A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal (BMJ)

A carotis stenosis miatt végzett endarterectomia és sztentbehelyezés rövid távú és középtávú eredményeinek összehasonlítása: véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálatok rendszerezett áttekintése és metaanalízise

2010;340:c467

P. Meier és munkatársai 1990 és 2009 között 11, a témába vágó vizsgálatot találtak (n=4796), ebből tízben (n=4709) közöltek adatokat a rövid távú és kilencben a középtávú (1–4 éven belüli) kimenetelről. A halálozás, illetve a stroke periprocedurális kockázata kisebb volt carotis endarterectomia esetében (esélyhányados: 0,67), elsősorban a stroke kisebb kockázata (esélyhányados: 0,65) miatt. A halálozásban, valamint a halálozást és a rokkantságot okozó stroke-ot magába foglaló összetett végpontban nem volt szignifikáns különbség a két csoport között. A periprocedurális szívinfarktus és az agyidegsérülés a carotis endarterectomiával kezelt betegek között volt gyakoribb (esélyhányados: 2,69, illetve 10,2). Középtávon nem volt szignifikáns különbség a kétfajta beavatkozás között a halálozás és a stroke gyakoriságában.

A katéterrel összefüggő véráramfertőzések tartós csökkenése michigani intenzív terápiás osztályokon

2010;340:c309

P. J. Pronovost és munkatársai a Keystone ICU projektben részt vevő intenzív terápiás osztályokon vizsgálták, hogy tartósan csökkent-e a katéterrel összefüggő véráramfertőzések száma öt, evidenciákon alapuló ajánlás következetesebb alkalmazása („beavatkozás”) eredményeként. A vizsgálatnak ebben a fázisában 90 osztály vett részt, az adatközlés 300 310 katéteres betegnapot fedett le. A katéterrel összefüggő véráramfertőzések rátájának átlaga és mediánja a kiindulási 7,7-ről és 2,7-ről 16–18 hónap alatt 1,3-re és 0-ra, 34–36 hónap alatt 1,1-re és 0-ra csökkent. A többszintű regressziós elemzés eredményei szerint az incidenciaráták aránya 0,68-ról (0–3 hónap) 16–18 hónap alatt 0,38-ra, 34–36 hónap alatt 0,34-ra csökkent. A hatás fenntarthatóságának vizsgálata során az átlagos véráram-fertőzési ráta nem változott szignifikánsan az intézkedések bevezetés után 18 hónappal talált adatokhoz képest. A szerzők szerint a beavatkozás széles körű bevezetése jelentősen csökkenthetné a katéter kiváltotta véráramfertőzés morbiditását és költségeit.

A transzplantált vese leállása utáni csökkentett immunszuppresszió összefüggése a daganatos betegségek előfordulási arányával: retrospektív kohorszvizsgálat

2010;340:c570

M. T. van Leeuwen és munkatársai az ausztráliai és új-zélandi dialízis- és transzplantációs nyilvántartás 8173 betegének adatai alapján vizsgálták, hogy változik-e a veseátültetésen átesett betegek daganatos betegségeinek incidenciája, ha a szerv működésének leállása miatt csökkentik vagy megszüntetik az immunszuppresszív kezelést. A Kaposi-szarkóma valamennyi esetét a transzplantált vese működése idején diagnosztizálták. A Hodgkin-limfóma, az ajakrák és a melanoma esetében csak a transzplantált vese működése idején voltak szignifikánsan emelkedettek a standard incidenciahányadosok, a szerv leállása után már nem. A transzplantált szerv leállása utáni és előtti incidencia hányadosa többváltozós elemzés alapján a Hodgkin-limfóma, az ajakrák és a melanoma esetében 0,20-nak, 0,04-nak, illetve 0,16-nak adódott. Ezzel szemben a leukémia, a tüdőrák és a végstádiumú vesebetegséggel összefüggő rosszindulatú daganatos betegségek (vese-, húgyúti és pajzsmirigydaganatok) incidenciája az immunszuppresszió mérséklése vagy leállítása után is emelkedett maradt, a pajzsmirigyráké szignifikánsan növekedett is.

