Dietetikusok a McDonald sban

Jejunális táplálás, többkamrás parenterális oldatok és ehetetlen ételek. Az egyébként is elesett beteg a kórházi kalóriabevitel elégtelensége okán még gyengébbé válik. Ez nem egyszerűen financiális probléma – a modern táplálási szemlélet, de néha csak egyszerűen a szakmai tudás hiánya az, ami hátráltatja a betegek gyógyulását – állítja dr. Dárdai Ernő, a Mesterséges Táplálási Társaság elnöke.

Olvastam a Dietetikusok Országos Szövetségének 2003-ban készített felmérését. Megállapításai tragikusak: Magyarországon a kórházba kerülő betegek 30 százaléka alultáplált. Változott valami az elmúlt öt évben?
– Sajnos nem. Csekély vigasz, hogy nem specifikus magyar problémáról van szó, az összeurópai helyzet sem sokkal jobb. Az ESPEN, azaz az Európai Parenterális és Enterális Táplálási Társaság legutóbbi kongresszusán megfogalmazott, úgynevezett Prágai Deklaráció első mondata így hangzott: „Európában tíz kórházban fekvő beteg közül négy alultáplált.” Persze máshol legalább igyekeznek megoldani a kérdést. Nálunk sem reménytelen – de fontos lenne az összefogás, nemcsak az orvosok, hanem a kórházi menedzsment, a dietetikus, a civil szervezetek között.

Ami a menedzsmentet illeti, azért valami történt: tavaly decemberben a tárca központi forrásból napi 300-ról 550 forintra emelte a kórházi étkeztetésre fordítandó pénzt, és elrendelte legalább két „menü”, valamint gyümölcsök, uzsonna biztosítását is.
– A dietetikusoktól nyert adatok alapján a kórházi menü valóban bővült. A mesterséges táplálás szempontjából talán az lehet fontos, hogy az élelmezési keret bővítésével az eddig kizárólag a gyógyszerkeret terhére rendelt szondatápok – immáron kiegészítő diéta formájában – az élelmezési keretre is átháríthatók. Ez enyhíti a gyógyszerkeret szorítását, és a rászoruló betegek számára bátrabban rendelik a szondatápokat. Kérdés, hogy az ápolószemélyzet jelenlegi adottságai mellett mennyire sikerül érvényesíteni ezeket a lehetőségeket.

Szakmai oldalról megközelítve hogyan kell nekilátni a probléma megoldásának?
– Már a kórházi felvételnél kellene kezdeni. Tisztelet a kivételnek, a magyar kórházakban nem mérik fel precízen a tápláltsági állapotot. Pedig csak a szokványos dolgokat kell mérni: testsúlyt, magasságot, testtömegindexet és azt, hogy a páciens az adott intervallumban mennyit fogyott. Ha sokat vesztett a súlyából – jelentősen romlanak a gyógykilátások. Ambulanciánkon a rutin laborvizsgálatok összprotein-, albuminmeghatározás mellett antropometriát is végzünk. Valamint egyszerű immunstátuszfelmérést: ha az abszolút limfocitaszám 1200 alá megy, az rossz prognózisra utalhat. Probléma az is, hogy a betegeket senki sem tájékoztatja szakszerűen, felméréseink szerint többségük a gyógyszer- és tápszergyártók, -forgalmazók által összeállított brosúrákból jut információhoz. Nagyon kevés az olyan hely, ahol a szakorvos és a dietetikus közösen gyógyít.

Nőtt a dietetikusok jelentősége?
– A jelentőségük nőne, csak éppen e szakemberek száma csökken az egészségügyi intézményekben. Nekem könnyű dolgom van, én 30 éve dolgozom együtt a dietetikusunkkal. Ám sokan elvándorolnak más, élelmezéssel foglalkozó intézménybe, ahol jobb a fizetés. Például McDonald’sokbaimages/ Az sem javítja a megmaradt dietetikusok hangulatát, szakmai presztízsét, hogy nem az orvos, hanem a gazdasági részleg alá rendelik.
  Négy-öt éve a sajtó ráharapott a táplálási teamek megalakulására, amelyekbe az orvoson kívül dietetikust, gyógyszerészt, klinikust, gazdasági szakembert is bevontak. Megkérdeztem Hiesmayr profeszszort, a neves osztrák gasztroenterológust, hogy Ausztriában hány ilyen csapat van: több mint száz, volt a válasz. Nálunk meg – kettő maradt... Jött az egészségügyi reform, kórházak becsukása, szétszedése, összerakása, privatizálás, megszorítások. A működő teamek jelentős része ezért esett szét. De bizakodó vagyok, idő kérdése, hogy elterjedjenek.

Mekkora ebben az orvosok felelőssége?
– Nemzetközileg elfogadott protokollok szerint a táplálás a terápia része, ezért elsősorban az orvos felelőssége, hiszen neki kell beépítenie a gyógyítás és gondozás rendszerébe. Ennek ellenére kollégáink még az alapproblémákkal sincsenek tisztában. Az egyetemi és posztgraduális képzés gyakorlatilag negligálja a dietetikát. Az aneszteziológiai intenzív szakvizsgába beletartozik, de mondjon még egy másik szakmát, akár a belgyógyászatot is, ahol a témából vizsgakérdések vannak. Nagy előrelépés volt, hogy az új farmakológiai tankönyv második kiadásában a mesterséges táplálást mint kiegészítő gyógyszeres terápiát említik, és külön fejezetet szenteltek neki.

