A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal (BMJ)

Két etanercept-protokoll összehasonlítása a psoriasis és az azzal összefüggő arthritis kezelésében: véletlen besorolásos, kettős vak, multicentrikus vizsgálat (PRESTA)

2010;340:c147

W. Sterry és munkatársai 98 európai, latin-amerikai és ázsiai–csendes-óceáni térségbeli rendelőintézetben 12 héten át alkalmazták a kétféle etanercept-protokollt, majd további 12 hetes nyílt kezelés során vizsgálták hatásosságukat és biztonságosságukat 752, psoriasisban és azzal összefüggő arthritisben szenvedő betegen. A kettős vak fázisban 379 beteg hetenként kétszer 50 mg etanerceptet, 373 beteg hetenként egyszer 50 mg etanerceptet kapott szubkután injekcióban. A hetenként kétszer, illetve egyszer 50 mg etanerceptet kapó betegek 46%-ának, illetve 32%-ának a bőréről tűntek el teljesen vagy majdnem teljesen az elváltozások a globális értékelési skála szerint, a különbség szignifikáns. A pikkelysömörrel összefüggő arthritis javulásában nem volt különbség a két csoport között (77% vs. 76%). A psoriasis kiterjedési és súlyossági indexében talált javulás 12 hónap után szignifikánsan különbözött a két csoportban, a hetenként kétszer kezelt csoport javára (71% vs. 62%), 24 hét elteltével azonban a különbség már nem volt szignifikáns. Úgy tűnik tehát, hogy a psoriasis etanercept-kezelése során a bőr hamarabb feltisztul heti kétszer 50 mg hatóanyag alkalmazásakor, a reumatológiai válasz szempontjából azonban a dózisnövelés nem jár kimutatható előnnyel.

Gyűjtőtasak használata a postpartum vérveszteség mérésére hüvelyi szüléseknél: klaszteres véletlen besorolásos vizsgálat 13 európai országban (EUPHRATES)

2010;340:c293

W.-H. Zhang és munkatársai azt tanulmányozták 13 ország 78 központjában (n=25 381), hogy ha gyűjtőtasak használatával mérik a hüvelyi szülések utáni vérveszteséget, kisebb lesz-e a súlyos postpartum vérzések incidenciája. Az elsődleges végpont a súlyos (vértranszfúziót, intravénás plazmaexpanziót, sebészi beavatkozást, intenzív osztályra való felvételt vagy VII-es rekombinációs faktorral való kezelést igénylő, illetve artériás embolizációt vagy halált okozó) postpartum vérzés előfordulása volt. Súlyos vérzés az intervenciós csoportban 1,71%-os, a kontrollcsoportban 2,06%-os arányban fordult elő, a különbség sem egyéni, sem klaszteres elemzéssel nem bizonyult szignifikánsnak. A vérveszteség vizuális becslésével összehasonlítva a gyűjtőtasak használata nem csökkentette értékelhetően a hüvelyi szüléssel kapcsolatos súlyos postpartum vérzések arányát.

A szívizominfarktus és a stroke összefüggése vízhajtó alapú, két gyógyszerből álló antihipertenzív protokollokkal

2010;340:c103

I. Boger-Megiddo és munkatársai eset-kontroll vizsgálatában Seattle-ben az eset ágon 353, 30–79 éves, szívizominfarktuson vagy stroke-on átesett beteg szerepelt, a kontrollszemélyek a Group Health egészséges tagjai (n=952) voltak. A szívelégtelenségben, koszorúér-betegségben, diabetesben vagy idült vesebetegségben szenvedőket kizárták a vizsgálatból. Az egyik csoportot diuretikummal és béta-blokkolóval, a másikat diuretikummal és kalciumcsatorna-blokkolóval, a harmadikat diuretikummal és ACE-gátlóval vagy angiotenzinreceptor-blokkolóval kezelték. A diuretikum–béta-blokkoló csoporttal összehasonlítva a diuretikummal és kalciumcsatorna-blokkolóval kezelt csoportban nagyobb volt a szívinfarktus kockázata, de a stroke-é nem. A szívinfarktus és a stroke kockázata a diuretikum–ACE-gátló (ARB) csoportban valamivel (de nem szignifikánsan) kisebb volt, mint a diuretikumot és béta-blokkolót szedő csoportban.

