Az ADHD-s gyermek mint diagnosztikai és terápiás kihívás

Az elmúlt évtizedekben az ADHD korai felismerése egyre gyakrabban megtörténik: ma már az angol elnevezésből származó rövidítés a címben is szerepelhet, és nemcsak a kollégák, hanem a szülők, pedagógusok többsége is érti. Az elején azonban még érdemes tisztázni, hogy az ADHD a figyelemhiány/hiperaktivitás zavar rövidítése. A diagnózis neve már leírja a tünetek lényegét: az ADHD a figyelem, a motoros aktivitás és az önkontroll területeit érinti. Az ADHD-s gyerekek többségénél minden terület érintett, habár ezek mértéke egyénenként eltérő. Kisebb számban előfordulnak olyan gyerekek, akiknél a motoros aktivitás mennyisége és a különböző impulzusok feletti kontroll megfelelő, de a figyelemzavar fennáll, illetve ennél még ritkábban jelentkezhet az ADHD kizárólag hiperaktivitás és impulzivitás tüneteivel, megfelelő koncentrálási képesség mellett.

Magyarországon reprezentatív felmérés nem készült, de – tekintettel arra, hogy az ADHD hátterében elsősorban idegrendszeri, kulturális különbségek által kevéssé befolyásolt tényezők állnak – feltételezhetjük, hogy a hazai előfordulás Európa és a világ más országaihoz hasonló arányú. Szisztematikus áttekintések alapján az előfordulás gyerekek között nagyjából 5%-ra tehető (1). Az érintett gyerekek jelentős része Magyarországon sosem jut el szakemberhez. Legutóbb 2011-ben készült erre irányuló felmérés: akkor úgy találták, hogy az ADHD-val diagnosztizálható gyerekek mindössze 5%-ánál állapítják meg ténylegesen a diagnózist (2), hasonló célú felmérés jelenleg is előkészület alatt áll. Ez az adat rögtön el is juttat minket a címben foglalt témához: annak ellenére, hogy az ADHD diagnózisa sem drága műszereket, sem fájdalmas beavatkozásokat nem igényel, mégis úgy tűnik, kifejezett nehézségekbe ütközik. Az alábbiakban a hétköznapi gyakorlatban tapasztalható jelentősebb diagnosztikai kihívásokat vesszük sorra.

Diagnosztikai kihívások

Az ADHD klinikai tüneteken alapuló diagnózisa

A diagnózishoz szükséges műszerek, beavatkozások, biológiai markerek említett hiánya bizonyos esetekben hátrány is lehet. A kizárólag a tünetek klinikai interjú során történő feltérképezésére épülő diagnózis felvetheti az objektivitás hiányát, ez pedig – mind a szülők, mind a gyerekekkel foglalkozó pedagógiai szakemberek, mind pedig a klinikusok részéről – bizalmatlanságot szülhet a diagnózis validitása iránt. Ez a félelem nem megalapozott. A klinikai kritériumok alapján jól képzett szakemberek intézménytől, kultúrától, országtól függetlenül egyetértenek a diagnózis jelenlétében vagy hiányában, az így megállapított diagnózis pedig jól használható a társuló tünetek, a későbbi kimenetel és a terápiás intervenciók várható hatékonyságának előrejelzésére. Fontos kiemelni, hogy az ADHD klinikai diagnózisának objektivitásában és validitásában nem csak jelen cikk szerzője hisz: a világ 27 országának 80 vezető szakembere – további 366 kolléga írásos támogatásával – írt 2021-ben egy szakmai konszenzust, amelyben ugyanezt az állítást fogalmazzák meg (3). Nagyon fontos, hogy a diagnózis feltétele több (életkortól függően 5 vagy 6) tünet egyidejű jelenléte, és az is, hogy ezek ne csak egy adott helyzetben jelentkezzenek (nem figyelemzavar például, ha valaki csak matekórán nem képes koncentrálni). Nem alapozódhat tehát a diagnózis felállítása egy-két vezető tünetre, és arra sem, hogy a rendelőben milyen viselkedést figyelhetünk meg: a megfelelően alátámasztott diagnózis az összes potenciális tünet megerősítésére vagy kizárására épül. Fontos itt megjegyezni, hogy bár képalkotó eljárásokkal vagy ún. neuropszichológiai vizsgálatokkal az ADHD tüneteinek hátterében gyakran mutatnak ki központi idegrendszeri eltéréseket, ezek mértéke kicsi, ezért a diagnózis felállításában vagy kizárásában ilyen eljárások nem alkalmazhatók (lásd ennek kifejtését például az idézett szakmai konszenzusnyilatkozatban). A közhiedelemmel és a szakemberek reményeivel ellentétben jelenleg nem létezik olyan „figyelemteszt”, amely az ADHD diagnózisát ki tudná zárni, vagy amely a diagnózis megállapítására alkalmas lenne.

