Továbbképzés
A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából
2009. december 16. 10:40
A British Medical Journal (BMJ); a Lancet; a Journal of the American Medical Association (JAMA) és a New England Journal of Medicine (NEJM) aktuális számainak tartalmából ajánljuk.
British Medical Journal (BMJ)
Preeclampsia, szolubilis fms-like tirozin-kináz és a csökkent pajzsmirigyműködés kockázata: eset-kontroll és lakossági vizsgálat
2009;339:b4336
R. J. Levine és munkatársai a Calcium for Pre-eclampsia Prevention (CPP) vizsgálat és egy norvégiai lakossági vizsgálat (Nord-Trondelag Health Study, HUNT-2) résztvevőin tanulmányozták a preeclampsia és a pajzsmirigyműködés összefüggését. A CPP-ben 141 preeclampsiás beteg és 141 normotenzív kontrollszemély vett részt, a HUNT-2 vizsgálati csoportot 7121 nő alkotta, akik 1967-ben vagy később szültek, majd mérték TSH-szintjük alakulását. A CPP csoportban a preeclampsia jelentkezése után a TSH-szint a kiindulási érték 2,42-szeresére emelkedett, a kontrollcsoportban 1,48-szoros volt a növekedés. A szabad T3 szintje jobban csökkent a preeclampsiás, mint a kontrollcsoportban. A preeclampsiás betegek szülés előtti mintáiban a TSH-szint gyakrabban volt a referenciatartomány fölött (de a kiindulási mintákban nem), mint a kontrollcsoportban. A TSH-szint növekedése a kiindulási és a szülés előtti állapot között összefüggésben volt a szolubilis fms-like tirozin-kináz-1 szintjével. A HUNT-2 vizsgálatban az első terhességük során preeclampsiás nők TSH-szintje később nagyobb valószínűséggel volt a referenciatartomány fölött; ennek esélyhányadosa különösen nagy volt akkor, ha pajzsmirigy-peroxidáz elleni antitestek nem voltak jelen. Szorosabb volt ez az összefüggés, ha mind az első, mind a második terhesség során fellépett preeclampsia. Az eredmények alapján ha a preeclampsia idején megemelkedik a szolubilis fms-like tirozin-kináz-1 koncentrációja, az szubklinikus terhességi hypothyreosissal jár együtt. A preeclampsia is hajlamosíthat csökkent pajzsmirigyműködésre.
Egészséges felnőttek influenzájának megelőzése és kezelése neuraminidáz-gátlókkal: rendszerezett áttekintés és metaanalízis
2009;339:b5106
T. Jefferson és munkatársai egy 2005-ös Cochrane-áttekintés felfrissítése céljából tekintették át a neuraminidáz-gátlóknak az influenza kialakulására és lefolyására gyakorolt hatását. Húsz vizsgálatot tekintettek át, ebből 12-ben a már kialakult betegséget kezelték, négy-négy vizsgálatban a profilaxis, illetve a posztexpozíciós profilaxis hatását vizsgálták. A profilaktikus hatás nem volt kimutatható. A szájon át adott oseltamivir a tüneteket okozó, laboratóriumban igazolt influenza ellen napi 75, illetve 150 mg-os adagban 61%-ban, illetve 73%-ban volt hatásos. A posztexpozíciós profilaxisra használt oseltamivirt két vizsgálatban 58%-ban, illetve 84%-ban találták hatásosnak. A zanamivirrel is hasonló eredményeket értek el. A publikált vizsgálatok alapján nem igazolható, hogy az oseltamivir csökkentené az influenza alsó légúti szövődményeinek kockázatát. Az oseltamivir hányingert okozott, a ritkább nemkívánatos eseményekről a vizsgálatok nem szolgáltattak megbízható adatokat. A szerzők következtetése: a neuraminidáz-gátlók szerény hatást fejtenek ki az influenza tüneteire; az expozíció után adva a laboratóriumban igazolt influenza ellen hatásosak, de az influenzaszerű megbetegedések ellen általánosságban nem. Jó minőségű adatok hiányában (a korábbi eredményekkel ellentétben) nem igazolható az influenza szövődményeit megelőző hatásuk.