Lancet

A prokalcitonin mint biomarker intenzív osztályon kezelt betegek antibiotikum-expozíciójának csökkentésére: multicentrikus, véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat (PRORATA)

2010;375:463–474

L. Bouadma és munkatársai 311 beteget a prokalcitonin szintjétől függően kezeltek vagy nem kezeltek antibiotikumokkal, a 319 fős kontrollcsoportban az érvényes irányelvek szerint adták az antibiotikumokat. A várhatóan 3 napnál hosszabb intenzív kezelésre szoruló betegek gyaníthatóan baktériumfertőzésben szenvedtek. Az elsődleges végpontok a 28-napos és a 60-napos halálozás, valamint az első 28 napból antibiotikum-kezelés nélkül telt napok száma volt. Az elemzésekbe a két csoportból 307, illetve 314 beteget vontak be. A prokalcitonin-szint alapján kezelt betegek mortalitása 28, illetve 60 nap után nem volt nagyobb, mint a kontrollcsoport tagjaié, az antibiotikum nélküli napok száma pedig szignifikánsan nagyobb volt a prokalcitoninnal kezelt csoportban (14,3 vs. 11,6 nap). A prokalcitoninnal vezérelt stratégia alkalmas lehet az intenzív terápiára szoruló nem sebészeti betegek antibiotikum-expozíciójának csökkentésére.

Szedálás nélküli protokoll mechanikus lélegeztetésben részesülő, kritikus állapotú betegek ellátásában: véletlen besorolásos vizsgálat

2010;375:475–480

T. Strřm és munkatársai az Odensei Egyetemi Kórházban (Dánia) 140 kritikus állapotú, várhatóan több mint 24 óráig mechanikus lélegeztetésre szoruló beteget osztottak két csoportba. Az egyik csoport tagjai semmilyen szedatívumot nem kaptak, a másik csoportban – napi megszakításokkal – 20 mg/ml propofolt alkalmaztak 48 óráig, majd 1 mg/ml midazolamra tértek át. Morfint (2,5–5,0 mg-os bólusokban) mindkét csoport kapott. Az elemzésből 27 beteget zártak ki 48 órán belüli halál vagy sikeres extubáció miatt. A nem szedált betegek szignifikánsan több időt töltöttek lélegeztetés nélkül, mint szedatívummal kezelt társaik (13,8 nap vs. 9,6 nap), rövidebb ideig voltak intenzív osztályon, és az első 30 napból rövidebb időt töltöttek kórházban, mint a szedálásban részesült betegek. A szándékolatlan extubációk gyakoriságában, a szükséges CT- és MR-felvételek számában és a lélegeztetéssel összefüggő pneumonia előfordulásában nem volt különbség a két csoport között, de a nem szedált csoportban szignifikánsan gyakoribb volt az agitált delírium (11 eset vs. 4 eset). Az eredményt multicentrikus vizsgálatban is meg kell erősíteni.

A túlélés mint a HbA_1c-szint függvénye 2-es típusú diabetesben: retrospektív kohorszvizsgálat