 
Lancet

Ischaemiás kondicionálás a kórházi felvétel előtt az angioplasztika kiegészítésére és a szívizommentés eredménye akut szívizominfarktus után

2010;375:727–734

H. E. Břtker és munkatársai azt vizsgálták, hogy csökkenthető-e az akut szívizominfarktus okozta szívizomkárosodás mértéke, ha az első (gyanított) infarktusukat elszenvedő betegeket a kórházi felvétel és a primer perkután coronaria-intervenció előtt, a kórházba szállítás során előzetes ischaemiás kondicionálásban részesítik. A kondicionálás abból állt, hogy a vérnyomásmérő mandzsettáját négy ciklusban, 5-5 percre felfújták, majd leengedték, s ezzel átmeneti ischaemiát hoztak létre. A vizsgálatot 333, egymást követően kórházba szállított infarktusos betegen végezték, előzetes kondicionálásban 166 beteg részesült. Az elsődleges végpont a primer perkután coronaria-intervenció után 30 nappal miokardium-perfúzióval meghatározott szívizommentési index volt. A vizsgálatból 82 beteget a kórházi felvételkor kizártak, mert nem teljesültek a beválasztási kritériumok; 32 beteg a követés során lemorzsolódott; 77 esetben elmaradt a szívizommentési index meghatározása. Az index mediánja (és átlaga) a prekondicionált csoportban 0,75-nak (0,69-nak), a kontrollcsoportban 0,55-nak (0,57-nak) adódott, a különbség szignifikáns. Halál, újabb infarktus és szívelégtelenség csoportonként 3, 1, illetve 3 esetben fordult elő. Az adatok szerint az ischaemiás prekondicionálás javítja a szívizommentés eredményét, és biztonságossági profilja is kedvező, így a klinikai kimenetelre gyakorolt hatását érdemes lenne nagyobb vizsgálatokban felmérni.

Sztatinok alkalmazása és a diabetes kialakulásának kockázata: véletlen besorolásos sztatinvizsgálatok kollaboratív metaanalízise

2010;375:735–742

N. Sattar és munkatársai a Medline és az Embase adatbázisban, valamint a Cochrane központi regiszterben kerestek 1994 és 2009 közti kontrollcsoportos, legalább 1000 fős és legalább 1 év időtartamú vizsgálatokat. Végül 13 sztatinvizsgálatot elemeztek (n=91 140). Az átlagosan 4 év alatt diabetesben megbetegedettek száma 4278 volt (sztatinnal kezeltek: 2226 eset, kontrollcsoport: 2052 eset). A sztatinkezelés szignifikánsan, 9%-kal növelte a diabetes kialakulásának kockázatát, e tekintetben az egyes vizsgálatok csekély heterogenitást mutattak. A diabetes sztatinkezelés melletti kialakulásának kockázata az idősebb résztvevőkkel végzett vizsgálatokban volt a legnagyobb. Sem a kiindulási testtömegindex, sem az LDL-koleszterin-szint változása nem mutatott összefüggést a diabetes kialakulásának kockázatával. Eggyel több diabetes jelentkezéséhez 255 beteget kellett 4 éven át sztatinnal kezelni. Ez a csekély többletkockázat nem indokolja a közepes vagy nagy kardiovaszkuláris kockázatú, illetve kardiovaszkuláris betegségben szenvedő páciensek sztatinkezelésére vonatkozó ajánlások módosítását.

Manuális zárt láncú inzulinadagolás 1-es típusú diabetesben szenvedő gyermekek és fiatalok kezelése során: II. fázisú, véletlen besorolásos, keresztezéses klinikai vizsgálat

2010;375:743–751

R. Hovorka és munkatársai 19, 5–18 éves betegen tanulmányozták, hogyan kontrollálható a folyamatos glükózmérés és az inzulinadagolás összekapcsolásával a betegek éjszakai vércukorszintje. Összehasonlították a standard, folyamatos szubkután inzulininfúziót a zárt láncú adagolással (n=13), a gyorsan és a lassan felszívódó táplálék fogyasztása utáni zárt láncú adagolást (n=7), valamint a fizikai erőkifejtést követő zárt láncú adagolást és standard kezelést (n=10). A zárt láncú kezelés éjszakáin a vércukormérésekből megfelelő algoritmussal 15 percenként kiszámolták az inzulinadagolás sebességét, és a nővér ehhez igazította az inzulinpumpát. Az elsődleges kimeneteli változó a 3,91 és 8,00 mmol/l közti, illetve a 3,90 mmol/l alatti mérési eredmények száma volt. Összesen 17 beteget 33 éjszakán zárt láncú adagolással, 21 éjszakán folyamatos infúzióval kezeltek. Az elsődleges kimeneteli változókban egyik összehasonlításban sem mutattak ki szignifikáns különbséget a kezelési csoportok között. Az adatok összesített elemzése alapján a zárt láncú rendszer alkalmazásakor a betegek vércukorszintje hosszabb ideig volt a céltartományban (60% vs. 40%), és ritkábban került 3,90 mmol/l alá (2,1% vs. 4,1%). Zárt láncú kezelés mellett 3,0 mmol/l alatti vércukorszint egyszer sem fordult elő, nem zárt láncú adagolás mellett kilenc esetben mértek ilyen vércukorértéket.

