Az Ónodi-Szűcs-vitához: Mutassa a pénz az utat!

(A vitaindítót még jóval a szerző államtitkári kinevezés előtt, ez év júniusának elején publikálta a MedicalOnline:
itt érhető el.)

A szerző nem a magyar egészségügy alulfinanszírozottságát vitatja, hanem kizárólag azt a közkeletű nézetet kívánja eloszlatni, hogy a szakellátásra fordított összeg csökkent. Ez a nézet abból a tényből eredeztethető, hogy a finanszírozási egyenértékesek, azaz a súlyszám és a Német Pont, 2009 óta nominálértéken is változatlan Forint-értékűek (150E Ft/súlyszám, illetve 1,5Ft/Német Pont).

A szerző levezeti, hogy a fekvőbeteg ellátás finanszírozása az inflációt és a GDP növekedést meghaladó mértékben is nőtt az elmúlt 8 évben. A bemutatott adatok nem vitathatóak, ha a gyógyító-megelőző kassza éves, költségvetésben meghatározott sorait egymás mellé tesszük, akkor is levonhatjuk ezt a következtetést, ld. Ónodi-Szűcs 4. táblázatát.

A cikk alaptézise, hogy a finanszírozás növekedése nem a Ft/súlyszámérték növekedésének, hanem az egyéb finanszírozási sorok megjelenésének köszönhető (ágazati béremelés, egyedi finanszírozású készítmények, év végi „kasszasöprések”). Ez az állítás is cáfolhatatlan, de ebből az állításból következően nem értek egyet a szerző azon állításával, hogy a súlyszámra jutó finanszírozás az inflációt meghaladó ütemben nőtt.  Habár ez technikai kérdésnek tűnik, de koncepcionális problémát jelez, azt, hogy a teljesítmény-alapú finanszírozás egyre inkább erodálódik, a finanszírozás egyre nagyobb része kerül különböző, nem valós szolgáltatási igényen és keresleten alapuló metodika alapján az intézményekhez.

Koncepcionálisan a magyar egészségügyi ellátás jelentős részét képező fekvő- és járóbeteg ellátás az elvégzett gyógyító teljesítmény alapján kerül a kórházak, szakrendelők részére, utólagosan, havonta finanszírozásra.  A homogén betegcsoportokon (HBCS) alapuló finanszírozás szinte az egész világon elterjedt.

A HBCS szellemiségétől és koncepciójától idegen, hogy legyenek olyan, a kórház bevételét módosító tételek, melyeket nem az elvégzett teljesítmény alapján fizetnek ki. A súlyszám magába kellene, hogy foglalja az adott tevékenység átlagos bér, gyógyszer, anyag, igazgatás, amortizáció, stb. költségét (a költségelemek száma miatt hívják a magyar rendszert „50 elemű súlyszámtömb”-nek).

A magyar HBCS-rendszer amúgy sem teljeskörű, hiszen ellentétben a német, angol, skandináv, ausztrál rendszerekkel, nem tartalmazza az amortizáció költségét. Így az eszközök cseréjét, az infrastruktúra avulásának költségét a fenntartó kellene, hogy egyedileg finanszírozza.  Ebből adódott az a kezelhetetlen helyet, hogy korábban, önkormányzati fenntartás alatt, egyes megyék, városok tudtak áldozni a kórházaikra, míg mások nem. Az állami fenntartásba vétel óta pedig jellemzően a kórházi amortizáció forrásai szinte kizárólag az uniós pályázatok, melyek időlegesek, egyszeriek és részben nem az ellátórendszer szempontjából legszükségesebb beruházásokat, beszerzéseket finanszírozzák.

Ezt az anomáliát erősíti, és a teljesítmény-finanszírozáson alapuló rendszert gyengíti az a tendencia, hogy újabb tételek kerülnek ki a HBCS-alapú finanszírozásból. Sem a béremelés, sem az EFI-keretek növelése, sem a kasszasöprés nem a betegigény alapján elvégzett szolgáltatások ellenértékével emelte meg a kórházak bevételét, így nem mondhatjuk, hogy a súlyszámra jutó finanszírozás nőtt.

Ez a tendencia rávilágít arra (és meglátásom szerint választ ad a szerző cikke végén feltett kérdésére), hogy a struktúra és a finanszírozás változatlansága mellett nem szabad újabb forrásokat önteni a jelenlegi rendszerbe.

