Depresszió és kezelése gyermek- és serdülőkorban

Félrevezető klinikai tünetek 

A depresszió klinikai manifesztációja számos olyan tünetet foglal magába, mely könnyen félrevezetheti a környezetét. Mert ki gondolná a korábban aktív, jól teljesítő gyermekről, aki a serdülőkorba érve lustának, kötekedőnek vagy egyenesen agresszívnak tűnik, hogy ez a szaknyelven szólva pszichomotoros gátoltság, fokozott irritábilitás, impulzivitás megnyilvánulása, ami depressziós tünet lehet. Hasonlóképpen a szomatikus (fejfájás, hasfájás, szédülés, stb.) vagy vegetatív (alvászavar, étvágyzavar, stb.) tünetekkel jelentkező gyermekek is gyakran a hangulatzavarukat jelzik a testbeszéd alkalmazásával.

A depresszió kockázati tényezői közül a genetikai sérülékenységet és a számos kedvezőtlen életesemény közötti interakciót kell kiemelni. Bár a genetika vizsgálatok szerint számos gén gyanúba került (főként a szerotoninrendszert szabályozó gének közül), de még nincs egyetlen olyan gén sem, melyet bizonyítottan felelőssé tehetnénk a depresszió kialakulásáért. Ugyancsak csupán találgatások vannak a strukturális agyi elváltozások és a serdülőkori depresszió kapcsolata között. Kevéssé bizonyított a neuroendokrin rendszer szerepe a gyermekkori depresszió kialakulása szempontjából.

Mivel a gyermekkori depresszió életkori manifesztációja változatos, a gyermekgyógyász számára nehéz lehet a diagnózis. Bonyolítja a felismerést az is, hogy a pszichopatológiai tünetek felismerése, azonosítása igen időigényes, és gyermekgyógyászati rendelőben nehéz egy beteggel egy-egy órát szánni erre, míg a váróterem tele van organikus betegekkel. A gyermek és a szülő meghallgatása mellett még időt kellene szakítani a szélesebb környezettől (iskola, barátok) való adatgyűjtésre is.

A hazai gyakorlat ilyenkor rendszerint az, hogy a szomatikus tünetek kivizsgálására számos laboratóriumi és eszközös vizsgálatot végeztetnek, melyek rendre negatívnak bizonyulnak. Jobb esetben, mire a váltakozó panaszoknak megfelelő sok szervrendszerre kiterjedő vizsgálatoknak vége, a depressziós epizód magától megszűnik. Ez a kezdethez viszonyított 3–12 hónapon belül várható. Sajnálatos módon azonban az adekvát korai beavatkozás hiánya miatt a gyermeknél addigra a legtöbb esetben pszichiátriai társbetegségek (viselkedészavar, káros szerhasználat stb.) alakulhatnak ki a tanulmányi eredmény tartós csökkenése mellett. Ezek azután feltűnő voltuk miatt elfedhetik a depresszió tüneteit.

A betegek felismerésében gyors segítséget nyújthat a hazai gyermekgyógyászati rendelőkben is validált Gyermek Depresszió kérdőív (CDI), melyet a gyermek maga tölt ki. Huszonnégy kérdéscsoportjával – melyek mindegyike 3 fokozatban kérdez a depresszió tüneteire – hamar felmérhető, hogy szükség lehet- e arra, hogy a gyermeket pszichiáterhez irányítsuk.

Legalább alapszintű képzésre lenne szükség mindenhol

Enyhe depressziós eseteknél elég lehetne a gyermekgyógyász beavatkozása. Sajnálatos módon azonban hazánkban a gyermekgyógyász szakorvosképzésben nincs mindenhol gyermekpszichiátriai gyakorlat, így előfordulhat, hogy a területen dolgozó szakorvosok alapszintű kiképzésben sem részesültek a gyermekpszichiátriai kórképek felismeréséről vagy kezeléséről. Így nehéz elvárni tőlük, hogy a depressziós gyermek családja számára pszichoedukációt, a gyermeknek pedig támogató pszichoterápiát nyújtsanak. Maradna tehát a gyógyszer felírása.

Off-label lehetőségek hiányában csak egy szer marad

Hazánkban minden gyermekgyógyász tudja, hogy az „off label” gyógyszerhasználatot az Egészségügyi Törvény 5 évig terjedő börtönnel büntetheti. Így gyermekkorban csak a fluoxetin alkalmazható a gyermekkori depresszió kezelésében, mivel e szernek van egyedül OGYI engedélye. Kétségtelen, hogy a legtöbb vizsgálat szerint ennek van legkedvezőbb hatása a fenti betegségben. Alkalmazása esetén, főleg a beállítás idején, rendszeres heti kontrollvizsgálatok szükségesek az – egyes szerzők szerint emelkedett – öngyilkossági rizikó miatt. A többi antidepresszáns (legyen az másik SSRI vagy más hatástani csoportba tartozó szer) 18 éves kor alatt nincs az OGYI által engedélyezve.

Jó tudni, és a szülőt előre felkészíteni arra, hogy az antidepresszánsok esetében nem lázcsillapítóról vagy antibiotikumról van szó, melynek a hatása néhány nap alatt megállapítható. Az antidepresszánsok esetében a hatásra több hetet kell várni, és csak akkor mondhatjuk ki a hatástalanságot, ha a beállítás során a maximális dózist már kellő ideig adtuk eredmény nélkül. Sajnos ennek hátterében gyakran a szülő/gyermek non-compliance van, azaz a szülő/gyermek egy-két héten belül elveszti türelmét és bizalmát a gyógyszerben, s a valódi hatás jelentkezése előtt abbahagyja a kezelést. A depressziós epizód azonban – ha el is múlik – 90%-ban visszatérésre hajlamos, tehát a gyermekkori depresszió krónikus betegségnek tartható. Egyre több adat van arra is, hogy az epizód tartama megnyúlik, azaz 3–12 hónapon túl, esetleg évekig elhúzódik, jelentősen rontva a gyermek életminőségét. Ezért a gyermek hosszú távú követése és a gyógyszeres kezelés pszichoterápiával való kiegészítése igen fontos feladat.

Pszichoterápia – nem jut mindenkinek

A kognitív viselkedésterápia (CBT) általában 10–12 egyórás ülésből áll, mely során a gyermek megtanulja, majd saját környezetében otthon, iskolában gyakorolja azokat a feladatokat, gondolkodásmódokat, melyek javítják hangulatát. Az interperszonális terápia során a gyermek olyan szociális készségeket tanul, melyekkel a környezethez való elutasító, sokszor agresszív hozzáállása javítható, segítve ezzel hangulatának emelkedését is. Sajnálatos módon hazánkban a gyermekpszichiáterek elégtelen létszáma és a gyermekpszichiátriai hálózat szűk keresztmetszete nem teszi lehetővé, hogy valamennyi rászoruló depressziós gyermek pszichoterápiában részesülhessen. Azt is lehet mondani, hogy ez inkább csak a kiváltságosaknak jut a magánrendelőkben.