Konkrétan mit nem tudnak a kollégák? Mi az, amit mindenkinek meg kellene tanulnia?
– Induljunk ki abból, hogy az elégtelenül táplált betegek gyógyhajlamai rosszabbak. Kritikus állapotúaknak a mesterséges táplálás segít túlélni a krízist, a krónikus betegségeknél, colitisben, COPD-ben pedig az a minimális igény, hogy a táplálkozás ne rontsa a beteg állapotát, és a kiegészítő mesterséges táplálással javuljanak a betegek életkilátásai. Ennek – nem mellesleg – komoly költségkihatása van. Ha romlik az ellátás, több a szövődmény, tovább marad bent a beteg, és emelkednek a kórházi költségek. Ez az, amit nem vesznek elég komolyan a kollégák.

Szakmailag mi változott?
– Manuális szakmáknál – a modern iskolák szerint – a betegeket a beavatkozások előtt nem koplaltatják. Sőt a vastagbélműtét előtt két-három órával kevés (500 ml) szénhidráttartalmú híg italt ihatnak. Svéd, holland, brit felmérések szerint, ha az operáció előtt feltöltik a szénhidrátraktárakat, a műtét alatt kevesebb folyadékra van szükség. Ezáltal kisebb a megterhelés, a posztoperatív időszakban pedig kevesebb a szövődmény, és hamarabb indul meg a passzázs. A műtétek időzítésével, a beavatkozás rövidítésével is javítani lehet a betegek helyzetén. A diabéteszeseket, gyermekeket igyekeznek előrevenni. Az idősek is esendőbbek, kisebbek a tartalékaik, gyorsabban kiszáradnak. A hirtelen, nagy parenterális folyadékbevitel pedig veszélyes.

Mi a helyzet a nem manuális szakmákban?
– Nehéz leküzdeni a lélektelen kórházi rutint. Ma már a kivizsgálás alatt nem kellene minden esetben koplaltatni a beteget. Persze vannak kivételek, például a tápcsatorna szekréciós vizsgálatai és egyes röntgenvizsgálatok. Az is nagyon fontos, hogy tisztázzák: elfogyasztják- e az ételt a betegek. Ismert, hogy a kórházi koszt 30 százalékát egyszerűen kidobják. A táplálkozás nagyon individuális, egyes ételeket sokan egyszerűen nem esznek meg. Meg hát itt a tömegkonyha problémája – például a folyékony, pépes diétában sok helyen minden betegnek szűrt levest és darált húst adnak. A tálalás problematikája, hogy előkészítve, melegítve tálalják, vagy kimérik a kondérból, és félig hidegen kapja meg a beteg. Rosszul állunk ebben a kérdésben is. Ehhez jön az ápolószemélyzet létszámgondja, hogy van-e olyan személy, aki rendesen megeteti a segítségre szoruló beteget.

Aránylag új forma a jejunális táplálás.
– Igen, szájon vagy orron keresztül endoszkóposan levezethető a jejunális tápszonda, vagy műtéti nyíláson át jejunostoma készíthető. A tápcsatorna felső szakaszán, a nyelőcsőn végzett műtéteknél az új anasztomózist kímélni kell, tehát az attól távolabb eső bélszakaszban – jejunumban – már a korai műtét utáni szakban megkezdhető a jejunális mesterséges táplálás. Pancreatitisben korábban csak parenterális táplálást alkalmaztak. Néhány éve tudjuk, hogy lehet naso-jejunalis szondát használni. Ugyanis a jejunumba adott tápszer gátolja a hasnyálmirigy szekrécióját, azaz kedvez a gyulladt pancreas „nyugalomba helyezésének”. Jobb minőségűek a szondák. Speciális szövetbarát műanyagból készülnek, így hoszszabb ideig bent maradhatnak. Sőt a cserélési technikák is korszerűbbek. Az is újdonság, hogy a szondatáplálást el lehet kezdeni a műtéti előkészítésben, és a posztoperativ időszakban folytatni lehet.

Mennyire ismerik a kollégák a modern táplálási lehetőségeket?
– Nagyon változó mértékben. Az intenzív ellátás orvosainak nagyobb a tapasztalata, de ismerek olyan gasztroenterológiai és pulmonális osztályokat is, ahol kihasználják a lehetőségeket. Legkevésbé a családorvosok mozdulnak. Félnek az aspirációtól. Pedig az otthoni enterális mesterséges táplálást finanszírozza a biztosító, ellentétben az otthoni parenterális táplálással, amely nálunk nincs törvényben szabályozva. Számos beteg ellátható lenne otthoni körülmények között is, és ez megrövidíthetné a kórházi ápolási időt. Szlovákiában, Csehországban, Lengyelországban kifogástalanul megszervezték az otthoni mesterséges táplálást. Tíz éve küzdünk a parenterális táplálás házi ápolásba történő bevezetéséért, egyelőre sikertelenül. A problémát az illetékesek a szőnyeg alá söprik.

Azért, mert drága?
– Kétségtelen, hogy a természetes tápláléknál drágább, de az otthoni mesterséges táplálásra szoruló betegeknek a túléléshez és a gyógyuláshoz életfontosságú. Az otthoni komplementer táplálás mérhetően segíti a betegek gyógyulását. Például rövidbél-szindrómában az otthoni parenterális táplálás folytatása lenne kívánatos, és amennyiben ez fél-egyliteres mennyiségben szondatáplálással is kiegészül, javulnak a beteg esélyei. Egy idegrendszeri krónikus betegségben szenvedő betegemet – lélegeztetőgépen van, tracheosztómával, gasztrosztómával, cisztosztomával – a felesége otthon ápolja, immáron három éve. Nálunk ez ritka megoldás – Nyugaton gyakorlat.