A jelenlegi HBCS-rendszer problémáit Szintay István Ónodi-Szűcs cikkére megjelent válaszcikkében részletesen és meggyőzően elemezte, erre nem térnék ki. Az anomáliák ellenére meglátásom szerint a jelenlegi HBCS-rendszer átalakítása, az összes költségelemet (amortizáció, EFI, bér) is magába foglaló, az átlagos költségeket és a technológiai változásokat korrekt módon tükröző új súlyszámtömb bevezetése a struktúra és a finanszírozás átalakításának egyik eredménye, folyománya kell, legyen.

Meglátásom szerint a HBCS-rendszernek jelenleg nagyobb problémája az ellenőrzés teljes hiánya, mint a rossz költségarányok. Ez abból a szempontból jó hír, hogy a probléma rövidtávon, egyszerű eszközökkel, a nemzetközi példákat felhasználva, orvosolható lenne. 

Az ellenőrzés hiányát tükröző jelenségeket Ónodi-Szűcs is jelzi 2011-es vitacikkében, ahol bemutatja, hogy milyen óriási különbség van egyes kórházi ellátások 1000 lakosra jutó számában például attól függően, hogy az adott megyeszékhelyen milyen típusú szolgáltató van. Elemzése szerint egyetemi klinikákkal bíró megyékben egyes beavatkozások száma többszöröse más megyékének az adott megye lakosságára (tehát nem a területen kívülről beutaltak miatt) vetítve.  Nyilván nem népegészségügyi oka van a jelenségnek, hanem az, hogy ugyanazokat a beavatkozásokat „magasabb szinten”, magasabb értékű HBCS-be kódolva végzik el az intézmények, így magasabb finanszírozást érhetnek el. Bemutatja, hogy akár kétszeres eltérés is lehet kistérségenként az egy lakosra jutó egészségügyi kiadások között, ami epidemiológiai megközelítésből nem indokolható. 

A túlkódolásból és a „vattabetegek” kezeléséből adódó túlköltések  megfelelő ellenőrzéssel kiszűrhetőek lennének, és becslésem szerint az ellenőrzés költsége mellett is a  fekvőbeteg kassza 10%-a átcsoportosítható  lenne hatékonyság-javításra.

Rövidtávon, a rendszer átalakítása előtt, az intézmények által elszámolt teljesítménynek finanszírozó általi folyamatszerű ellenőrzésének bevezetését javaslom. A struktúra átalakulását a finanszírozás átalakítása jórészt magával vonzaná.

Amennyiben a finanszírozást, azaz a szolgáltatásvásárlást, mint eszközt megfelelően kalibráljuk, akkor azokat a szolgáltatásokat veszi meg a biztosító, amire valóban szüksége van és attól, akitől jó minőségben meg is kapja. Ennek feltétele elsősorban az, hogy a szolgáltatás vásárlója határozza meg empirikus adatok, népegészségügyi célok és nemzetközi benchmarkok alapján, hogy milyen szolgáltatásból évente mekkora mennyiséget kíván vásárolni, milyen területi bontásban. Ez automatikusan generál egy országos keretet is, így az intézményi TVK-k okafogyottá válnak, a teljesítmény tervezhetővé válik. Ebben az esteben a szolgáltatók abban lesznek érdekeltek, hogy saját területükön (megye, régió) a lehető legnagyobb mennyiségű és legjobb minőségű szolgáltatást nyújtsák, amire a kapacitásaik lehetőséget adnak. Ezzel egyes intézmények méretgazdaságossága javul, mások kénytelenek megszüntetni kapacitásokat. A túlpörgetést (járóbeteg ellátásban is ellátható esetek befektetését), az indokolatlan beavatkozásokat és a túlkódolást az ellenőrzéssel lehet visszaszorítani, ld. az előző bekezdést.

Amennyiben így járunk el, minden ellátás azonos összeggel kerül finanszírozásra, nem fordulhat elő, hogy a TVK miatt a járóbeteg-ellátásban egyes szolgáltatók között akár kétszeres különbség is van az esetre jutó finanszírozásban, így ugyanazért a CT-vizsgálatért egyik szolgáltató 25, míg a másik 12EFt-nyi ellenértéket kap.

Így megvalósulhatna az a sokat hangoztatott elképzelés, hogy nem intézményeket, hanem szolgáltatást finanszíroz az OEP.

