Az asthma bronchiale patomechanismusa, epidemiológiája, klinikuma és diagnosticája

Dr Dezső Edit

B-A-Z Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Semmelweis Tagkórház

BEVEZETÉS

Az asthma bronchiale egy heterogen klinikai syndroma.Persistaló légúti gyulladás számos sejt részvételével/hízó-,eosinophyl sejt,T/helper/h2 lymphocyta/,structura és functio változás,bronchialis hyperreactivitas/BHR/,jellemzően reversibilis légúti áramláskorlátozottság, paroxysmalis dyspnoe/köhögéstől a status asthmaticusig/.

PATOMECHANISMUS

A hörgők immunhystopathológiai jellemzői a légúti epithelium károsodása,collagen lerakódás a basalmembran/BM/alatt,nyálkahártya oedema,gyulladásos sejtes infiltratio(hízósejt,eosinophylek,Th2 lymphocyták,neutrophylek).

A klinikai tünetek két kórélettani jellemző,a chronicus légúti gyulladás és a BHR következményei.A

macroscopos elváltozás,a légúti átmérő diffus beszűkülése,az obstructio három fő mechanismus ,a hörgők simaizom contractioja,a nyálkahártya oedema,a mucus hypersecretio ,majd a structuralis átépülés(remodelling) következtében alakul ki.A BHR azt jelenti,hogy a páciensek légúti obstructioval válaszolnak különböző nem specificus stimulusokra.Lehetnek farmakológiai ágensek:histamin,acetylcholin,stb.,fizikokémiai faktorok:hideg levegő,SO2,hypertonias oldatok,stb.,légzési manőverek:nevetés,forszírozott/eröltetett/kilégzés,stb.

A gyulladás a légutak egészét érinti.Központi szerepe a Th2(CD4+)lymphocytáknak és az eosinophyl sejteknek,valamint az általuk termelt és secretált mediatoroknak-cytokinek,chemokinek,lipidmediatorok-(Il-

4,Il-5,Il-13,leucotrienek,porstaglandin D2) van.A structuralis sejtek is termelnek gyulladásos mediátorokat.A

szöveti átépüléshez(remodelling) vezető kötőszöveti elemek,collagen,proteoglycanok secretioja a fibroblastokhoz,myofibroblastokhoz köthető.Jellemző a subepithelialis fibrosis-BM alatti

collagen,proteoglycan depositio-,simaizomtömeg nővekedése,erek és idegek proliferatioja.

Az allergias asthma kialakulása

Genetikai hajlam-atopia-->sensitisatio-->chr.gyulladás-->klinikai tünetek.. Az allergia kialakulás a Th2-Th1 citokin balance-tól függ.

Az antigen IgE kapcsolódás elindítja a korai reactioban a hízósejtek preformalt garnulumainak

degranulatioját/histamin/,majd felszabadulnak az újonnan generált mediátorok:prostglandin,leucotrien.Ennek következtében kialakuló ,azonnali típusú bronchospasmus,sípoló nehézlégzés spontán 30-60 perc alatt megszűnik.

A késői reactioban chemoattractans citokinek,adhaesios molekulák közreműködésével jön létre az érfalon való átlépés,egymás aktiválásával a sejtfelhalmozódás,nyálkahártya duzzanat,fokozott mucus secretio.4-6

óra a kialkulása és órákig fennállhat.

Intrincis asthma

Itt is szerepet játszhatnak antigenek,melyek azonban IgE termelést nem váltanak ki.IgE termelés localisan is megtörténhet,anélkül,hogy pozitiv lenne a bőrteszt vagy a spec.IgE vizsgálat.

Idegi mechanismusok:

-cholinerg-reflexes-irritans receptorok,C rostok:M1,M2,M3 receptorok

-adrenerg:beta receptorokon ható bronchoconstrictorok

-noncholinerg,nonadrenerg(VIP-vasoactiv intestinalis peptid,SP-substance P,NPY-neuropeptidY)

EPIDEMIOLÓGIA

A prevalencia világszerte növekszik.Standardizált módszerekkel végzett felmérésekben előfordulási gyakoriságát gyermek és felnőtt populációban 1-18%-ban adják meg.A városi és vidéki környezetben élők között megjelenik némi különbség.Európa legtöbb országában  az átlagos asthma prevalencia 5-10%.A hazai prevalencia adatok hasonlóak az európai átlaghoz.A rhinitisben szenvedők 25-70%-a asthmas.A mortalitás Európa legtöbb országában és az USA-ban 5/100000 asthmas/év.

Az asthma-epidemia oka komplex és multifaktoriális-genetikai és környezeti tényezők együttes függvénye.A

genetika,hajlam irreversibilis.Az epigenetika nagy része reversibilis.