A másik kihívás ezen a téren az, hogy a klinikai tünetek az ADHD esetében a viselkedés tünetei. A területet alaposan ismerő és rengeteget kutató szakemberek (lásd például az említett 446 kollégát) egyetértenek abban, hogy az ADHD az agy sajátos működésének következménye, más kifejezéssel egy biológiai (neurodevelopmentális) központi idegrendszeri működészavar. A tünetek azonban, mivel a viselkedés tünetei, a laikus számára tudatos döntés következményeiként értelmezhetők. Amíg senkiben nem merülne fel, hogy azért lett valaki diabéteszes, mert úgy döntött, hogy megemeli a vércukorszintjét, addig az ADHD tüneteinek nagyon gyakran felmerülő értelmezése, hogy azok a gyermek (vagy szülei) hibái. Ha nem figyel oda, ha nehéz rávenni a tanulásra, az azért van, mert lusta. Ha az órát közbeszólásokkal megzavarja vagy másokat az aktuálisan eszébe jutó témákkal állandóan félbeszakít, az azért van, mert neveletlen, vagy esetleg azért, mert azt akarja, hogy mindig rá figyeljenek. A valóságban ezek a tünetek – ADHD esetén – nem tudatos döntés következményei, hiába szeretnének ezen a gyerekek vagy szüleik változtatni, nem sikerül. A diagnózis felállításának jelentős akadálya lehet a mai napig fennálló hiedelem, hogy az ADHD tünetei nem egy központi idegrendszeri zavar klinikus szakértelmét igénylő jelei, hanem a viselkedés tudatos döntéssel befolyásolható elemei. Ez a megközelítés feltehetően nagymértékben hozzájárul ahhoz a fent idézett adathoz, hogy 20 ADHD-s gyerekből csak egy jut el szakemberhez, 95%-uk soha nem kap segítséget a tünetekkel való megküzdésben.

Az ADHD tüneteinek felismerését nehezítő tényezők

Nem

Az ADHD gyakrabban érint fiúkat, mint lányokat, de ha egy lánynál jelenik meg ADHD, az jóval gyakrabban marad felismerés nélkül. Ennek számos oka lehet; az egyik legvalószínűbb indok az, hogy a lányok tüneteinek intenzitása enyhébb, mint a fiúknál tapasztalható (4).

Oppozíciós zavar, viselkedészavar

Az ADHD-s gyerekek több mint felénél fennállhatnak oppozíciós zavar és/vagy viselkedészavar tünetei is. Ezek sokszor súlyosabb nehézséget jelentenek, a környezet számára jóval zavaróbbak, mint az ADHD alaptünetei, ezért valószínű, hogy a pedagógusok és a szülők spontán megnyilvánuló panaszai nem az ADHD-ra fókuszálnak, nem az ADHD tüneteinek megoldásában kérnek segítséget. Előfordulhat ezért, hogy a súlyosabb panaszok (irritabilitás, opponálás, agresszivitás, esetenként súlyos, kriminalitás szintjét elérő szabályszegések) elviszik a diagnosztika rendelkezésére álló időt, és fel sem merülnek az ADHD esetleg fennálló tünetei. Nagyon lényeges pedig, hogy a szakembernek eszébe jusson a viselkedészavar és az ADHD gyakori társulásának lehetősége, mert az ADHD az egyik leghatékonyabban kezelhető tünetcsoport, amelynek eredményes javulása gyakran vezet a viselkedészavar és oppozíciós zavar tüneteinek enyhüléséhez is (5).

Autizmus spektrum zavar

Az autizmus spektrum zavar megállapítása önmagában is komoly kihívás a gyakorló klinikus számára, a hosszú és komplex folyamatban pedig a gyakran kevésbé előtérben lévő ADHD-tünetek feltérképezése sok esetben elmarad. Az ADHD jelentősége ugyanakkor itt igen kiemelkedő, hiszen tünetei lényegesen eredményesebben kezelhetők, mint az autizmus alaptünetei, a teljes klinikai kép által okozott funkcióromlás pedig hatékonyan enyhíthető. Az esetek közel harmadában az autizmus mellett ADHD is fennáll, de ezt megállapítani csak akkor tudjuk, ha a tünetekre konkrétan rákérdezünk (6).

