Adherencia a hétköznapokban

Az utóbbi években az adherencia fogalma beépült ugyan a az egészségügy fogalomtárába, használjuk is a mindennapokban, és időnként kampányszerűen felkapottá válik, mégsem lehet arról beszélni, hogy a betegegyüttműködés jelentősebben javult volna. Bármennyire közhelynek is tűnik manapság, de azért gondoljuk meg, hogy a krónikus betegek közel felénél feleslegesen végeztük a drága vizsgálatokat, szántunk időt, energiát a diagnózis tisztázására, az a beteg számára semmiféle előnyt nem jelent, hiszen elmarad a kezelés, nem változik a betegség prognózisa. Szinte hihetetlen, hogy – még óvatos becslések szerint is -  három krónikus betegből egy esetében olyan a helyzet a végeredmény tekintetében, mintha nem is létezne korszerű egészségügy, mintha a XIX. században volnánk. Pedig az adott beteg végigmegy – a meglehetősen költséges – kivizsgálás procedúráján, megállapításra kerül a betegsége, van rá megfelelő gyógyszer, de a kezelés elmarad. Különösen igaz ez a tüdőgyógyászatban használatos inhalációs eszközökre.

     A beteg-együttműködést befolyásoló tényezők szerteágazók, és irodalma bőséges, az alábbiak a fontosabb szempontok csoportosítását adják egy összefoglaló tanulmány alapján. (Medicalonline: Adherencia tudástár)

A beteg jellemzői

1. Életkor, alapvető személyiségjegyek
2. Iskolai végzettség, jövedelmi helyzet
3. Életvitel, egészségtudatosság
4. Pszichológiai bántalmak, szenvedélybetegségek
5. Alternatív gyógymódokhoz való viszony
6. Babonák, hiedelmek

     A beteg szemszögéből alapvető tényezőket jelzi a táblázat. A fentieken kívül egyre nagyobb szerepe lett az internetnek, mely nemcsak a tudományos tények megismerését segítette, hanem babonák, féligazságok, gyakran nettó hazugságok terjesztését is lehetővé tette, melyek aztán a hagyományos orvoslástól való elfordulást eredményezhetik. A háttérben gyakran gátlástalan haszonlesés áll, és az áldozatok csodaváró attitűdje.

A betegség jellemzői

1. A tünetek súlyossága, észlelhetősége
2. A progresszió sebessége
3. Életmódot korlátozó tényezők
4. A betegségre vonatkozó ismeretek
5. Társbetegségek

     A tünetek súlyossága, észlelhetősége javítja az adherenciát, míg az alattomos, lassabban, nem látványosan progrediáló betegség rontja azt. Például a COPD kezdeti stádiumaiban nem befolyásolja jelentősen az életminőséget, így aztán nehezebben tudjuk a beteget rávenni a rendszeres gyógyszerhasználatra.

A terápia jellemzői

1. Adagolási mód, gyakoriság
2. Terápiahossz, terápiaköltség
3. Mellékhatások súlyossága
4. Korábbi terápiák eredménytelensége
5. A hatás észlelhetősége
6. A gyógyszer alakja, mérete, színe
7. Gyakori terápiaváltás

     Egy ritkábban, parenterálisan beadott gyógyszernél lényegesen jobb a betegegyüttműködés, mint egy orális, esetleg naponta többször adagolt készítménynél. A mellékhatások elrettenthetik a beteget, illetve a hatás elmaradása a gyógyszerhasználat feladására készteti. A gyulladáscsökkentő inhalációs készítmények hatását közvetlenül nem észlelő a beteg – egy idő után – felhagyhat a gyógyszer használatával. Még a gyógyszer alakja, mérete, színe is befolyásolja a terápiahűséget.

Orvostól függő tényezők

1. Személytelen vagy kaotikus ellátás
2. Szakmai felkészületlenség
3. Egymásnak ellentmondó utasítások
4. „Rituálék hiánya”
5. Utóbb tévesnek bizonyuló információk
6. Célszerűtlenül megválasztott üzenetek

     Az orvos, és az egyre nagyobb szerephez jutó gyógyszerész meghatározó a jó adherencia kialakulásában. A beteggel kialakított személyes kapcsolat, a szakmai felkészültség, vagy éppen felkészületlenség, az egymásnak ellentmondó utasítások (mást mond a háziorvos, mást mond a szakorvos), utóbb tévesnek bizonyuló információk – például a gyógyszer árára, kiadhatóságára vonatkozóan – mind befolyásolhatja a betegegyüttműködést. Érdekes módon az is hatással van a betegre, ha észleli az orvos elégedetlenségét a munkájával, munkahelyével.

