Az antiretikulin antitestek vizsgálata cöliákiában: a szerológiai szűrésre vonatkozó ajánlások szakirodalmi áttekintése

A cöliákia klinikai megjelenése igen változatos, jellemzője cöliákia specifikus antitestek, HLA-DQ2 és/vagy DQ8 molekulák jelenléte, illetve a gasztrointesztinális rendszer szöveteinek károsodása. Bár a HLA-DQ2 és/vagy -DQ8haplotípusok genetikai kockázatot jelentenek cöliákia irányában, néhány nem-HLA gén szerepéről is beszámoltak, ilyenek például az interleukin-21 (IL-21), IL-2 és KIAA1109 gének.

Manapság már szenzitív és specifikus szerológiai tesztek állnak rendelkezésre a CD szempontjából veszélyeztetett szimptómás és non-szimptómás betegek szűrésére, többek között a szöveti transzamináz (tTG), endomízium elleni antitest (EMA) és újabban a deamidált gliadin peptid (DGP). A szerológiai és molekuláris genetikai diagnosztikai módszerek kombinált alkalmazása jelentősen bővítette ismereteinket a cöliákia klinikai spektrumáról és epidemiológiájáról. A jelenlegi szakirodalmi adatok szerint a nem diagnosztizált esetek aránya 1:5 és 1:8 között változik, és ezek többségét az atípusos klinikai képpel jelentkező betegek teszik ki.

Klinikai javallatok és diagnosztikai ajánlások cöliákia gyanújakor

A szövődmények megelőzése érdekében elengedhetetlen a cöliákia korai és pontos diagnosztikája. Nem kezelt esetekben csökken a tápanyagok felszívódása és malnutríció alakul ki. Cöliákiás betegeknél fokozott más autoimmun betegségek és egyéb kórképek (pl. non-Hodgkin-lymphoma) előfordulásának kockázata. A diagnosztikai késlekedés csökkentése érdekében az irányelvek azt javasolják, hogy a vizsgálatok menetét a tünetek és/vagy kockázati tényezők jelenléte szabja meg.

Gyermek- és serdülőkorban cöliákiára utalhat az alábbi tünetek jelenléte: krónikus vagy intermittáló hasmenés; szopási képtelenség; testsúlycsökkenés; növekedésbeli elmaradás; késő pubertás; amenorrhoea; vashiány; anaemia; hányinger, hányás; krónikus hasi fájdalom, görcsök vagy puffadás; krónikus székrekedés, krónikus fáradtság; rekurrens aftás szájgyulladás (szájüregi fekélyek); dermatitis herpetiformisra emlékeztető bőrkiütés; kis traumára bekövetkező csonttörés/osteopenia/osteoporosis; kóros májenzim értékek. Kockázati tényezőnek számít az 1-es típusú diabetes mellitus, a Down-szindróma, az autoimmun pajzsmirigybetegség, a Turner-szindróma, a Williams-szindróma, a szelektív immunglobulin A- (IgA) hiány, az autoimmun májbetegség, valamint az elsőfokú rokonok körében előfordult cöliákia.

Több szakmai társaság adott már közre irányelveket a cöliákia diagnosztikájára vonatkozóan, például a European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) 2012-ben.

A diagnosztikai lehetőségek az alábbiak: 1) szerológiai tesztek specifikus antitestek kimutatására; 2) vékonybél-biopsziás minták szövettani elemzése, és 3) HLA-tipizálás (DQ2 és DQ8) a kockázati tényezőkkel rendelkező populációkban, illetve a biopszia alternatívájaként olyan esetekben, amikor a cöliákia specifikus antitestek szintje emelkedett.

Cöliákia specifikus szerológiai tesztek és szűrővizsgálati ajánlások

Rendszerint a cöliákia diagnosztikájának első lépése a specifikus antitestek kimutatása és mennyiségi meghatározása megfelelő minőségű klinikai mintákból. A legszélesebb körben használt szerológiai tesztek a cöliákia kivizsgálásában: antiretikulin antitestek (ARA), antigliadin antitestek (AGA), valamint EMA, tTG és DGP antitestek.