Terápiás kihívások

Az ADHD kezelésében a szakemberek elvileg szerencsésnek mondhatják magukat: többféle gyógyszer is rendelkezésre áll, amelyek biztonságosan alkalmazhatók, és a legtöbb esetben látványos hatékonysággal enyhítik a tüneteket (7). A gyakorló klinikus azonban sokszor szembesül azzal a nehézséggel, hogy a leghatékonyabb készítmények (így a Magyarországon is elérhető metilfenidát) központi idegrendszeri stimulánsok, amelyekhez sok megalapozatlan tévhit kapcsolódik. Ezek interneten, fórumokon, a közösségi média csoportjaiban terjedő rémhíreken és valótlanságokon alapuló hiedelmek, amelyek egy részét a metilfenidát fokozottan ellenőrzött státusza a laikus számára megerősíteni látszik.

A gyógyszer hatóanyaga

A szülők egyik leggyakrabban előforduló aggodalma, hogy a metilfenidát egy drog. Van, aki attól tart, hogy a metilfenidát gyermekkori alkalmazása később súlyosabb droghasználathoz vezet, mások attól tartanak, hogy függőséget okoz. Egyik félelemnek sincs alapja. Európai kollégákkal közösen néhány évvel ezelőtt publikáltunk egy áttekintést a metilfenidát potenciális neurológiai és pszichiátriai mellékhatásairól és adverz következményeiről, és az adatok elemzése alapján egyértelműen megállapítottuk, hogy a metilfenidát tartós alkalmazása nem jár a későbbi droghasználat fokozott rizikójával (8). Sőt, több tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a metilfenidát gyermekkori alkalmazása csökkenti a későbbi droghasználat kockázatát (9). Alaptalan a függőségtől való félelem is. A metilfenidát alkalmazása során gyakori az ún. „drug holiday” beiktatása, amikor a gyógyszer szedését átmenetileg felfüggesztik. Ezeket az időszakokat a gyerekek és a szülők is szívesen fogadják, és ezek során a függőségnek (a jelenlegi diagnosztikai rendszer szerint precízebben a szerhasználati zavarnak) semmilyen tünete nem észlelhető. Megjegyzendő, hogy ha a függőség nem is, a kezelés nélküli időszakban az ADHD tünetei okozhatnak nehézségeket, ezért a gyógyszer átmeneti felfüggesztését a kezeletlen ADHD-ból adódó rizikó (pl. fokozott balesetveszély) miatt sok szakember nem javasolja – itt nem terápiás javaslatként, hanem az esetleg fennálló szerhasználati zavar tüneteit egyértelműen provokáló helyzetként utalok rá.

A gyógyszerek mellékhatásai

Nemcsak a metilfenidát, hanem egyéb ADHD-gyógyszerek kapcsán (Magyarországon az atomoxetin érhető még el, amely eltérő hatásmechanizmusú, nem stimuláns készítmény) is gyakran felmerülő aggály a központi idegrendszerre ható gyógyszer tartós alkalmazásával kapcsolatos kockázat, a rövid vagy hosszú távon jelentkező esetleges mellékhatások kérdése. Ez természetesen nem csak a szülőket aggasztja, egyetlen kezelőorvos sem szeretne olyan gyógyszert alkalmazni, amelynek súlyos mellékhatásai lehetnek, és csak a gyógyszer használatának potenciális előnyeit és hátrányait mérlegelve hoz terápiás döntéseket. Mostanra a Magyarországon elérhető készítményekkel kapcsolatban mind rövid, mint hosszú távon összegyűlt olyan volumenű kutatási eredmény, hogy teljes bizonyossággal kijelenthetjük: sem a metilfenidát, sem az atomoxetin alkalmazása mellett nem várható súlyos, visszafordíthatatlan mellékhatás. Ezzel együtt természetesen előfordulhatnak mellékhatások, és ha egy gyógyszert egy tapasztalt klinikusnak azzal próbálnak népszerűsíteni, hogy nincs mellékhatása, mindig tudja, hogy vagy a marketing túl szép, hogy igaz legyen, vagy a gyógyszernek nincs érdemi terápiás hatása sem.

