2021. május. 09., vasárnap - Gergely.
hirdetés
hirdetés

A stroke-ellátás kérdései és lehetőségek a hazai ellátásszervezés javítására

Az időablakon innen és túl

A WHO-adatok szerint stroke-ban több ember hal meg évente, mint AIDS-ben, tbc-ben és maláriában együtt. Ez a betegség világszerte a tartós rokkantság vezető oka. Magyarországon minden 30. percben előfordul egy szélütés, évente 45-50 ezer új beteggel találkozunk.

A stroke-ellátásban az intavénás thrombolysis jelentette a terápiás áttörést. A NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) vizsgálat szigorú időkritériumokat alkalmazott, a klinikai javulást három hónappal később heterogén populáción elemezte. A NINDS legfontosabb üzenete: minél hamarabb végezzük a lízist, annál jobb a kimenetel. Az adatok 2004-es ellenőrzése, valamint egy 2014-es metaanalízis igazolta, hogy az r-tPA (rekombináns szöveti plazminogénaktivátor) valóban javítja a kimenetelt, a beteg életkorától és a stroke súlyosságától függetlenül. Az időablak fontosságát jelzi, hogy míg a 3 órán belüli thrombolysis hatására a betegek 32–35%-a javul jelentősen, a 3–4,5 óra közöttit követően már csupán a betegek 16–17%-a. A szigorú kritériumok miatt világszerte csak a betegek 5–10%-át kezelik, még az Egyesült Államok átlaga is 10% alatt van. Az idős kor nem kizáró tényező, de a magas vércukorszint, a kóros vesefunkció, a kezelést megelőző, illetve a kezelés alatti nagyon magas vérnyomás, a korábbi vérlemezkegátló vagy antikoaguláns kezelés rontja a klinikai kimenetelt.

 

Logikusnak tűnt a lokális intraarteriális lízis bevezetése is, de ez a beavatkozás a mai napig „nem találja a helyét” a szélütés kezelésében. Az intraarteriális vizsgálatokat kisszámú és heterogén beteganyagon végezték, a mai napig nincs nemzetközileg elfogadott intraarteriális tPA-dózis, illetve az is kiderült, hogy a lokális thrombolysis vérzéses szövődménye 3-4-szer nagyobb, mint az intravénás lízisé. Az időablak viszonylag rövid, hat óra.

 

A mechanikus thrombectomia csak nagyér-elzáródás esetében végezhető (arteria cerebri media, interna, arteria basilaris, a stroke-ok 15–20%-a). 2014–15-ben öt vizsgálat igazolta a mechanikus thrombectomia hatékonyságát. A vizsgálatokat csupán néhány száz betegen végezték, de nagy figyelmet fordítottak a betegek kiválasztására, az időablakra, és a legtöbb vizsgálóhely ugyanazt az eszközt alkalmazta (Solitaire stent). A beavatkozás a stroke kialakulását követő 6-8 órán belül kezdhető meg, hátránya, hogy altatást és olyan szakembert igényel, akinek nagy tapasztalata van az endovascularis beavatkozásokban. Magyarországon 2015-ben mintegy 2200 vénás thrombolysist és körülbelül 200 mechanikus thrombectomiát végeztek.

 

Nyitott kérdések, megoldatlan problémák

 

Az intravénás tPA-val végrehajtott thrombolysis a betegek 32–38%-ában eredményez teljes vagy jelentős javulást, ami a placebocsoportban csupán 21%. A tPA-nál hatékonyabb vénás vérrögoldóra van szükség, amelyik jobban oldja a vérrögöt és kevesebb vérzéses szövődménnyel jár.

Az új orális antikoagulánsok (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, endoxaban) mellett a thrombolysis nem vagy csak speciális tesztek negativitása (azaz az antikoaguláns kezelés hatástalansága esetén) végezhető. (Egyes közlemények szerint az idarucizumab adása után a dabigatran hatása annyira lecsökken, hogy a thrombolysis megkísérelhető).

