Aktualitások a stroke-terápia körül

  Csak az Egyesült Államokban évente 700 ezerre tehető a strokebetegek száma, több mint egyharmadukat nem is az első epizód miatt szállítják kórházba. A betegség évente 270 ezer halálesetért felelős, s ezzel – a kardiovaszkuláris és a daganatos kórképek után – a halál harmadik leggyakoribb oka. A túlélők sokszor nem épülnek fel, gyakori a tartós munkaképtelenség. A költségek évente mintegy 60 milliárd dollárra rúgnak az USA-ban. A stroke az esetek többségében iszkémiás típusú – a területi ellátás szintjén is döntően ilyen betegeket kell a háziorvosoknak gondozniuk. Éveken át kell tanácsokkal, útbaigazítással, hatékony gyógyszerekkel szolgálni számukra, amellyel meg lehet előzni a hosszú távú szövődményeket és a stroke ismétlődését. Ez nem egyszerű: az első epizód után a betegek 14 százalékánál lehet számítani az ismétlődésére.
   A stroke veszélyét fokozó magas vérnyomás, diabétesz, hiperkoleszterinémia felderítésére rendszeres kivizsgálás, és lehetőség szerint kezelés szükséges. Nagyon fontos az életmód-változtatás: a túlsúly csökkentése, a dohányzás abbahagyása, az alkoholfogyasztás mérséklése és a testmozgás. Több amerikai szervezet közös ajánlást állított össze, amely a stroke-os betegeket ellátó háziorvosok számára ad útmutatást, mire figyeljenek oda és elsőként milyen típusú gyógyszereket adjanak.

   Az ajánlás főbb elemei
   A vérnyomás normalizálása (140/90 Hgmm alá csökkentése). Az eredetileg normotenziós betegnél 10/5 Hgmm-es csökkentés javasolt. Az antihipertenzív szerek adását a stroke után két napon belül el kell kezdeni, lehetőleg vízhajtó– ACE-gátló kombinációt kapjon a beteg a PROGRESS vizsgálat eredményei alapján, amely a perindopril– indapamid kombináció hatékonyságát mutatta ki. A vérnyomáskontroll különösen diabéteszben fontos: a célérték ebben az esetben 130/80 Hgmm alatti legyen – a stroke prevenciója szempontjából ennek még a glikémiás kontrollnál is nagyobb a jelentősége. A kombinációs terápia egyik fő eleme a renin–angiotenzin-rendszer gátlása (így a veseszövődmények is késleltethetők), a másik pillért a JNC7 ajánlás szerint a thiazid diuretikumok, a béta-blokkolók és a kalciumcsatorna-gátlók adják.
   A koleszterin-célérték elérése (2,6 mmol/l alá csökkentése). Ezt sztatinokkal lehet elérni – a szimvasztatin és az atorvasztatin hatékonyságát több ezer betegen végzett vizsgálatok igazolták.
   Vérrögök képződését gátló gyógyszerek adása. A rekurrens stroke megelőzése szempontjából erre mindenképpen szükség van. Elsőként választható az aszpirin, ám nem kontrollált hipertónia esetén nem szabad acetil-szalicilsavat adni – egyes felmérések szerint ekkor a vérzés veszélye nagyobb, ráadásul az aszpirin prevenciós hatékonysága is csökken. A clopidogrel az aszpirint nem toleráló betegek számára ajánlott. Mellékhatásprofilja más: alkalmazásakor ritkább a gasztrointesztinális vérzés, viszont gyakoribb a bőrkiütés. Úgy tűnik, a clopidogrel–aszpirinkombináció nem előnyös: egy több mint 7000 beteg részvételével végzett vizsgálatban nem volt kevesebb a kombinációval kezelt betegeknél az iszkémiás események száma, mint a monoterápiában részesülőknél, viszont gyakoribbá váltak a súlyos mellékhatások. Az aszpirin–clopidogrel-kombináció csak akut koronáriaszindróma esetén vagy sztent beültetésekor javasolt. Ezzel szemben több vizsgálat szerint az aszpirin dipiridamollal való kombinációja hatékonyabb, mint az aszpirin önmagában, ráadásul anélkül, hogy a nem kívánatos hatások száma nőne.
   Kumarinszármazékok adása. Az eddig elsősorban a pitvarfibrilláló betegeknél alkalmazott gyógyszerek hátránya a fokozott vérzéshajlam, bár prevenciós hatékonyságuk eléri az aszpirinét. A kumarinszármazékokat a vérzés kockázata miatt tilos aggregációgátlókkal párhuzamosan adni az iszkémiás stroke megelőzésére. Az antikoagulánsok és aggregációgátlók közötti választást a mellékhatásprofil, a tolerálhatóság és az ár határozza meg.

  A legolcsóbb megoldás
  Bár a fenti terápiás eljárások egyértelműen csökkentik a veszélyt, a legegyszerűbb, legolcsóbb és legbiztonságosabb – de a legnehezebben kivitelezhető – mód az ismételt stroke megelőzésére az életmódváltoztatás: azaz a dohányzás abbahagyása, az alkoholfogyasztás napi 10-20 grammra való csökkentése és a testtömegindex 25 kg/m2 alá szorítása, valamint a rendszeres testmozgás jelenti. Ezek azonban nem elsősorban az orvos, hanem a beteg és környezete számára jelentenek nagy kihívást.