Persze a fentebb leírtak a probléma leegyszerűsítésének tűnhetnek. Tisztában vagyok azzal, hogy egy ilyen rendszer bevezetése milliónyi érdeket sértene, hiszen így osztályok vagy akár ellátók szűnhetnének meg „természetes” módon, ami óriási politikai viharokat kavarna, ahogy ezt az elmúlt évek eseményeiből is láthattuk.  Emellett egy ilyen rendszerben a szolgáltatás vásárlója számára az is alternatíva lehet, hogy nem a közszolgáltató ellátása kínálja a betegnek a legjobb gyógyulási esélyeket, hanem egy magánszolgáltatóé, a források optimális felhasználásának elve ebben az esetben azt jelentené, hogy akár magánszolgáltatóktól vásárolna az OEP-szolgáltatást (ahogy ezt pár területen – művese-ellátás, diagnosztika, labor – jelenleg is teszi).

De gondoljunk arra, hogy így az azonos összegből több beteget tudnánk ellátni, rangsorolni lehetne az ellátásokat a népegészségügyi célkitűzések mentén, a koncentráció révén az orvos-és szakdolgozó-hiány csökkenthető lenne (hiszen most a kevés ellátásra is fenn kell tartani a személyzetet a minimumfeltételek szerint).  Az eszköz-és infrastruktúra-fejlesztéseket is célzottabban lehetne irányítani azon intézmények felé, melyekkel a szolgáltatás-vásárlója elégedett, akiktől további szolgáltatást kíván venni.

Ha a rendszer már ilyen elvek szerint működik, akkor kellene a HBCS-rendszert fejleszteni, és akkor beépíthető lenne az amortizáció is, hiszen így automatikusan teremtene a jól és sokat teljesítő szolgáltatóknál fejlesztési forrást. A bér és az EFI-keretes anyagok, gyógyszerek beépítése a HBCS-be lehetővé tenné a flexibilisebb gazdálkodást is. A „kasszasöprés” intézményét meg kellene szüntetni, angol mintára egy tartalékot lenne célszerű képezni, amivel transzparens elvek alapján negyedévente kompenzálni lehetne egyes szolgáltatók teljesítményét (pl. túlteljesítés kompenzálása járvány miatt, stb.)

Összegezve, egyetértek a szerzővel abban, hogy a szakellátásra fordítható forrás (és nem a súlyszámra jutó finanszírozás) bővült, de ez nem látszik sem a lakosság elégedettségén, egészségi állapotán, sem az ellátórendszer színvonalán, sem az abban dolgozók elégedettségén. Érezhető eredmény nélkül került be plusz pénzt a rendszerbe, dobjuk a jó pénzt a rossz után. Ez megmutatkozik abban, hogy  

• nagyobb bérarányok mellett kevesebb orvosunk és szakdolgozónk van,
• a jelentett fekvőbeteg teljesítmény 2,4%-kal, az erre kifizetett finanszírozás nominálértéken 37%-kal nőtt 2007-2014 között (Ónodi-Szűcs adatait vettem át, amiben nem is nem szerepelnek a „kasszasöprések” összegei),
• mintegy 400Mrd Ft uniós forrást abszorbeált az egészségügy anélkül, hogy ennek a betegellátás minőségére és mennyiségére gyakorolt hatását mérni és bemutatni tudnánk, 
• a térítéses ellátások – habár lassú – terjedése némi ellátási feladatot elvett a közellátás feladataiból,

és mindezek ellenére az általános helyzet és annak megítélése is soha nem látott mélységben van.

Nemzetközi összevetésben ijesztően alacsony a GDP arányában a közfinanszírozott egészségügyre fordított összeg hazánkban, de ezek szerint még az alacsony összegre vetülő növekményt sem tudtuk úgy felhasználni, hogy annak érezhető és mérhető eredménye lenne. Szükséges – meglátásom szerint a leggyorsabban elérhető eredmény lehetősége miatt – a finanszírozáson keresztül a struktúrán változtatni, ezzel a meglévő források jobb hasznosulását fogjuk elérni. Mindazonáltal a források növelése, figyelembe véve a magyar népegészségügyi adatokat, az ellátáshoz való hozzáférés anomáliáit illetve a lakosság korfájának változását, nem kerülhető meg.

A plusz forrásokat nem általában a bérre, EFI-s eszközökre, utólagos kasszasöprésre kell fordítani, hanem arra, hogy a szolgáltatás árából a szolgáltató képes legyen megfizetni a szakembereket és érdekelt legyen abban, hogy a legjobb szakemberek a legjobb eszközökkel nála dolgozzanak.