferencia elvei szerint értékelték, s az eredmények jól összehasonlíthatók.
  Ha a kockázatot vesszük, az ACCP feltételei alapján a VTE rizikója a kórházban ápoltak 51,8 százalékát érintette (a belgyógyászatokon a betegek 41,5, a sebészeten 64,4 százalékát). Kezelőorvosaik szerényen éltek a VTE-profilaxis lehetőségeivel: a sebészeten az indokolt esetek körülbelül 59 százalékánál, a belgyógyászatokon csupán a veszélyeztetettek 40 százalékánál történt az irányelvnek megfelelő profilaxis.
  A VTE profilaxisának léteznek mechanikus eljárásai (rugalmas harisnyák, intermittáló pneumatikus kompresszió stb.), de ezeket is csak a betegek néhány százalékánál alkalmazták. Az alvadásgátló gyógyszeres kezelés ellenjavallata elsősorban a már kórházi fölvételkor észlelt vérzés vagy a májkárosodás volt, de a részletes adatok áttekintése azt mutatja, hogy ilyen kontraindikáció a VTE-profilaxist igénylő betegeknek mindössze 9-10 százalékánál fordult elő. Ahol viszont gyógyszeres megelőzést vagy kezelést alkalmaztak, ott általában a legkorszerűbb eljáráshoz nyúltak: átlagosan négyszer olyan gyakran (39 százaléknál) használtak kis molekulatömegű heparint, mint frakcionálatlant (9 százalék).

Globalizált VTE-rizikó

A hat földrész 32 országában folytatott vizsgálat két nagy meglepetéssel szolgált. Az egyik az volt, hogy nem felel meg a valóságnak az a régi hiedelem, miszerint egyes földrészeken lényegesen ritkább a VTE. A mozgásképtelen betegek körében a szövődmény kockázata világszerte azonos. A másik – kellemetlen – meglepetés az volt, hogy a VTE-profilaxis szempontjából az igen jó egészségügyi ellátásukról híres országokban is óriási színvonalkülönbségek fordulnak elő.
  Bangladesh, Pakisztán, India intézeteiben úgy vélték, hogy a VTE kockázata az ottani lakosság körében lényegesen kisebb, mint például Európában. Az ENDORSE egyértelműen bizonyította, hogy azonos betegcsoportban a rizikó Ázsiában és Észak-Amerikában egyaránt mintegy 50 százalékos. A német vagy svájci intézetek vezető orvosai pedig, akik korábban állították: náluk minden beteg részesül tromboprofilaxisban, most rosszkedvűen szembesültek azzal a ténnyel, hogy ez gyakran nincs így.

13:72 az itthoni arány

Érdemes nekünk is szembenéznünk a hazai adatokkal, bár az eredményeket torzíthatja, hogy a hatalmas vizsgálatban aránylag kicsi volt a magyarországi betegek száma. A VTE-kockázat a sebészeti osztályon fekvők 58, a belgyógyászaton kezeltek 31 százalékát érintette. A veszélynek kitett betegek közel 57 százaléka részesült megfelelő profilaxisban, de itt igen jelentős különbség észlelhető a sebészek javára: míg az operatív osztályon a betegek 87 százaléka kapott az ACCP-elvek szerint megfelelő ellátást, a belgyógyászati betegek esetében ez az arány mindössze 28 százalékot ért el. Az ACCP irányelvek szerinti VTEprofilaxisból világszerte a sebészeti betegek 38, a belgyógyászaton kezeltek 60 százaléka marad ki. Nálunk az ilyen betegek aránya a sebészeten 13, ám a belosztályokon 72 százalék.

Tanulságok és tennivalók

Az ENDORSE-hoz két olasz kutató, dr. Walter Ageno és dr. Francesco Dentali (Insubria Egyetem) fűzött szerkesztőségi kommentárt. Úgy fogalmaztak, hogy miközben mind több adat bizonyítja, hogy a VTE megelőzése fontos, szükséges és lehetséges, nem növekszik azoknak a betegeknek a száma, akik megkapják a profilaxist. Valamilyen módon tisztáznunk kellene, mi az oka az irányelvek és a gyakorlati alkalmazás közötti szakadéknak.
  Az olasz kollégák szerint a legfőbb baj bennünk, klinikusokban van. Bizonyos szakterületek képviselői elhiszik és tudják, hogy a VTE csöndes és gyakran csak későn megtalált gyilkos. Cohen is idézi azt a tanulmányt, hogy az Európai Unióban évente mintegy félmillió ember hal meg trombózis következtében, ami kétszerese annak, ahánnyal emlőkarcinóma, prosztatarák, közlekedési baleset és HIV-fertőzés összesen végez. A VTE megelőzése sok beteg számára jelenthet sorsfordulót – meglepően kis figyelemmel és beavatkozással életet menthetünk.