Az asztmás állapotrosszabbodások szezonalitásai és jelentősége.

Az asztma exacerbációjának definíciója nem teljesen egységes. Az asztma exacerbációjának megítélése, tetten érése pedig pláne nem az (ERS).

A GINA nemzetközi irányelv (1) a tünetek fokozódását említi, köhögés, légszomj, sípoló légzés, mellkasi szorítás, a légzésfunk­ció romlása már elegendő a terápia módosításához. Az aktuális magyar ajánlás is rendelkezésre áll a tennivalókról (2, 3).

Az életben azonban nem ilyen egyszerű a helyzet. Ezekről a tünetekről elsősorban a háziorvos értesül az akut rosszullét kapcsán. Ha történetesen ez az állapot társul vírusinfekcióval vagy már egy másodlagosan kifejlődött bakteriális felülfertőzöttséggel, akkor elsősorban ezt a jól definiálható kórállapotot kezelik (antibiotikumok, köptetők, lázcsillapítás, antihisztaminok, nota bene orális kortikoszteroidok) alkalmazásával.

Erről az epizódról mi tüdőgyógyászok csak jóval később értesülünk: praktikusan a következő kontroll alkalmával. Kivételt képez a makacs tüneteket prezentáló beteg, aki a tüdőgondozóban jelentkezik az asztmájával. Viszont az alkalmazott terápiát alapvetően módosíthatja az ilyen kórelőzmény.

Gyakori, elhúzódó, súlyos, nehezen reagál a megszokott terápiákra és költséges. Ezek a jellemző kulcsszavak az exacerbációra, mint kórállapotra. Jelentős terhet jelent az akut állapotromlás az egészségügy minden szereplőjének. Az egészségügyben dolgozó orvoson és szakdolgozón túl megterhelő a finanszírozónak, a betegnek és a beteg közvetlen környezetének is.

Ezért kell ilyenkor gyors, célzott, erőteljes, átmenetileg nagyobb dózisú jól megválasztott inhalatív ICS/LABA terápiát alkalmazni. Ami a legfontosabb, hogy a megfelelő időben, tehát a lehető legkorábban kezdjük el, így elkerülhetjük az asztmás exacerbációt (4). Erre akkor van a legnagyobb esélyünk, ha a beteg kezében már ott van a megoldás egy alkalmas gyógyszer és megfelelő terápiás módszer képében. Ez a jelenleg a már mindannyiunk által jól ismert fenntartó és szükség szerint adott terápia. Annyira akut és mindennapi ez a téma, hogy folyamatosan jellennek meg nemzetközi és hazai közlemények egyaránt (5, 6), amelyek keresik az okokat és a legjobb terápiás megoldásokat.

Exacerbáció -mik lehetnek a legjellemzőbb kiváltó okok?

A magyar ajánlás szerint (4) az asztma exacerbációjának a leggyakoribb kiváltó ágensei a légúti vírusinfekciók, allergiás etiológiájú betegségben az allergénexpozíció, a fizikai terhelés, stressz a nem kívánt gyógyszerhatások, aspecifikus légúti irritánsok.

Ezen tényezők közül az allergénexpozíció és a légúti vírusfertőzések köthetők szezonalitáshoz. Az őszi-téli időszakban a vírusfertőzések okozta asztmás exacerbációk 7-8 szorosára is emelkedhetnek a tavaszi-nyári időszakhoz képest.  Számos tanulmány jelent meg arról, hogy a meteorológiai tényezők, elsősorban a hőmérséklet és a légnedvességi paraméterek is befolyásolják a respiratórikus betegségek kialakulását és a betegség tüneteinek súlyosságát. (7, 8).

Az asztmás exacerbációt sok esetben a szezonálisan számban megszaporodó vírusfertőzések okozzák, Edwards és munkatársai (5) közleményükben az influenzavírust, a rhinovírust és a koronavírust emelik ki. A gyakori vírusok a respiratory syncytial vírus (RSV) családba tartoznak, de ezen kívül lehetnek influenza- (A, B), parainfluenza-vírusok, adenovírusok is. Az RSV-infekciónak ma potenciálisan szerepet tulajdonítanak az asztma bronchiale exacerbációjának kialaku­lásában.

A pontos hatásmechanizmus nem ismert, azonban A. Papi 2003-ban közölt tanulmánya óta tudjuk, hogy a vírusfertőzés következtében kialakul átmeneti szteroidrezisztencia (9). Ennek eredményeként a RV-vel fertőzött légúti hámsejtekbe, szövetekbe a megszokott konzervatív dózisban alkalmazott szteroid nem jut be megfelelően hatékony koncentrációban. Ezért ilyenkor kisebb a hatékonyság és könnyebben alakul ki kezelés mellett is az asztmás állapotrosszabbodás.

Mit tehetünk, mit válasszunk?

Egyértelműen sikeresebbek a fix dózisú (reggel-este) fenntartó ÉS plusz szükség szerinti adagolású terápiák. Ezek a beteg aktuális igényeire szabható, rugalmasan variálható dózisú, (SMART) terápiák.