Nagyon kis energiatartalmú étrend hatása elhízott férfiak középsúlyos vagy súlyos alvási apnoéjára
2009;339:b4609
K. Johansson és munkatársai Stockholmban 63 elhízott, 30–65 éves, 30 és 40 közti testtömegindexű, középsúlyos vagy súlyos obstruktív alvási apnoéban (OSA) szenvedő, folyamatos pozitív légúti nyomással kezelt beteg közül 30 főt héthetes, nagyon kis energiatartalmú diétának vetettek alá (2,3 MJ/nap), majd 2 héten át fokozatosan szoktattak vissza a normál étrendre (a 9. héten: 6,3 MJ/nap). A kontrollcsoport (n=33) a szokásos étrendet tartotta 9 héten át. A fő kimeneteli paraméter az OSA súlyossági indexének (AHI) alakulása volt. A vizsgálat kezdetén mindkét csoportban 37 esemény/óra volt az átlagos AHI. A 9. hét után az intervenciós csoport átlagos testsúlya 20 kg-mal, átlagos AHI-értéke 23 esemény/órával volt kisebb a kontrollcsoporténál. Az intervenciós csoportból öten nem mutatták a betegség semmilyen jelét a diéta után, és 15 esetben enyhe fokú lett a betegség (AHI <15), míg a kontrollcsoportban mindössze egy beteg AHI-értéke csökkent 15 esemény/óra alá. A kiindulási AHI befolyásolta a kezelés hatásosságát: az AHI-érték nagyobb mértékben csökkent, ha kezdetben súlyos volt az OSA (AHI >30), mint akkor, ha kezdetben csak közepesen súlyos OSA-t találtak (AHI: 15–30), jóllehet e két alcsoportban hasonló mértékű volt a testsúlycsökkenés.
Lancet
Akut szívizominfarktus miatt acetil-szalicilsav, clopidogrel és K-vitamin-antagonisták különböző kombinációival kezelt betegek vérzéseinek kockázata: a dán országos nyilvántartás adatainak retrospektív elemzése
2009;374:1967–1974
R. Sřrensen és munkatársai a dán országos betegnyilvántartásban 40 812 olyan beteget azonosítottak, akit 2000 és 2005 között első alkalommal fellépett szívizominfarktus miatt kórházban kezeltek. E betegek kezelését a jelen elemzéshez a következő csoportokra osztották: monoterápia acetil-szalicilsavval (ASS), clopidogrellel vagy K-vitamin-antagonistával, kettős kezelés ASS–clopidogrel, ASS-K-vitamin-antagonista vagy clopidogrel–K-vitamin-antagonista kombinációval, valamint hármas kombináció. A 476,5 napos követés során 1891 beteg (4,6%) került kórházba vérzés miatt. A vérzéses események éves incidenciája az egyes csoportokban: 2,6% (ASS), 4,6% (clopidogrel), 4,3% (K-vitamin-antagonista), 3,7% (ASS + clopidogrel), 5,1% (ASS + K-vitamin-antagonista), 12,3% (clopidogrel + K-vitamin-antagonista), illetve 12,0% (hármas kombináció) volt. Körülbelül 81 ASS–clopidogrel-, 45 ASS–K-vitamin-antagonista-, 15 clopidogrel–K-vitamin-antagonista- és 13 hármas kezelésre jutott egy vérzéses esemény. A nem halálos kimenetelű vérzést elszenvedett 1852 beteg körében 37,9% volt a reinfarktusok és halálesetek együttes előfordulási aránya, míg a nem vérző 38 960 beteg között csak 18,4%. A szerzők szerint a hármas kombinációt és a kettős clopidogrel–K-vitamin-antagonista kombinációt csak az egyéni kockázat gondos felmérése után szabad alkalmazni.
Az AS04 adjuvánst tartalmazó HPV-16/18 vakcina tartós hatása és immunogenitása: véletlen besorolásos, placebokontrollos vizsgálat 6,4 éves elemzése
2009;374:1975–1985
A vizsgálatban 15–25 éves, HPV-16/18-ra szeronegatív, 14 onkogén HPV DNS-re negatív nők vettek részt, a kezdeti szakaszban 1113-an, a követéses vizsgálatban 776-an. A méhnyak szövetmintáit félévente vizsgálták HPV-DNS-re. Kóros lelet esetén előre rögzített protokollt alkalmaztak, és meghatározták az anti-HPV-16/18 ellenanyagok titerét. Az elsődleges cél annak felderítése volt, hogy mennyire hatásos a vakcina a cervix HPV-16/18-fertőzésének megelőzésében. A kezdeti és a követéses vizsgálat protokoll szerinti elemzésében 465 oltott és 454 nem oltott nő vett részt. A vakcina az új HPV-16/18 vírusfertőzésekkel szemben 95,3%-os, a 12 hónapig perzisztáló fertőzésekkel szemben 100%-os védelmet nyújtott. A legalább 2-es fokozatú cervikális intraepiteliáis neoplázia elleni védő hatás csak a HPV-16/18 törzsekkel összefüggő eseteket tekintve 100%, a HPV-DNS jelenlététől független léziókra 71,9% volt. Az ELISA módszerrel meghatározott ellenanyag-koncentrációk (mindkét antigénre) legalább tizenkétszer magasabbak maradtak, mint természetes fertőzés után. A súlyos nemkívánatos események gyakorisága az oltott csoportban 8%, a kontrollcsoportban 10% volt, egy eseményt sem hoztak összefüggésbe az oltással. A vizsgálatot a GlaxoSmithKline támogatta.