2010;375:481–489

C. J. Currie és munkatársai a brit alapellátási kutatási adatbázis 1986 és 2008 közti adatai alapján két kohorszot alakítottak ki legalább 50 éves, 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegekből. A vizsgált időszakban 27 965 beteg orális monoterápiáját intenzifikálták további orális szer hozzáadásával, és 20 005 esetben vezettek be inzulinalapú kezelési protokollt. A kombinált orális kezelésben részesült betegek között ahhoz a decilishez tartozott a legkisebb összhalálozás, amelyben a HbA_1c értéke 7,5% volt. Ezzel összehasonlítva a HbA_1c legalsó, illetve legfelső decilisében (medián HbA_1c: 6,4%, illetve 10,5%) a főbb zavaró tényezők (életkor, nem, dohányzási státus, koleszterinszint, kardiovaszkuláris kockázat, általános morbiditás) korrekcióba vétele után az összhalálozás kockázata 1,52-szorosnak, illetve 1,79-szorosnak adódott, vagyis az összhalálozást mint a HbA_1c függvényét U-alakú görbe írta le. Az inzulinra beállított betegek közül 2834-en, az orális kombinációra átállítottak közül 2035-en haltak meg (az inzulinra való átállítás az összhalálozás 1,49-szeres növekedésével járt együtt). Ha más vizsgálatok is megerősítik ezeket az eredményeket, akkor szükségessé válhat a diabetes-kezelési irányelvek átdolgozása a HbA_1c céltartomány alsó határának megjelölésével. A vizsgálatot az Eli Lilly támogatta.

A szülés módja és a terhesség kimenetele Ázsiában: a WHO globális áttekintése, 2007-2008

2010;375:490–499

P. Lumbiganon és munkatársai 122 intézményben levezetett 112 152 szülés közül 109 101-ről gyűjtöttek adatokat, az elemzésbe 107 950 szülést vontak be. A császármetszések aránya 27,3%, az operatív hüvelyi szüléseké 3,2% volt. Az anyai halálozás és morbiditási index (halál, áthelyezés intenzív osztályra, vértranszfúzió, méheltávolítás vagy az arteria iliaca interna ligációja) nagyobb volt akkor, ha operatív hüvelyi szülésre vagy császármetszésre (ante- vagy intrapartum, javallattal vagy anélkül) került sor. Farfekvés esetén mind az antepartum, mind az intrapartum császármetszés javította a perinatális kimenetelt, bár meghosszabbította a neonatális intenzív osztályon töltött időt. Az anyai és a perinatális kimenetel javítása érdekében császármetszést csak megfelelő orvosi javallattal szabad végezni.

 Journal of the American Medical Association (JAMA)

Összefüggés a vesefunkció, a proteinuria és a kedvezőtlen kimenetel között: lakossági kohorszvizsgálat

2010;303(5):423–429

B. R. Hemmelgam és munkatársai Kanada Alberta tartományának laboratóriumi adatnyilvántartása segítségével megállapították, hogy a renális kimenetel előrejelzése javítható, ha a glomeruláris filtrációs ráta becsült értéke (eGFR) mellett a proteinuriát is figyelembe vesszük. 920 985 olyan felnőtt beteg adatait elemezték, akiknél legalább egy szérumkreatinin-mérés történt, és akik kezdetben nem szorultak vesepótló kezelésre. A proteinuriát tesztcsíkkal vagy az albumin/kreatinin hányados alapján ítélték meg. A vizsgált betegek 89,1%-ának eGFR-értéke elérte vagy meghaladta a 60 ml/perc/1,73 m²-t. Az elsődleges kimeneteli változó az összes halálozás, a szívinfarktusok aránya és a veseelégtelenség kialakulásának kockázata volt. A követési idő (medián: 35 hónap) alatt 27 959 résztvevő halt meg. A korrigált összes halálozás nagyobb volt azok között a betegek között, akiknél kisebb eGFR-t vagy nagyobb fokú fehérjevizelést találtak. A korrigált halálozási arány több mint kétszer akkora volt abban a csoportban, amelyben a tesztcsík nagyfokú proteinuriát mutatott és az eGFR elérte vagy meghaladta a 60 ml/perc/1,73 m²-t, mint abban, ahol az eGFR a 45–59,9 ml/perc/1,73 m²-es tartományban volt, és a tesztcsík nem jelzett kóros fehérjekiválasztást. Hasonló eredményt kaptak akkor is, ha a proteinuriát az albumin/kreatinin arány alapján ítélték meg.