Ellátórendszerekkel kapcsolatos jellemzők

1. A rendelő fizikai megjelenése
2. Várakozási idő
3. Kisegítő személyzet viselkedése
4. A rendelő vagy gyógyszertár rossz megközelíthetősége
5. Gyakran változó igénybevételi és jogosultsági szabályok

     A beteg nem hiszi el, hogy egy lepusztult rendelő, türelmetlen, esetenként agresszív személyzetétől megfelelő kezelést kap. Az is fokozza a beteg bizalmatlanságát, ha a várakozás közben az egészségügyi személyzet privát tevékenységeit, magánbeszélgetéseit észleli. Főleg, ha ez a várakozás túl hosszúnak és indokolatlannak tűnik.

     Az alternatív gyógymódok virágzása is komoly kihívást jelent a hagyományos gyógyítók számára. Hiszen aki tévét néz, rádiót hallgat, újságot olvas és főképp netezik, mindenütt azzal találkozik, hogy a gyógyszer szitokszóvá vált. Azzal reklámozzák a termékeiket, hogy nem gyógyszer – tehát nem valami olyan, ami mérgezi a szervezetet, hanem úgymond természetes anyag, aminek nem lehet mellékhatása. Bíztató jelek azért vannak, például az, hogy a nyugati orvostudomány végre felvette a harcot a homeopátiával szemben.

     Meglepő módon – különböző vizsgálatok szerint – a költségtényezők kevésbé meghatározók, mint azt várnánk, bár az alternatív szerekre kiadott hatalmas összegek alapján ez logikusnak tűnik. Természetesen egy bizonyos jövedelemszint alatt már nincs értelme terápiahűségről beszélni, hiszen a beteg egyszerűen nem tudja kiváltani a gyógyszerét. Ugyanakkor azt is megfigyelték, hogy azoknak jobb az adherenciájuk, akiknél a létfenntartás költségeiből nagyobb részt képvisel a gyógyszerköltség.

     Összességében elmondható, hogy Magyarországon alapvetően az attitűdalapú – főleg érzelmi beállítódáson alapuló döntés a leggyakoribb, amelyet az orvosról, ellátórendszerről szerzett benyomások módosítanak.

Az adherencia javítható

     A beteg első alkalommal szerzett benyomásai meghatározóak a terápiahűség kialakulásában. Ha a vizsgálat után azzal az érzéssel távozik, hogy érdemben foglalkoztak vele, megkapta az őt érdeklő tájékoztatást, foglalkoztak az esetleges szorongásaival – például a szteroidfóbiát csökkentendő, elmagyarázzuk az inhalatív és szisztémás kortikoszteroid közötti különbségeket – biztosan jobb adherenciát fogunk tapasztalni, mint ellenkező esetben.

     Hogyan tudnánk javítani a kommunikációnkat? Első lépésként érdemes elgondolkozunk azon, hogy valójában azért dolgozunk, hogy a betegek gyógyuljanak. És ha belátjuk, hogy ennek a célnak az elérésében az adherencia javítása kulcsfontosságú, akkor nem fogjuk elfecsérelt időnek tartani a betegoktatást. Egyáltalán a beteg irányában megnyilvánuló empátia, türelem, kedvesség nemcsak a beteg jóérzése miatt számít, hanem mérhető adherencianöveléssel hatékonyabbá teszi a gyógyítást.

     A tájékozott beteg nagyobb valószínűséggel tartja be a terápia szabályait. A megfelelő tájékoztatás tudatosítja a kezeletlen betegség következményeit, eloszlatja az alaptalan félelmeket, hiedelmeket például a mellékhatásokkal kapcsolatban. Mindannyian láttunk már  gyógyszertájékoztatókat. A mellékhatáslistát áttanulmányozva csodának tűnik, hogy valaki egyáltalán bevesz egy tablettát. Ezért – lehetőség szerint – minden alkalmat, amikor a beteggel találkozunk érdemes felhasználni az ismeretátadásra.