Fabry-kórban szenvedő betegek enzimpótló kezelése agalzidáz-alfával: a beteg-nyilvántartási adatok elemzése
2009;374:1986–1996
A. Mehta és munkatársai a Fabry Outcome Survey megfigyeléses adatbázis betegeinek adatai alapján elemezték az agalzidáz-alfával történő ötéves kezelés eredményeit. A kiindulási és az ötéves kezelés utáni adatok 181 felnőtt beteg esetében álltak rendelkezésre. Azokban az esetekben, amikor kezdetben kardiális hipertrófia állt fenn, a kezelés 5 év alatt tartósan, átlagosan 71,4 g/m2-ről 64,1 g/m2-re csökkentette a bal kamrai tömegindexet, és 3 év alatt szignifikánsan, 14,3%-ról 16,0%-ra növelte a fal középső részének frakcionális rövidülését. Ha kezdetben nem volt jelen szívhipertrófia, a bal kamrai tömegindex az LVM index és az MFS változatlan maradt. A becsült GFR átlagos éves csökkenése ötéves enzimpótló kezelés során 3,17 ml/perc/1,73 m2 (férfiak), illetve 0,89 ml/perc/1,73 m2 (nők) volt. A fájdalom ötéves kezelés alatt szignifikánsan enyhült (a Brief Pain Inventory átlagos pontszáma 3,7-ről 2,5-re csökkent). Az életminőség (eltérés a normál EuroQol értékektől) 5 év alatt szintén javult. A Fabry-kór kezelés nélküli lefolyásával kapcsolatos tapasztalatokkal összhasonlítva megállapítható, hogy az enzimpótló kezelés jelenős és tartós klinikai előnnyel jár.
Journal of the American Medical Association (JAMA)
Szója az étrendben és az emlőrák túlélése
2009;302(22):2437–2443
X. Ou Shu és munkatársai egy nagy lakossági vizsgálat, a Shanghai Breast Cancer Survival Study 5042 emlőrákot túlélt, 20–75 éves nőbetegén tanulmányozták a szójatermékek fogyasztásának az emlőrák túlélésére gyakorolt hatását. Az emlőrák diagnózisáról és kezeléséről, a diagnózist követő életmódbeli változtatásokról és a betegség progressziójáról kb. 6 hónappal a diagnózis után gyűjtöttek adatokat a betegektől, majd megismételték az adatgyűjtést 18, 36 és 60 hónappal a diagnózis után. A Shanghai Vital Statistics Registry segítségével tájékozódtak azoknak a betegeknek a sorsáról, akik lemorzsolódtak a követés során. A legtöbb szójafehérjét fogyasztó kvartilisben a legkevesebbet fogyasztó kvartilishez viszonyítva 0,71-szeres volt a bármely okú halálozás valószínűsége és 0,68 az emlőrák kiújulásáé. A többváltozós modell alapján korrigált négyéves halálozási ráta 10,3%, illetve 7,4%, a négyéves kiújulási arány 11,2%, illetve 8,0% volt a legkevesebb, illetve a legtöbb szójafehérjét fogyasztó kvartilisben. A fordított összefüggés ösztrogénreceptor-pozitív és -negatív emlőrákban, illetve tamoxifennel kezelt és nem kezelt emlőrákban egyaránt kimutatható volt.
Cluster fejfájás kezelése oxigén belélegeztetésével: véletlen besorolásos, kettős vak, placebokontrollos, keresztezéses vizsgálat
2009;302(22):2451–2457
A. S. Cohen és munkatársai a londoni Országos Neurológiai és Idegsebészeti Intézetben 109, legfeljebb 70 éves felnőtt beteget négy alkalommal felváltva oxigén belélegeztetésével, illetve placebóval kezeltek. A kezelés arcmaszk segítségével történt (100%-os oxigén, 12 l/perc, 15 percen át a roham kezdetén). A betegek közül 57-en epizodikus, 19-en krónikus cluster fejfájásban szenvedtek. Az elsődleges végpont a 15 percen belüli fájdalommentesség volt. Ez az oxigénkezelések során 78%-ban, placebo alkalmazásakor 20%-ban következett be (p<0,001). Jelentős nemkívánatos esemény nem fordult elő.