 

A natív CT-vizsgálat nem segít a határesetekben (4,5 órán túli, ébredési stb. stroke). Úgy tűnik, ha a perfúziós CT-vel mért ischaemiás mag térfogata 70 ml-nél kisebb, ha jelentős eltérés van a diffúziós és perfúziós MRI nagysága között, ha a diffúziós MRI pozitív, de ugyanott a FLAIR még negatív, valószínűleg 4,5–9 óra közt is megkísérelhető a dezobliteráció a siker reményében.

Kérdéses az angiográfia szerepe. A személyre szabott kezelés (intravénás, intraarteriális, mechanikus thrombectomia vagy bridging?) megválasztásához nemcsak a parenchyma állapotát (CT vagy még inkább MRI), hanem az erek állapotát is ismernünk kellene (van-e elzáródás?). A jelenlegi vezérfonalak csupán ajánlják, de nem teszik kötelezővé az angiográfiát. Az a furcsa helyzet állt elő, hogy sok helyen csak akkor végzik el, ha a beteg a vénás kezelésre nem javult, ami komoly időveszteséget jelent, mivel késik az intervenciós team értesítése. Véleményünk szerint a natív CT mellett CT- vagy MR-angiográfia is készüljön, hogy kiderüljön, szóba jöhet-e az endovascularis beavatkozás.

 

A jelenlegi ajánlások vénás kezdést javasolnak (ennek eredménytelensége esetén mechanikus thrombectomiát) abban az esetben is, ha nagyér-elzáródást diagnosztizálunk, de a magányos thrombectomiának is van létjogosultsága (pl. a beteget az új antikoagulánsok valamelyikével kezelik, vagy az INR-je nagyon kóros, vagy tPA-allergiája van).

 

Ischaemiás stroke-ban az iv. lízis alkalmazhatósága nem vagy csak részben tisztázott a következő esetekben:

 

·         olyan ischaemiás stroke, amelynek tüneteit aortadissectio okozta,

·         a tünetek majdnem teljesen megszűnnek vagy hullámzanak a kórházba érkezéskor,

·         carotisdissectio okozta stroke,

·         nem rupturált, kicsi intracranialis aneurysma,

·         agyi vénás malformatio,

·         jóindulatú agytumor,

·         ébredési stroke,

·         a CT-n klinikailag néma, korábbi lacunaris infarctus is van,

·         ha korábban TIA zajlott le.

 

Választ kell találnunk az alábbi kérdésekre is:

 

·         Mi a veszélye a szélütést utánzó betegségekben tévedésből elvégzett vénás lízisnek (posztepilepsziás hemiparesis, sclerosis multiplex, migrén, funkcionális bénulás stb.)?

·         Mekkora a vérzés veszélye, ha a beavatkozás előtt nem sikerült kontrollálni a vérnyomást, ha a vérlemezkeszám a kritikus érték körül ingadozik?

·         Melyek azok a még elfogadható, kisebb sebészi beavatkozások, amelyek ellenére is elvégezhető a vérrögoldó kezelés?

·         Melyik az az optimális módszer, amellyel ébredési stroke esetén kiválasztható az a beteg, akinél mégis elvégezhető a dezobliteráció?

·         Mi az endovascularis terápia szerepe az M2–M3 szakasz elzáródása, az arteria cerebri anterior, vertebralis vagy posterior, illetve arteria basilaris elzáródása esetén?

 

A magyarországi ellátás javítása

 

Ezen a téren a cél érdekében az alábbi javaslatokat tartjuk kiemelten fontosnak:

 

·         A stroke felismerését, kezelésének sürgős jellegét folyamatosan oktatni kell.

·         A betegutak legyenek egyértelműek! A domborzati viszonyoktól függően a felvételi terület átmérője legyen 50–90 km között!

·         A konzultációra elérhető szakorvos telefonszámát az ellátás minden szereplője ismerje, ne változzon! Szükség esetén videót is lehessen küldeni az OMSZ által vizsgált betegről!