     A gyógyszeripari szakemberek már régen felismerték az adherencia jelentőségét, így a kutatások-fejlesztések egyik célja a betegegyüttműködés javítása. A napi két-háromszor adandó gyógyszerek helyett a napi egyszeri vagy ritkábban alkalmazandó készítmények kerültek előtérbe. A dozírozás komfortosabbá válása mellett további lehetőség az adherencia javulására a kombinációs gyógyszerek bevezetése. Az adagoló szerkezetek különösen fontosak akkor, ha a beteg többféle gyógyszert szed. Segítenek a feledékenységből adódó tévesztés csökkentésében.

     Ha a beteg nehezen, komoly utánajárást követően jut hozzá a gyógyszeréhez, az jelentősen csökkentheti a betegegyüttműködést. Akár a saját szakmánkban is tapasztalhatjuk, hogy esetenként azért marad félbe a kezelés, mert szakorvosi javaslatot kellene beszerezni. Sokszor a fizikai hozzáférés bonyolultsága – például nincs a közelben gyógyszertár – akadálya a kezelésnek. A beteg érdekeltségét javíthatják különböző pozitív ösztönzők (magasabb támogatási kulcs). De semmiképpen sem várható eredmény attól, ha a rosszabbul kooperáló beteget szankcionáljuk.

     A leghatásosabb az, ha az eddigieket együttesen, komplex intervencióként alkalmazzuk. Egy az adherencia szempontjából kedvező készítményt összekapcsolva az ellátási kapacitások szervezésével, orvos- és betegedukációval komplex gondozási programot indíthatunk be.  Elegánsabban nevezhetjük ezt terápiamenedzsment programnak, melynek finanszírozását most elsősorban a gyógyszergyártóktól várhatjuk, de a jövőben elképzelhető, hogy a társadalombiztosítók is belátják előnyeit. Jelenleg a szponzorok az új betegek bevonását preferálják, de egyre nyilvánvalóbb, hogy a már ismert (nem kifogástalan kooperációjú) betegek bevonása a gondozási programba nagyobb haszonnal kecsegtet. Néhány kezdeményezésbe már magunk is bekapcsolódtunk – például telefonos, internetes kapcsolattartás – melyek meglehetősen jó eredményeket jeleznek.

     Első ránézésre az adherencia javulása többletköltséggel jár a társadalombiztosító, illetve a beteg számára, hiszen a több elfogyasztott gyógyszer többe kerül, nagyobb támogatási összeget visz el. De bizonyított tény, hogy a gyógyszerhasználat növekedésével jelentős kórházi ápolást lehet kiváltani, könnyen belátható, hogy az ápolási költségek megtakarítása a társadalombiztosításnak, illetve a táppénzes napok csökkenése a betegnél bőven fedezi a rendszeres gyógyszerhasználatból adódó költségnövekedést. És akkor még nem beszéltünk a maradandó egészségkárosodás következményeiről, a rehabilitáció költségeiről.

Anyagi formában nem fejezhető ki az a nyereség, amely az életminőség javulásában mutatkozik.

     Összefoglalva az adherencia javulásával mindenki jól jár. Jól jár a beteg – hosszú távon tapasztalja a kezelés eredményességét. Jól jár az egészségügyi személyzet – eredményesen gyógyít. Jól jár az állam – a kórházi kiadások csökkenése meghaladja a gyógyszertámogatásra kifizetett összeget. És jól járnak a gyártók is az egyenletes, kiszámítható kereskedelemmel.

     És végül a jó adherencia kialakulásának egyik legfontosabb gátja az egészségügy túlterheltsége, az időhiány (és persze az ebből adódó fásultság). Az egészségügy hatékonysága nem feltétlenül az ellátott betegek számán múlik. Sokkal fontosabb a sikeres kezelések aránya. Az egy betegre fordított idő növekedésével javul a beteg-együttműködés, ezzel együtt nő a megfelelően kezelt betegek aránya, és ezzel közelebb jutunk a „mindenki jól jár” állapothoz.

1. Medicalonline: Adherencia tudástár 2013. 05. 17.

2. Orvostovábbképző szemle 2010.17 évf.4sz.