Statisztikailag mindkét gyógyszer esetében valószínűbb, hogy a gyermek nem tapasztal különösebb mellékhatást. Gyakrabban előfordulhat, hogy a gyógyszer mellett a vérnyomás és a pulzus magasabb lesz, ezért ezek ellenőrzése a kezelés megkezdése előtt, a dózis módosítása előtt és után, illetve a fenntartó dózis alkalmazása mellett hathavonta szükséges. Metaanalízisek alapján a metilfenidát elsősorban a szisztolés vérnyomást emelheti meg, az atomoxetin mellett pedig a szisztolés és diasztolés vérnyomás és a pulzusszám lehet magasabb (10). Ezek az emelkedések statisztikailag szignifikánsak ugyan, de mértékük kicsi, a klinikailag jelentős, a gyógyszer leállítását indokló mértékű növekedés pedig nagyon ritka. Ha mégis előfordul, a vérnyomás és a pulzusszám emelkedése reverzibilis, a gyógyszer elhagyásával az értékek a kezelés előtti szintre térnek vissza.

Emellett mind a metilfenidát, mind az atomoxetin ronthatja az étvágyat (a gyerekek 10–15%-ánál), az utóbbi esetében ez – főként az első héten – a gyógyszer által kiváltott émelygés miatt jelenik meg. Emiatt szükséges a vérnyomásnál leírt időközönként a testsúly ellenőrzése is. Az étvágy csökkenése vagy az émelygés legtöbbször az étkezésekre való fokozott odafigyeléssel, az étkezések idejének megfelelő tervezése mellett nem jelent súlyos, a gyógyszer elhagyását indokló problémát. Ha pedig ritka esetben erre szükség van, ez a tünet is megszűnik a gyógyszer kiürülése után.

Időről időre felmerül, hogy a metilfenidát tartós alkalmazása mellett a testmagasság növekedése elmaradhat az átlagtól. Ezt ugyan több, nagy esetszámon végzett vizsgálat nem erősítette meg (német kollégákkal közösen például több mint 4000 német gyermek adatait elemeztük) (11), egy nagyobb metaanalízisben kimutattunk ilyen hatást (12). A metaanalízis alapján kiemelendő, hogy a testmagasságra gyakorolt hatás statisztikailag szignifikáns ugyan, de a klinikai gyakorlatra vetítve ez 2 éves távlatban 1–1,5 cm növekedésbeli elmaradást jelenthet, amelynek tényleges klinikai jelentősége kérdéses. Ezzel együtt a kezelés mellett a testmagasság fenti rendszerességű ellenőrzése is szükséges, és a növekedés ütemének esetleges elmaradása esetén mérlegelni kell a kezelés folytatásának előnyeit és hátrányait.

Ezenfelül előfordulhatnak ritkább vagy kifejezetten ritka mellékhatások, de ezek egyike sem irreverzibilis, nem jár tartós egészségkárosodással és nem veszélyezteti az életet. A mellékhatások terén tehát összességében inkább az azoktól való félelem, az azokkal kapcsolatos hiedelmek jelentik a terápiás kihívást, nem pedig a tényleges adverz hatások.

A nem gyógyszeres kezelések hatásai

A fenti aggályok és nehézségek miatt gyakori igény mind a szülők, mind a klinikusok részéről, hogy valamilyen más, a központi idegrendszerre ható gyógyszereknél finomabb hatású megoldásokkal érjünk el tünetredukciót. Az ilyen jellegű intervenciókat minden esetben javasoljuk és alkalmazzuk is, ha hatásukra van bizonyíték (így például a szorongás csökkentésére sosem a gyógyszer az első javasolt lépés). Az ADHD tünetei azonban makacsul ellenállnak az ilyen próbálkozásoknak.

Leggyakrabban a viselkedésterápia és a szülőtréning merül fel terápiás lehetőségként és igényként. Egy sok vizsgálatot összegző metaanalízis (13) úgy találta, hogy az ilyen intervenciók a szülők és a terapeuták értékelése alapján kifejezetten hatékonyak, viszont ha a tüneteket távolabbról értékelő személy (pl. tanár) véleményét is figyelembe veszik, a hatékonyság már nem mutatható ki. Ez arra utalhat, hogy az ADHD alaptünetei a terápia hatására ugyan nem változnak meg, de a szülő megtanul ezekre jobban reagálni, az impulzivitást jobban kezelni, az instrukciókat röviden megfogalmazni, a saját indulatait jobban uralni, és ezen keresztül könnyebbnek érzi az otthoni életet – a pedagógus viszont, aki nem sajátította el ezeket a készségeket, nem tapasztal javulást. Vagyis nem lehet azt mondani, hogy ezek az intervenciók fölöslegesek, de úgy tűnik, az ADHD alapvető tüneteit nem változtatják meg. Ugyanez a metaanalízis úgy találta, hogy a neurofeedback és a kognitív tréning hatása is csak a terápiát végző és a terápia folyamatában közvetlenül részt vevő személyek értékelése alapján mutatható ki; külső megfigyelők nem észlelik az ADHD tüneteinek enyhülését.