·         A kardiorespiratorikusan stabil beteg a CT-be érkezzen – előzetes értesítés után –, és ott történjen a neurológiai vizsgálat, illetve a döntés a lízisről!

·         Készüljön minden beteg esetében CT-/MR-angiográfia, illetve ennek lehetetlensége esetén periorbitalis Doppler-, nyaki ultrahang-, illetve transcranialis Doppler-vizsgálat!

·         Minden radiológus és neurológus kolléga ismerje a korai ischaemiás jelek jelentőségét (sulcusok elsimulása, a basalis ganglion kihalványulása, az insularis szalag, a hiperdenz média jel stb.)!

·         A dezobliterációs kezelés során legyen jelen neurológus! Szigorúan tartsuk be a vérnyomásra vonatkozó ajánlásokat!

·         Az amerikai ajánlással ellentétben ne csak a vércukormérés legyen kötelező, hanem a vérlemezke, a vérkép, ionok vizsgálata is, illetve az INR, ha releváns!

·         Az ellátás szereplői biztosítsák, hogy minden olyan beteg a lehető leggyorsabban stroke-központba kerüljön, akinél a stroke kialakulása, illetve a dezobliterációs kezelés megkezdése között kevesebb mint 12 óra telne el!

·         A 12 órának az a magyarázata, hogy csupán a CTA- vagy MRA-vizsgálat alapján derül ki, hogy esetleg arteria basilaris occlusio van a tünetek hátterében, ebben az esetben az időablak 12 óra is lehet.

 

A vénás thrombolysis hatékony az akut ischaemiás stroke-ot elszenvedett betegek egyharmadában. A szűk időablak, a szigorú kritériumok miatt (világszerte a betegek kevesebb mint 10%-a részesül vénás thrombolysisben) alternatív kezelések is megjelentek (intraarteriális, mechanikus thrombectomia, illetve ezek kombinálása). A mechanikus thrombectomia előtt vénás thrombolysissel kell kezdeni. A kezelések száma bővíthető (ébredési stroke, átmenetileg javuló betegek kezelése stb.) olyan képalkotó módszerekkel, amelyekkel a jelenleg még időablakon túli betegek is bevonhatók. Az elmúlt évtizedben hazánkban megtízszereződött a vénás lízis kezelések száma akut stroke-ban, és a személyre szabott kezelés terjed. A neurológiai státus, a parenchymát és az ereket vizualizáló módszerek, illetve az időablak alapján lehet eldönteni, melyik dezobliterációs módszert választjuk (vénás, artériás, mechanikus vagy ezek kombinációja).

A további fejlődést az segítené elő, ha régióspecifikusan, az OMSZ-szel együttműködve határoznák meg a betegutakat, az ellátás kritériumait, és az egész országban megvalósulna a többlépcsős ellátás.

 

A közlemény az NKFIH 109712 pályázat résztámogatásával készült.

 

Irodalom:

 

1. Consensus statement on mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke – ESO-Karolinska Stroke Update 2014 in collaboration with ESMINT and ESNR. http://2014.strokeupdate.org/consensus-statement-mechanical-thrombectomy-acute-ischemic-stroke

2. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, et al. 2015 American Heart Association/American Stroke Association focused update of the 2013 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2015;46:3020.

3. Touma L, Filion KB, Sterling LH, et al. Stent retrievers for the treatment of acute ischemic stroke: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA Neurol 2016;73:275.

4. Furlan AJ. Endovascular therapy for stroke – it's about time. N Engl J Med 2015;372:2347.

Prof. dr. Csiba László
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!

Változó, hogy egy adott életciklusban biológiailag mennyi testmozgásra van szükségünk ahhoz, hogy testileg és lelkileg is egészségesek maradhassunk. Az ausztrál egészségügyi minisztérium külön útmutatóban teszi közzé javaslatait az idősebb, 65 év feletti korosztály számára.

A május elsején hatályba lépő kormányrendeletben meghatározott szabályok nem az alapján osztják ketté a társadalmat, hogy van-e védettségük, hanem az alapján, hogy van-e védettségi igazolványuk.