  
Journal of the American Medical Association (JAMA)

Az USA-beli orvosok által ledolgozott munkaórák számának alakulása

2010;303(8):747–753

D. O. Staiger és munkatársai retrospektív elemzése az USA Népszámlálási Hivatalának 1976 és 2008 közti adatain alapul. Az orvosok által ledolgozott munkaórák számának heti átlaga az 1990-es évek elejéig nem változott, de 1996 és 2008 között – az összes orvost tekintve – 7,2%-kal (54,9 óráról 51,0 órára) csökkent. A rezidensek munkaidejét a 2003-ban bevezetett munkaidő-korlátozás 9,8%-kal csökkentette; e csoport kizárása után a többi orvos munkaidejében 5,7%-os csökkenést állapítottak meg. A legnagyobb mértékű csökkenést a 45 évesnél fiatalabb és a nem kórházban dolgozó orvosok, a legkisebbet a 45 évesnél idősebbek és a kórházban dolgozók esetében regisztrálták. Az inflációval való korrekció után az orvosok átlagos keresete országos átlagban 25%-kal csökkent 1995 és 2006 között. A keresetcsökkenés időben és földrajzilag is összefüggést mutatott a munkaidő csökkenésével.

A trombocita-funkció tesztjeinek összehasonlítása a koszorúér sztent behelyezése utáni várható kimenetel előrejelzése szempontjából: prospektív, megfigyeléses kohorszvizsgálat

2010;303(8):754-762

N. J. Breet és munkatársai egy hollandiai központban 1069 egymást követő, clopidogrellel kezelt, elektív koszorúér sztent behelyezésen áteső beteget vontak be a vizsgálatba. A kezelés alatti trombocita-reaktivitást párhuzamosan mérték több módszerrel: fénytranszmissziós aggregometriával, a VerifyNow, a P2Y12 és a Plateletworks assayvel, valamint az IMPACT-R módszerrel és kétféle trombocitafunkció-elemző rendszerrel (Dade PFA kollagén/ADP és Innovance PFA P2Y). A kombinált elsődleges végpont az összes halálozásból, a nem végzetes szívizominfarktusból, a sztenttrombózisból és az ischaemiás stroke-ból tevődött össze. Az elsődleges biztonságossági végpont a nagy és kis vérzések TIMI-kritériumait foglalta magába. Egyéves követés után az elsődleges végpont gyakrabban fordult elő akkor, ha fénytranszmissziós aggregometriával, a VerifyNow, vagy a Plateletworks assayvel a kezelés alatt nagy trombocita-reaktivitást mértek. Az IMPACT-R, a Dade PFA és az Innovance PFA P2Y assay nem tudott különbséget tenni azok között a betegek között, akiknél bekövetkezett, illetve nem következett be az elsődleges végpont egy év alatt. Egyik teszt sem szolgáltatott pontos prognosztikus információt a kis kockázatú, a sztent behelyezését követő vérzés szempontjából fokozottan veszélyeztetett betegek azonosításához. Az elsődleges végponttal összefüggést mutató tesztek prediktív pontossága is szerénynek bizonyult.

New England Journal of Medicine (NEJM)

Mutációk a lizoszomális enzimek célba juttatásának útvonalán és a dadogás

2010;362:677–685

Korábbi kutatásokból tudjuk, hogy a dadogás a 12-es kromoszóma markereihez kapcsoltan öröklődhet. C. Kang és munkatársai olyan, egymással vérrokonságban álló pakisztáni családokban tanulmányozták a 12q23,3 kromoszómarégiót, amelyek egyes tagjainál nem szindromatikus dadogást állapítottak meg. Missense mutációt mutattak ki az N-acetil-glükózamin-1-foszfát-transzferáz génjében (GNPTAB), amely a GlcNAc-foszfotranszferáz alfa és béta katalitikus alegységét kódolja. Ez a mutáció a vizsgált pakisztáni családok érintett tagjai kb. 10%-ának kromoszómáiban volt kimutatható, de a pakisztáni kontrollszemélyek 192 kromoszómája közül csupán egyben és az észak-amerikai kontrollszemélyek 552 kromoszómája közül egyben sem volt jelen. Ez és három másik GNPTAB-mutáció előfordult a vizsgált családokkal nem rokon dadogók genomjában is, de a kontrollszemélyekében nem. A szerzők ázsiai és európai származású dadogó betegek kromoszómáiban három további mutációt azonosítottak a GNPTG génben, amely a GNPT gamma alegységét kódolja. Még három mutációra derült fény más dadogó betegek NAGPA génjében, amely a különféle hidroláz enzimeket a lizoszómákba irányító mannóz-6-foszfát szignált generáló enzimeket kódolja. A rendszer defektusait a mukolipidózisoknak nevezett ritka lizoszomális raktározási betegségekkel hozták összefüggésbe, amelyek főként csont-, kötőszöveti és neurológiai tüneteket okoznak.

