Az akut és a krónikus hasmenés lehetséges okai

A hasmenéses beteg elsőként általában arra gondol, hogy mit evett, ami hasmenést váltott ki nála. Egyes esetekben valóban a táplálkozásban keresendő ok, így a például a diabetikus élelmiszerekben megtalálható cukoralkoholok (pl. szorbitol, xilitol, mannitol stb.) nagymértékű fogyasztásában (1). Az esetek döntő részében azonban fertőzéses, gyulladásos vagy szekretoros okai vannak a hasmenésnek.

Az akut hasmenés hátterében általában fertőzés áll

A WHO/UNICEF adatai alapján évente világszerte körülbelül 2 milliárd hasmenéses esetet regisztrálnak. A hasmenés jelentette morbiditási és mortalitási teher jelentős, különösen a gyermekek körében: az 5 évesnél fiatalabbak 18%-a, azaz naponta körülbelül 5000 gyermek, hasmenéses kórképek következtében huny el. Az esetek 78%-a az afrikai és kelet-ázsiai régiókban történik, de egyéb területeken is előfordul elhalálozás (2).

Az akut hasmenés leggyakoribb oka a fejlett ipari és a fejlődő országokban egyaránt a vírusok okozta infekció, amely tipikusan a téli hónapokban jellemző. A kórokozók közül kiemelhető a rotavírus, amely a hasmenéssel összefüggő kórházi ellátások harmadáért és évente körülbelül 500.000 beteg elhalálozásáért felelős. A rotavírust követően a második leggyakoribb hasmenéses megbetegedést kiváltó kórokozó a calicivírus, amelyek a súlyos gyermekkori  gasztroenteritiszes esetek 4-19%-áért okolható (2).

Baktériumok is okozhatnak hasmenést, így például az Escherichia coli vagy a Clostridium difficile (2). Noha a fejlett országokban ritka, az utazások során számolni kell a paraziták kiváltotta hasmenéssel is (Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cyclospora cayetanensis).

A fertőzéssel összefüggő akut hasmenés általában önlimitáló jellegű, vagyis 1-3 nap alatt enyhülnek a panaszok, és jellemzően nem tartanak tovább egy hétnél, azonban a betegek bizonyos csoportjainál, így a gyermekeknél, időseknél, károsodott immunrendszerű egyéneknél a morbiditás és a mortalitás rizikója fokozott (3).

A kezelést illetően: a hasmenéssel járó víz- és elektrolitvesztés kezelése kulcsfontosságú. Ma már számos szakmai szervezet (köztük az Európai Gyermek Gasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozástudományi Társaság (ESPGHAN) és az Egészségügyi Világszervezet (WHO) is) egyértelműen amellett foglal állást, hogy hasmenés esetén az első és legfontosabb teendő az orális rehidráló terápia (ORT), orális rehidráló oldat (ORS) alkalmazásával (2,4). Az elektrolit- és vízpótlást szolgáló ORT életkortól és a hasmenés kiváltó okától függetlenül ajánlott: vagyis csecsemőkortól kezdve alkalmazható, idős korúaknál is ajánlott, vírus-, baktérium- vagy protozoon-okozta hasmenés esetén egyaránt javasolt, továbbá terhesség és szoptatás alatt is alkalmazható (4).

Fertőzéses eredetű akut hasmenésnél a rutinszerű motilitásgátló kezelés nem javasolt. A difenoxilát/atropin, illetve loperamid adása nem javasolt 65 éves vagy idősebb betegeknél (3). A loperamid adása nem ajánlott gyermekeknél, láz esetén, illetve véres székletnél, továbbá kontraindikált erős hasi fájdalomnál. Az adszorbensek alkalmazása sem javasolt, ellenben gyermekeknél az enkefalináz inhibitor racekadotril adásához pozitív kimenetek köthetők. Antimikrobiális szerek adása bizonyos kórokozók (elsősorban baktériumok, protozoonok) esetén megfontolandó/szükséges (2).

Tekintettel kell lenni arra, hogy hasmenés során a bélmozgások gyakoriságának a növekedése, a mukozális integritás károsodása egyaránt hatással lehet a belet kolonizáló baktériumokra. A hasmenéssel járó, csökkent tranzitidő ún. „kimosó” hatással jár, amely bélflórakárosító. A probiotikumok különféle hatásmechanizmusok, így antipatogén hatások, a bélpermeabilitás csökkentése, valamint a mukozális immunválasz stimulálása révén járulhatnak hozzá a hasmenés enyhítéséhez (5).

A krónikus hasmenés hátterében változatos okok húzódhatnak meg

A legalább 4 héten keresztül tartó hasmenés már krónikusnak minősül, és a hátterében gyakran irritábilis bél szindróma (IBS), gyulladásos bélbetegség (IBD) vagy valamilyen malabszorpciós szindróma, például laktózintolerancia áll (1).