Ezek közül először az ARA teszt került be a klinikai gyakorlatba 1977-ben. Ezek az antitestek (IgG és IgA) az endomízium retikuláris rostjaival szemben termelődnek. Az ARA-nak öt különböző mintázata létezik (R1-től R5-ig), azonban csak az R1 típus társul cöliákiához és dermatitis herpetiformishoz. Az ARA tesztnek van néhány hátránya, többek között a rágcsáló szubsztrát alkalmazása miatt szenzitivitás gyenge, és az értékelés nem mentes a szubjektivitástól sem.

Az antigliadin antitestek ELISA segítségével történő vizsgálatát az 1980-as évek elején fejlesztették ki. Bár még jelenleg is használatos, az AGA immunoassay klinikai teljesítőképessége viszonylag széles határok között változik, különösen felnőtt személyeknél, ezért alkalmazása nem javasolt CD-re utaló tünetek és/vagy kockázati tényezők jelenlétében.

Nem sokkal az AGA immunoassay kifejlesztése után számoltak be EMA-k kimutatásáról cöliákia és dermatitis herpetiformis kapcsán. A teszt legfőbb hátránya az értékelésben rejlő szubjektivitáson túl, hogy a vizsgálat drága, és megfelelő tapasztalat szükséges az eredmények értékeléséhez. Az említett nehézségek ellenére továbbra is az EMA antitestek vizsgálata képezi a cöliákia diagnosztikájának alapját, mivel kiváló prediktív értékkel jelzi a betegség fennállását.

Az ESPGHAN irányelvek 1990-es közzététele után az összehasonlításos vizsgálatokból az derült ki, hogy az ARA teszt kevésbé megbízható szűrőmódszer, mint az AGA vagy az EMA, mivel az igazoltan cöliákiás betegek mindössze 65%-ánál pozitív. Hasonlóképpen megkérdőjeleződött az AG teszt klinikai megbízhatósága is, mivel kis kockázatú személyeknél, illetve cöliákiától független gasztrointesztinális tünetek esetében igen nagy arányban adott álpozitív eredményeket.

Az anti-tTG immunoassay-k kifejlesztése radikális változást hozott a cöliákia szűrésében. E módszer általában szenzitívebb, ugyanakkor kevésbé specifikus, mint az EMA immunoassay-k. Az anti-tTG immunoassay könnyebben kivitelezhető és kevésbé szubjektív, mint az EMA. Mindezek fényében az anti-tTG teszt jobb választás lehet a cöliákia első vonalbeli szűrésében.

Az anti-DGP antitestek ELISA-val történő vizsgálatát először 1999-ben írták le Quarsten és munkatársai. Az anti-DGP antitest a cöliákia specifikusabb markere, mint elődei. Bár e módszert jelenleg nem javasolják rutin szűrés céljaira, hasznos lehet olyan esetekben, amikor erős a gyanú cöliákia fennállására, anti-tTG és/vagy EMA azonban nem mutatható ki.

Összefoglalás

A cöliákiás esetek azonosításának alapját az anti-tTG és/vagy EMA antitestek kimutatása képezi. Az ARA tesztek a jelenlegi ajánlásokban már nem szerepelnek a szerológiai szűrésre javasolt módszerek között. A cöliákia specifikus szerológiai tesztekkel, illetve a betegség immunbiológiai vonatkozásaival kapcsolatos ismereteink alapján az ARA teszt nem hasznos a cöliákia tüneteit mutató betegek, valamint a cöliákia szempontjából veszélyeztetett személyek rutin kivizsgálásában sem.

Forrás: Nandiwada SL, Tebo AE. Testing for antireticulin antibodies in patients with celiac disease is obsolete: A review of recommendations for serologic screening and the literature. Clin Vaccine Immunol. 2013;20:447−451.