Előzetes közlemény. Agytörzsi szerotonerg deficiencia hirtelen csecsemőhalál szindrómában

2010;303(5):430–437

J. R. Duncan és munkatársai azt a hipotézist vizsgálták, mely szerint a SIDS miatt elveszített csecsemők agyában alacsonyabb a szerotonin (5-HT) és/vagy a bioszintézisében kulcsszerepet játszó triptofán-hidroxiláz (TPH2) enzim szintje. A szerotonint és metabolitját (5-hidroxi-indolecetsav, 5-HIAA) a raphe obscurusban és a raphe paragigantocellularis lateralisban (PGCL), a TPH2-szintet a raphe obscurusban, az 5-HT_A1 receptorkötés sűrűségét pedig öt-öt olyan medulláris magban határozták meg, amely 5-HT-neuronokat tartalmaz, illetve összeköttetésben áll 5-HT-neuronok nyúlványaival. A 41 SIDS-ben elhunyt csecsemőn kívül kontrollként 7 akut betegségben elhunyt, illetve 5, krónikus hypoxia-ischaemia miatt kórházban kezelt csecsemőt vizsgáltak. A SIDS-ben elhunyt csecsemők szerotoninszintje 26%-kal alacsonyabb volt az életkor szerint illesztett kontrollcsoporténál. Az 5-HIAA-szint és az 5-HIAA:5-HT arány nem jelzett fokozott szerotoninlebomlást. A SIDS-ben meghalt csecsemők TPH2-szintje 22%-kal volt alacsonyabb, mint a kontrollcsoporté. Az 5-HT_1A receptorkötés 29–55%-kal volt kisebb három olyan medulláris magban, amely 5-HT-neuronok nyúlványaival áll összeköttetésben. A SIDS-ben meghaltak és a kórházban kezelt betegek 5-HT- és TPH2-profilja szignifikánsan különbözött. Az eredmények összhangban vannak a vizsgált hipotézissel, amely a SIDS-t medulláris 5-HT-deficienciaként értelmezi.

New England Journal of Medicine (NEJM)

Orális fingolimod relabáló-remittáló sclerosis multiplexben: placebokontrollos, kettős vak, véletlen besorolásos vizsgálat (FREEDOMS)

2010;375:387–401

L. Kappos és munkatársai a szfingozin-1-foszfát-receptor-modulátor gyógyszerrel 24 hónapig kezeltek relabáló-remittáló sclerosis multiplexben szenvedő, 18–55 éves betegeket, akik az Expanded Disability Status skálán 0 és 5,5 között teljesítettek, s az utolsó egy évben legalább egy, az utolsó két évben legalább két relapszusuk volt. A betegek vagy napi 0,5 mg, ill. 1,25 mg fingolimodot, vagy placebót kaptak. Az elsődleges végpont az éves relapszusráta volt. A vizsgálatot 1033 beteg fejezte be. Az éves relapszusrátát 0,5, illetve 1,25 mg fingolimod mellett 0,18-nak, illetve 0,16-nak, placebo mellett 0,40-nak találták, a különbség szignifikáns. A gyógyszer mindkét dózisa szignifikánsan javította a rokkantság tartós progressziójáig eltelő időt: a progresszió kumulatív valószínűsége 17,7% (0,5 mg fingolimod), 16,6% (1,25 mg fingolimod), illetve 24,1% (placebo) volt. A gyógyszer az MR-elváltozások progresszióját is lassította. A fingolimod nemkívánatos hatásai között bradycardia és pitvarkamrai blokk (a kezelés kezdetén), továbbá macula-ödéma, májenzim-emelkedés és enyhe hypertonia szerepelt.