Perkután coronaria-intervención áteső, dialízis alatt álló betegek kezelése ellenjavallt gyógyszerekkel
2009;302(22):2458–2464
T. T. Tsai és munkatársai azt vizsgálták, hogy milyen gyakran alkalmazzák az ellenjavallt, illetve nem ajánlott enoxaparint és eptifibatidot dialízis alatt álló betegek kezelésére, és hogy ez hogyan függ össze a PCI kimenetelével (vérzések, halál). A szerzők 829 USA-beli kórház 22 778 betegének adatait tekintették át. Összesen 5084 beteg (22,3%) kapott ellenjavallt antitrombotikumot: 46,7%-uk enoxaparint, 64,1%-uk eptifibatidot (azaz 10,8% mindkettőt). E betegek körében nagyobb volt a kórházban bekövetkezett vérzések gyakorisága és a kórházi halálozás, mint az ellenjavallt gyógyszerrel nem kezelt betegek között (vérzések: 5,6% vs. 2,9%; halálozás: 6,5% vs. 3,9%). Többváltozós korrekció után is szignifikánsan nagyobbnak találták az ellenjavallt antitrombotikumokkal kezelt betegek kórházi vérzéseinek és kórházi halálozásának kockázatát.
Az újszülöttek szűrése súlyos T-sejt-lymphopeniára Wisconsin államban
2009;302(22):2465–2470
J. M. Routes és munkatársai (Wisconsin állam Közegészségügyi Laboratóriuma) 2008. január 1-jétől december 31-éig az államban született valamennyi újszülöttet szűrték T-sejtes lymphopeniára – a T-sejt-receptor excíziós cirkuláris darabok (T cell receptor excision circles, TREC) mennyiségét határozták meg valós idejű kvantitatív polimeráz-láncreakcióval. A T-sejtek mennyiségét áramlási citometriával akkor vizsgálták, ha az újszülött időre született vagy érettsége megfelelt legalább a 37. terhességi hétnek, és a TREC-érték 25/μl alatt maradt. A TREC-assay-vel szűrt újszülöttek száma 71 000 volt. Tizenhét, legalább 37 hetes csecsemőnél kaptak legalább egy kóros TREC-leletet, közülük 11-nél végeztek áramlási citometriát. Nyolc esetben állapítottak meg T-sejt-lymphopeniát: két-két csecsemő DiGeorge-szindrómában, illetve idiopathiás T-sejt-lymphopeniában szenvedett, három csecsemőnél lymphocyta-extravazáció volt az ok, és egy esetben Rac2-mutációra derült fény, amit köldökzsinórvér őssejt transzplantációval sikeresen kezeltek.
New England Journal of Medicine (NEJM)
Sarlósejtes vérszegénységben szenvedő felnőttek kezelése allogén hemopoetikus őssejt transzplantációval
2009;361:2309–2317
M. M. Hsieh és munkatársai tíz, 16–45 éves korú, súlyos sarlósejtes anémiában szenvedő felnőttet részesítettek nem mieloablatív transzplantációban, testvérektől nyert, granulocyta-kolóniastimuláló faktorral mobilizált, a periférfiás vérben található CD34+ őssejtek felhasználásával. A betegek a transzplantáció előtt 300 cGy egésztest-besugárzást és alemtuzumabot, utána sirolimust kaptak. A transzplantáció utáni követési idő végén (medián: 30 hónap) valamennyi beteg életben volt. Kilenc esetben a sarlósejtes fenotípus megszűnt. A donor–recipiens kiméraállapot gyakorisága a T-sejtekre (CD3+) 53,3%, a mieloid sejtekre (CD14+15+) 83,3% volt a kilenc sikeres transzplantáció átlagában. Az átlagos hemoglobin-koncentráció a transzplantáció előtt, illetve az utolsó ellenőrzéskor 90, illetve 126 g/l volt. A súlyos nemkívánatos események narkotikum-elvonási szindróma, sirolimusszal összefüggő pneumonitis és arthralgia voltak. Akut vagy krónikus graft versus host betegség egyszer sem lépett fel.