A lasofoxifen hatása a posztmenopauzális csontritkulásra: véletlen besorolásos vizsgálat

2010;362:686–696

S. R. Cummings és munkatársai 8556, 59–80 éves nőt, akiknek a T-pontszáma (a combnyakon vagy a gerincen mérve) nem haladta meg a –2,5-et, naponta egyszer 0,25 mg vagy 0,5 mg lasofoxifennel, illetve placebóval kezeltek 5 éven át. Az elsődleges végpont a csigolyatörés, az ösztrogénreceptor-pozitív emlőrák kialakulása és a nem vertebrális törés volt. Másodlagos végpontok: jelentős coronaria-események és stroke. Napi 0,5 mg lasofoxifen szignifikánsan csökkentette a csigolyatörések (1000 személyévre 13,1 vs. 22,4 eset) és a nem vertebrális törések kockázatát (1000 személyévre 18,7 vs. 24,5), az ösztrogénreceptor-pozitív emlőrák incidenciáját (1000 személyévre 0,3 vs. 1,7 eset), a coronaria-események (1000 személyévre 5,1 vs. 7,5 eset), valamint a stroke kockázatát (1000 személyévre 2,5 vs. 3,9 eset). A gyógyszer kisebb dózisa a csigolyatörések és a stroke esetszámára gyakorolt szignifikáns kedvező hatást. Mindkét dózis szignifikánsan növelte a vénás tromboembóliás események számát (1000 személyévre 3,8, ill. 2,9, vs. 1,4 eset). Méhtestrákban a placebocsoportból hárman, a kis és nagy dózisú lasofoxifennel kezelt csoportból ketten-ketten betegedtek meg. Az 1000 személyévre vonatkozó halálozási ráta a placebocsoportban 5,1, a kis és nagy dózisú lasofoxifennel kezelt csoportban 7,0, illetve 5,7 volt.

Az antiretrovirális kezelés megkezdésének időzítése a tuberkulózis kezelése során: véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat

2010;362:697–706

S. S. A. Karim és munkatársai a dél-afrikai Durbanban 642, tuberkulózisban szenvedő HIV-fertőzöttet vagy a tuberkulózis elleni kezelés alatt, vagy az után kezdtek antiretrovirális szerekkel kezelni (két „integrált terápiás” és egy „szekvenciális terápiás” csoportban). Valamennyi beteg standard antituberkulotikus kezelésben, trimethoprim–sulfamethoxazol profilaxisban részesült, antiretrovirális kezelésként naponta egyszer didanosin–lamivudin–efavirenz kombinációt kapott. A jelen közlemény a vizsgálat 2008. szeptember 1-jén lezárult szakaszáról tudósít, amikor is a vizsgálatot felügyelő bizottság javaslatára valamennyi beteg kezelését az integrált antiretrovirális protokoll szerint folytatták. A 429 kombinált integrált terápiában részesült beteg közül 25-en haltak meg, (5,4/100 személyév), a szekvenciálisan kezelt 213 fős csoportból pedig 27-en (12,1/100 személyév). Amikor a betegeket a CD4⁺ sejtek száma alapján csoportosították, mindegyik csoportban kisebb volt az integráltan kezelt betegek halálozása, mint a szekvenciálisan kezelteké.

Algoritmus a HIV-fertőzöttek tuberkulózisának szűrésére és diagnosztizálására

2010;362:707–716

K. P. Cain és munkatársai egymást követően jelentkező HIV-fertőzötteket toboroztak a vizsgálathoz Kambodzsa, Thaiföld és Vietnam nyolc szakrendelőjében. Minden betegtől három köpetmintát, valamint egy-egy vizelet-, széklet- és vérmintát vettek, a limfadenopátiás betegektől nyirokcsomó-aspirátumot is. A szűrési és diagnosztikai algoritmus kidolgozása céljából összehasonlították a tuberkulózisban szenvedő és tuberkulózistól mentes betegek leleteit. Az 1748 beteg közül 267-nél (15%) állapítottak meg tbc-t. A megelőző 4 hétben 2-3 héten át észlelt köhögés 22–33%-os érzékenységgel jelezte ezt a betegséget. A bármilyen időtartamú köhögés, bármilyen időtartamú láz, illetve a legalább 3 hétig tartó éjszakai verejtékezés 93%-os érzékenységgel és 36%-os specificitással detektálta a tbc-t. Ha e tünetek bármelyike fellépett (n=1199), két köpetvizsgálat negatív eredménye, a negatív mellkasi röntgen és a 350/mm³-t elérő vagy meghaladó CD4⁺ sejt szám segített a tuberkulózis kizárásában. A pozitív diagnózist csak az esetek 9%-ában lehetett egy vagy több köpetminta alapján felállítani. Az esetek nagy részében Mycobacterium-tenyésztésre is szükség volt a diagnózis kimondásához.

medicalonline