1. A fertőzéses eredetű hasmenés általában néhány nap alatt gyógyul, de bizonyos esetekben, például utazási hasmenésnél, illetve immunszuppresszált egyének esetén krónikussá válhat; a tipikus kórokozók ebben az esetben: C. difficile, Vibrio cholerae, Salmonella, Shigella, Entamoeba histolytica, E. coli, Giardia, Cryptosporidium (1).
2. Az IBS-sel összefüggő hasmenés egyéb tünetekkel is társul, így például székeléssel összefüggő panaszokkal, hasi fájdalommal, illetve esetenként puffadással, székrekedéses epizódokkal. Jellemző, hogy a tünetek szoros kapcsolatban állnak a páciens által észlelt stresszel (1). Az IBS-sel összefüggő hasi panaszok és hasmenés kezelésében tüneti szerek, így például simaizomgörcsoldók éppen úgy helyet kaphatnak, mint a loperamid (6).
3. IBD esetén a hasmenés egyéb tünetekkel társul, így például Crohn-betegség vagy colitis ulcerosa esetén figyelemfelhívó jel lehet a véres vagy nyákos széklet. A hasmenés kezelése ebben az esetben az alapbetegség (IBD) kezelését jelenti (1).
4. A hasmenés – kevésbé ismert – oka lehet a mikroszkópos colitis (MC). A meg nem magyarázott eredetű krónikus vizes hasmenéses pácienseknél az MC gyakorisága 12,8 %. Az MC jellemzően idősebb korban fordul elő (medián életkor 60 év fölött). A vizes, nem-véres hasmenés mellett gyakori velejáró tünet a sürgető székelési inger, az éjjeli székelés és a székletinkontinencia (7).
5. A zsíros hasmenés általában hasnyálmirigy-rendellenességekkel hozható kapcsolatba, és több esetben az emésztőenzimek exogén pótlása kínálhat megoldást a panaszokra (1).
6. A hasmenéssel járó malabszorpciós szindrómák tipikus példájaként említhető a laktáz enzim hiánya, illetve csökkent termelődése következtében kialakuló állapot, a laktózintolerancia (=tejcukorérzékenység). Az életkor előrehaladtával a laktózintolerancia gyakorisága nő, és a panaszok a felnőtt korú lakosság akár 75 %-át is érinthetik. A laktáz enzim hiánya esetén a tejcukor lebontatlanul kerül tovább a vékonybélből, és a vastagbélben - a baktériumok által - fermentálódik. A fermentációs folyamat során többek között hidrogéngáz is képződik; ami érezhető panaszokkal jár: hasmenés, hasi görcsök, fokozott gázképződés, puffadás, hányinger, esetleg hányás léphet fel. A panaszok jellemzően a tejtermék elfogyasztása után pár óra elteltével jelentkeznek. Mivel a tejtermékek étrendből való mellőzése dietetikai szempontból kerülendő, a panaszok kezelésében a laktáz enzim exogén pótlása kínálhat megoldást (8,9).
7. Több esetben a hasmenés sebészeti beavatkozás vagy valamilyen terápiás eljárás „mellékhatása”. Az epehólyageltávolító műtétek következményeként éppen úgy szembesülhetnek a betegek krónikus hasmenéssel, mint a kóros elhízás esetén végzett gyomor bypass műtétek után vagy sugárterápiát követően (1,10).
8. Számos esetben krónikus alapbetegségekre hívhatja fel a figyelmet a hasmenés, így például pajzsmirigy hiperfunkcióra, vastagbéldaganatra, neuroendokrin tumorra vagy limfómára (1).
9. Gyógyszerek mellékhatásaként is felléphet hasmenés, amely akár krónikussá is válhat. A beteg tüneteinek kikérdezése során lényeges kitérni arra is, hogy a panaszai összefüggnek-e egy számára új gyógyszer alkalmazásával. A 2-es típusú diabétesz kezelésében alapgyógyszernek tekintett metformin éppen úgy gyakran válthat ki hasmenést, mint az antibiotikumok. Megoldásul szolgálhat a megfelelő gyógyszerformulációk alkalmazása (pl. retard metformin-készítmények a klasszikus formulációk helyett), illetve antibiotikum-okozta hasmenés esetén probiotikumok adagolása, valamint szükség esetén az adott gyógyszeres terápia felfüggesztése (6).

Irodalomjegyzék

(1) Descoteaux-Friday GJ, Shrimanker I. Chronic Diarrhea. [Updated 2023 Aug 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544337/

(2) World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective February 2012.

(3) Stuempfig ND, Seroy J. Viral Gastroenteritis. [Updated 2023 Jun 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK518995/; 2024.09.15.

(4) Chow CM, Leung AK, Hon KL. Acute gastroenteritis: from guidelines to real life. Clin Exp Gastroenterol. 2010;3:97-112.

(5) Iancu MA, Profir M, Roşu OA, Ionescu RF, Cretoiu SM, Gaspar BS. Revisiting the Intestinal Microbiome and Its Role in Diarrhea and Constipation. Microorganisms. 2023;11(9):2177.

(6) www.ogyei.gov.hu; gyógyszerinformációk; 2024.09.13.

(7) Miehlke S, Guagnozzi D, Zabana Y, Tontini GE, Kanstrup Fiehn AM, Wildt S et al. European guidelines on microscopic colitis: United European Gastroenterology and European Microscopic Colitis Group statements and recommendations. UEGJ 2021;9(1):13-37.

(8) www.laktozerzekeny.hu; 2024.09.13.

(9) https://www.webmd.com/digestive-disorders/lactose-intolerance-or-dairy-allergy; 2024.09.13.

(10) Schiller LR, Pardi DS, Sellin JH. Chronic Diarrhea: Diagnosis and Management Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15:182-193.