12507 beteg adatainak feldolgozása során Reddel és munkatársai (5) azt találták, hogy a SMART kezelési stratégia 36%-kal csökkentette a vírus okozta exacerbációk gyakoriságát más kezeléshez képest (p<0,001), ugyanakkor az azonos kis dózisú fix kombinációjú budesonid/formoterol plusz SABA kezeléshez képest 52%-kal (p<0,001), míg a magas dózisú budesonid/formoterol plusz SABA kezeléssel szemben 28%-al. A fenntartó és szükség szerinti kezelés eredményességét a saját gyakorlatunkban is naponta tapasztaljuk.

Ezen terápiák közül a betegeink érdekében célszerű azt a specialitást választani, amely már rendelkezik nagy betegszámon elvégzett randomizált kontrollált vizsgálatokkal (RCT) -erőteljes klinikai evidenciák = biztonság-, és ezen kívül a való élet vizsgálatokban (RWE) is bizonyított (Symbicort Turbuhaler, alkalmazási előírás) (10, 11). Nagyon fontos, hogy a beteg igényéhez mérten rugalmasan változtatható adagokat is tudjunk alkalmazni. Erre csak és kizárólag olyan ICS alkalmas, amelynek elegendően széles a „terápiás ablaka” és a biztonsággal adható viszonylag nagy napi maximális dózisban is (ilyen a budesonid).

A beteg megél egy azonnali tünetenyhülést (6), életminőség-javulást. Szignifikánsan kevesebb a felső légúti meghűléses események okozta exacerbáció gyakorisága (5). Mind ezek mellett összességében mégis 25%-kal kevesebb szteroidra van szükség (8).

Összefoglalás:

Őszi-téli időszakban egyértelműen gyakoribbak a légúti vírusinfekciók. A légúti vírusok hatására a hámsejtek struktúrájának megváltozása, a gyulladásos mediátorok, sejtek bevándorlása a környező szövetekbe, nyálkahártya-ödéma, vaszkuláris permeábilitásfokozódás, kemokinek, citokinek megjelenése (7) a jellemző, ami az asztmás tünetek fellángolásához vezet. Ilyenkor jóval több az ezzel összefüggésbe hozható asztmás exacerbáció. Ezek elhúzódó, makacs tünetekkel járó, nehezen javuló kórállapotok, amelyek gyakran más légúti szövődményekhez vezethetnek. Megállapítható és szövettanilag igazolt tény (9), hogy ilyenkor átmeneti szteroidrezisztencia alakul ki. Ezért a megszokott dózisban rutinszerűen alkalmazott ICS nem elegendő. Használjunk olyan ICS/LABA kombinációt, amelyet adhatunk azonnal és átmenetileg nagyobb dózisban is.  Ma már egyértelműen rendelkezünk ilyen, már a saját gyakorlatunkban is számtalanszor bizonyított ICS/LABA (budesonid/formoterol SMART) terápiával (10).

Irodalomjegyzék:

1. Global Strategy for Asthma Menagement and Prevention Updazed 2017 www.ginaasthma.org
2. Tamási L, Balikó Z, Horváth I, Kovács G, Losonczy Gy, Müller V, Somfay A, Szilasi M. Az asztma kezelése a felnőttkorban. Medicina Thoracalis 2016;69:327-42.
3. Egészségügyi Szakmai Irányelv – az asthma bronchiale diagnosztikájának, ke­zelésének, és orvosi gondozásának alapelveiről felnőttkorban Medicina Thoracalis Különszám 2014.4.
4. Tattersfield AE, Postma DS, Barnes PJ, Svensson K, Bauer CA, O'Byrne PM, Löfdahl CG, Pauwels RA, Ullman A. Exacerbations of asthma: a descriptive study of 425 severe exacerbations. The FACET International Study Group Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(2):594-9.
5. Reddel HK, Jenkins C, Quirce S. Effect of different asthma treatments on risk of cold-related exacerbations Eur Respir J 2011; 38(3): 584-93.
6. Kuna P. et al. Int J Clin Pract 2007;61(5):725-36.
7. Pedersen US, Tuomo K, Ragnar D, Yao L, Nanna D. Budesonide/formoterol maintenance and reliever terpapy versus conventional best standard treatment in asthma in an attemped „real-life” setting Clin Respir J 2011; 5: 173-82.
8. Papi A, Message AD, Papadopoulos NG, Casolari P, Ciaccia A, Johnston SL. Respiratory viruses and asthma Eur Respir Mon. 2003;23:223–38.
9. O’Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP, Pistolesi M, Palmqvist M, Zhu Y, Ekström T, Bateman ED. Budesonide/Formoterol Combination Therapy as both maintenance and reliever medication in asthma. Am J Resp Crit Care Med 2005;171:129-36.
10. Symbicort Turbuhaler Alkalmazási Előirat (www.ogyi.hu)
11. Vareille M, Kieninger E, Edwards MR, Regamey N. The Airway Epithelium: Soldier in the Fight against Respiratory Viruses. Clin Microbiol Rev. 2011;24(1):210–29.

Rövidítések jegyzéke:

GINA: Global Initiative for Asthma

ERS: European Respiratory Society

RSV: respiratory syncicial vírus

RV: human rhinovirus

SMART®: (Symbicort Maintenance and Reliever Therapy)

BHR:  bronchialis hiperreaktivitás

ICS: inhalativ kotrikoszteroid

LABA: long acting-beta receptor agonist, hosszú hatású inhalációs ß2-receptor agonista

 HU-0452

Lezárás dátuma: 2017.11.28.