Orális fingolimod vagy intramuszkuláris interferon relabáló-remittáló sclerosis multiplexben: véletlen besorolásos, kettős vak vizsgálat (TRANSFORMS)

2010;362:404–415

J. A. Cohen és munkatársai 1292, relabáló-remittáló sclerosis multiplexben szenvedő beteget kezeltek 12 hónapig vagy fingolimodal (napi 0,5 mg, ill. 1,25 mg), vagy intramuszkulárisan adott interferon béta-1a-val (heti 30 μg). A vizsgálatot 1153 beteg fejezte be. Az elsődleges végpont, az éves relapszusráta szignifikánsan kisebb volt mind a nagyobb, mind a kisebb dózisú fingolimoddal kezelt csoportban, mint interferon adása mellett (0,20 vs. 0,16 vs..0,33). Az MR-felvételeken is megmutatkozott a fingolimod kedvezőbb terápiás hatása. A rokkantság progressziójában nem volt értékelhető különbség a vizsgálati csoportok között. A fingolimod nagyobb dózisával kezelt csoportban két végzetes fertőzés fordult elő (disszeminált primer varicella-zoster, illetve herpes simplex encephalitis). A fingolimod-kezelés során fellépett még nem végzetes herpes-fertőzés, bradycardia és AV-blokk, hypertonia, macula-ödéma, bőrrák és májenzim-emelkedés. Hosszabb időtartamú vizsgálatokra van szükség a terápiás hatás és a biztonságosság pontosabb értékeléséhez.

Orális cladribin relabáló-remittáló sclerosis multiplexben: placebokontrollos vizsgálat

2010;362:416–426

G. Giovannoni és munkatársai 1326, relabáló-remittáló sclerosis multiplexben szenvedő beteget kezeltek testsúlykilogrammonként összesen 3,5 mg, illetve összesen 5,25 mg cladribinnel, vagy placebóval. A nukleozidanalóg gyógyszert a betegek kettő vagy négy rövid ciklusban kapták az első 48 héten, majd még két rövid ciklusban a 48. és az 52. héttől. Az elsődleges végpont a 96. héten értékelt relapszusráta volt. A cladribinnel kezelt csoportokban szignifikánsan kisebb volt a relapszusráta (0,14, ill. 0,15 vs. 0,33), nagyobb a relapszusmentes betegek aránya (79,7, ill. 78,9% vs. 60,9%) és kisebb (0,67–0,69-szoros) a rokkantság tartós progressziójának kockázata a placebocsoporttal összehasonlítva. Az MR-felvételek is megerősítették ezt az eredményt. A mellékhatások közül a cladribin-csoportban gyakoribb volt a lymphocytopenia (21,6%, ill. 31,5% vs. 1,8%) és a herpes zoster (8, ill. 12 beteg vs. 0 beteg).

Acyclovir-kezelés és a HIV-1 transzmissziója HIV-1 és HSV-2 vírussal fertőzöttek körében: véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat

2010;362:427–439

C. Celum és munkatársai 14 afrikai intézményben 3408 olyan párt vontak be a vizsgálatba, amelyek egyik tagja HIV-1 és herpes simplex-2 (HSV-2) vírussal egyaránt fertőzött volt, és azt vizsgálták, hogy a HSV-2 elleni acyclovir-terápia (naponta kétszer 400 mg szájon át) csökkenti-e a partner HIV-fertőződésének kockázatát. A betegek a vizsgálat kezdetén nem álltak antiretrovirális kezelés alatt. A fertőzöttek 68%-a nő volt, a CD4⁺ sejtek számának mediánja 462 sejt/mm³ volt a vizsgálat kezdetén. A vizsgálat ideje alatt 131 esetben mutattak ki HIV-1-szerokonverziót, a vírusszekvenálás alapján a fertőzés 84 esetben származott a pár másik tagjától. Ezek közül a párok közül 41 az acyclovir-csoportba, 43 a kontrollcsoportba tartozott. Az acyclovir-kezelés tehát nem gátolta kimutathatóan a partner fertőződését, annak ellenére, hogy jelentősen csökkentette a HIV-1 átlagos plazmakoncentrációját és a HSV-2-pozitív genitális fekélyek számát. A fertőzött partnerek 92%-a, a nem fertőzöttek 84%-a maradt a vizsgálatban 24 hónapig. A terápiahűség 96%-os volt.

medicalonline