Hasznos lehet viszont az ómega-3 készítmények alkalmazása: ezek kismértékű hatását placebokontrollált vizsgálatokban is kimutatták. Ha ajánlunk ilyet a pácienseinknek, hívjuk fel a szülők figyelmét arra, hogy az ADHD tüneteire gyakorolt hatás akkor jelenik meg, ha a készítménnyel bevitt EPA (eikozapentaénsav) napi mennyisége legalább 500-600 mg.

Összefoglalás

Annak ellenére, hogy az ADHD hosszú évtizedek óta ismert központi idegrendszeri zavar, a fentiekből láthatjuk, hogy mind a diagnosztika, mind a terápia során komoly kihívásokkal kell szembenéznie a klinikusnak. Ezek azonban pontosan azok, amiknek nevezzük őket: kihívások, nem pedig leküzdhetetlen akadályok. Kihívások, amelyek folyamatos gondolkodásra, kreativitásra, szakirodalom-követésre, vagy akár kutatásra ösztönzik a szakembereket, és amelyek révén remélhetőleg egyre több érintett családhoz jut el a felismerés és a terápia lehetősége, a kezeletlen ADHD nyomasztó következményeinek elkerülhetősége. Az ADHD tünetei, ha nem ismerik fel és nem kezelik, rengeteg kudarcélményt hoznak a gyerekek mindennapjaiba, de a felismert és jól kezelt ADHD sok erősséggel, kreativitással és örömmel is járhat. Ahogy egy ötödik osztályos páciensem fogalmazott: „Péter bácsi, én nem hiperaktív vagyok, hanem szuperaktív.” Ezt az optimista megközelítést szeretnénk minél több gyermeknél elérni.

Forrás: GYTSZ

Irodalom

1.   Polanczyk GV, Willcutt EG, Salum GA, Kieling C, Rohde LA. ADHD prevalence estimates across three decades: an updated systematic review and meta-regression analysis. Int J Epidemiol 2014 Apr;43(2):434–442.  

2.   Danko D, Frang G, Mor Z. A gyermekkori ADHD okozta társadalmi-gazdasági problémák. 2011.

3.   Faraone SV, Banaschewski T, Coghill D, et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev 2021 Feb; S014976342100049X.

4.   Arnett AB, Penningtion BF, Willcutt EG, et al. Sex Differences in ADHD Symptom Severity. J Child Psychol Psychiatry 2015;56(6):632–639.

5.   Jensen PS, Hinshaw SP, Kraemer HC, et al. ADHD Comorbidity Findings From the MTA Study: Comparing Comorbid Subgroups. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001 Feb;40(2):147–158.

6.   Simonoff E, Pickles A, Charman T, et al. Psychiatric Disorders in Children With Autism Spectrum Disorders: Prevalence, Comorbidity, and Associated Factors in a Population-Derived Sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug 1;47(8):921–929.

7.   Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry [internet] 2018 Aug [cited 2018 Aug 8]; https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2215036618302694

8.   Krinzinger H, Hall CL, Groom MJ, et al. Neurological and psychiatric adverse effects of long-term methylphenidate treatment in ADHD: A map of the current evidence. Neurosci Biobehav Rev 2019 Dec;107:945–968.

9.   Shaw M, Hodgkins P, Caci H, et al. A systematic review and analysis of long-term outcomes in attention deficit hyperactivity disorder: effects of treatment and non-treatment. BMC Med 2012 Sep 4;10(1):99.

10. Hennissen L, Bakker MJ, Banaschewski T, et al. Cardiovascular Effects of Stimulant and Non-Stimulant Medication for Children and Adolescents with ADHD: A Systematic Review and Meta-Analysis of Trials of Methylphenidate, Amphetamines and Atomoxetine. CNS Drugs [internet] 2017; http://link.springer.com/10.1007/s40263-017-0410-7

11. McCarthy S, Neubert A, Man KKC, et al. Effects of long-term methylphenidate use on growth and blood pressure: results of the German Health Interview and Examination Survey for Children and Adolescents (KiGGS). BMC Psychiatry 2018 Oct 11;18(1):327.

12. Carucci S, Balia C, Gagliano A, et al. Long term methylphenidate exposure and growth in children and adolescents with ADHD. A systematic review and meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev 2021 Jan 1;120:509–525.

13. Sonuga-Barke EJS, Brandeis D, Cortese S, et al. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry 2013 Mar;170(3):275–289.