Epigenetikai faktorok:méhen belüli fejlődés,szocialis környezet,táplálkozás,gyógyszerek- hormonok,együttélő microbák(microbiom),infectiok,stressz-psyches hatások.

Hygienia hypotesis az allergias kórképek kialakulásában:

-jobb körülmények,kevesebb infectio/Th1 activatioTh2 túlsúly.

-korai antibioticum bevezetés,normál bélflóra károsodik,immunrendszer érési folyamat károsodik–>atopias irányú fejlődés.A probioticus bacterialis kultúrák előnyösnek bizonyultak.

Ellenérvek:-RSV,parainfluensa,rhinovírusok IgE termelést fokozzák

-atypusos(Chlamydia,Mycoplasma pn.)kórokozók asthma exacerbatiok kiváltói lehetnek

-nyugati életstílus,a gyorséttermi ételek fogyasztása is negatív irányban befolyásolja a bél nem patogen microbáinak jelenlétét

Az allergenexpositio oki szerepe sensitisatio ill.tolerantia kialakulásában nem egyértelmű.

Az anyatejes táplálás preventiv,a szülők dohányzása növeli az asthma kialakulása valószínűségét.

A nyugati típusú levegőszennyeződés,kipufogó gázok/nitrogen-oxidok elsősorban városokban/lehetnek etiológiai faktorok,csakúgy,mint az ózon és a keleti típusú SO2,SO4/fosszilis anyagok eltüzelése-szén,fa főként vidéken/.

Foglakozási asthmát okozhatnak nagy molekula tömegű szerves anyagok és kis molekula tömegű szerves és szervetlen vegyületek.

Genetika/genom/+epigenetika+microbiom+környezet-->fenotípus

KLINIKUM

A klinikai spektrum,a megjelenési forma a betegség nagyon különböző fenotípusaiból áll össze.Paroxysmalis dyspnoe,az enyhe köhögéstől a status asthmaticusig.Mellkasi sípolás mellkasi nehezítettséggel.Recurráló,rohamszerű tünetek,jellemzően kilégzési nehezítettség főként éjszaka,hajnalban,kora reggel.A tünetek lehetnek intermittálóak,szezonalisak,perennialisak.A köhögés lehet száraz,máskor nehezen felszakadó mucosus köpettel járó.A köpet lehet sárgás a felszaporodott eosinophylek miatt.Súlyos asthmában sípolás belégzésben is hallható.Gyakori a tachypnoe,tachycardia,légzési segédizom ígénybe vétele,ülő testhelyzet,kitámasztott felső végtagok.

Acut súlyos asthma-status asthmaticus:életet veszélyeztető állapot,súlyos légúti elzáródás,a kislégutak eltömeszelődése.Légzési hangot is alig hallunk-”néma tüdö”.

I.st.pO2 normalis,pCO2 alacsony-hyperventilatio

II.st.pO2>60 Hgmm,de már hypoxaemia észlelhető,pCO2 norm.tartomány. III.st.pO2<60Hgmm,pCO2>50Hgmm,pH7,35 alatti-hypoventilatio,respiratoricus acidosis Klasszifikáció

Etiológia:-extrinsic(allergias),-intrinsic(nem allergias)

-foglalkozási asthma(munkahelyi expositio),-terhelés indukálta(provocativ hideg,száraz levegő,hő veszteség,folyadék veszteség)

-Aspirin-asthma(idiosynchrasias)

Súlyosság:áramlás korlátozottság,légúti obstructio foka

-enyhe intermittáló:FEV1>/=80%,tünetek<1/hét

-enyhe persistáló:FEV1>80%,tünetek >1,de nem minden nap/hét

-kp.súlyos persistáló:FEV1=60-80%,tünetek ,ß2 agonista használat is minden nap

-súlyos persistáló:FEV1<60%,tünetek minden nap,gyakran éjszaka is,fizikai aktivitás korlátozott

Kontrollfok:nyugalmi tünetek,terhelhetőség,életminőség

-kontrollált:FEV1 norm.,tünet nappal

-részben kontrollált:FEV1:<80%,tünet nappal >2/hét,tünet éjszaka bármennyi,fizikai aktivitás korlátozottság

bármekkora,rohamoldó használat >2/hét,exacerbatio >/=1/év

-nem kontrollált:legalább 3 jellemző fennáll bármely héten,ami a kontroll vesztést jelzi,exacerbatio min.1 bármély héten

Fenotípusok:átfedik egymást

-legkorábbi extrinsic-atopias,intrinsic-nem atopias

-kiváltó tényezőkön alapuló

-a gyulladás domináló sejt típusa szerint:eosinophyl,non eosinophyl-neutrophyl(Th17),kevert,pauci granulocytas

-immunfenotípusok:Th2 magas,Th2 alacsony altípus

Lefolyása :fellángolások és remissiok váltakozása.

-gyermekkorban kezdődő,”kinőhető”(Th2)