Perkután coronaria-intervención áteső betegek trombocitagátló kezelése cangrelorral
2009;361:2318–2329
A cangrelor nem tienopiridin típusú ATP-analóg, amely intravénásan adva blokkolja a P2Y12 ADP-receptort azokban az állapotokban, amikor a trombociták gyors, kiszámítható, erőteljes, de visszafordítható gátlására van szükség. R. A. Harrington és munkatársai vizsgálatában a betegek vagy intravénásan cangrelort kaptak fél órával a PCI előtt majd folyamatos infúzióban a PCI-t követő 2. óra elteltéig, vagy szájon át 600 mg clopidogrelt az akut coronaria-szindróma miatt elvégzendő PCI előtt. Az elsődleges végpont az első 48 órában bekövetkező bármilyen eredetű halált, a nem végzetes szívinfarktust és az ischaemia miatt elvégzett revaszkularizációt foglalta magába. A besorolt 8877 beteg közül 8716-on végezték el a PCI-t. A beavatkozást követő első 48 órában a cangrelor nem bizonyult jobbnak a clopidogrelnél az elsődleges végpont gyakorisága szempontjából (cangrelor: 7,5%, clopidogrel: 7,1%, a különbség nem szignifikáns). A 30. nap után sem találták jobbnak a cangrelort a clopidogrelnél. A jelentős vérzések gyakorisága az egyik értékelési kritérium szerint majdnem szignifikánsan (p=0,06) nagyobb volt a cangrelorral kezelt csoportban, a másik kritérium szerint azonban nem találtak ilyen különbséget sem a jelentős, sem a súlyos vagy életveszélyes vérzések gyakoriságában. A bármely okból bekövetkező halált, a Q-hullám megjelenésével járó szívinfarktust és az ischaemia miatt szükségessé váló revaszkularizációt magába foglaló végpont a cangrelort mutatta jobbnak, de a különbség nem volt szignifikáns (p=0,14).
Intravénás trombocitablokád cangrelorral a PCI során: véletlen besorolásos, kettős vak, placebokontrollos vizsgálat (CHAMPION PLATFORM)
2009;361:2330–2341
D. L. Bhatt és munkatársai 5362 PCI-re utalt beteget, akik korábban nem kaptak clopidogrelt, a PCI ideje alatt cangrelorral vagy placebóval, utána 600 mg clopidogrellel kezeltek. Az elsődleges végpont a 48 órán belüli bármilyen okú halált, a szívinfarktust és az ischaemia miatt végzett revaszkularizációt foglalta magába. A vizsgálatot leállították, amikor a cangrelor szignifikánsan jobb hatásának kimutatására gyakorlatilag már nem volt esély. Az elsődleges végpont gyakorisága a cangrelor-csoportban 7,0% (185/2654), a placebocsoportban 8,0% (210/2641) volt (p=0,17). A cangrelor-csoportban két másodlagos végpontban találtak javulást: a sztent-trombózisok rátája 0,6%-ról 0,2%-ra, a bármely okból bekövetkező halál gyakorisága 0,7%-ról 0,2%-ra csökkent (mindkét különbségre p=0,02). A vértranszfúziók számában nem találtak szignifikáns különbséget, bár a nagy vérzések gyakoriságát az egyik skála szerint szignifikánsan növelte a cangrelor (3,5%-ról 5,5%-ra).
Akut vénás tromboembólia kezelése dabigatrannal, illetve warfarinnal: véletlen besorolásos, kettős vak vizsgálat (RE-COVER)
2009;361:2342–2352
S. Schulman és munkatársai akut vénás tromboembólia miatt középértékben 9 napig vénás antitrombotikus kezelésben részesült betegeket részben orális dabigatranra (150 mg naponta kétszer), részben warfarinra (INR: 2,0 és 3,0 között) állítottak át. Elsődleges végpontként a 6 hónapon belüli újabb, tünetekkel járó, objektív módszerrel igazolt tromboembóliás eseményeket és az azokkal összefüggő haláleseteket értékelték. A tromboembólia kiújulását a dabigatran-csoportban 2,4%-os (30/1274), a warfarin-csoportban 2,1%-os gyakorisággal (27/1265) figyelték meg, a különbség kielégíti az egyenértékűség előre rögzített kritériumát. Jelentős vérzéses epizód a dabigatran-csoportban 1,6%-ban, a warfarin-csoportban 1,9%-ban fordult elő. Az összes vérzés gyakorisága 16,1% (dabigatran), illetve 21,9% (warfarin) volt. A halálesetek, az akut coronaria-szindrómák és a májfunkciós eltérések gyakorisága hasonló volt a két csoportban. A kezelés felfüggesztéséhez vezető nemkívánatos események szempontjból a dabigatran szignifikánsan rosszabb volt a warfarinnál (9,0% vs. 6,8%, p=0,05).
Preeclampsia, szolubilis fms-like tirozin-kináz és a csökkent pajzsmirigyműködés kockázata: eset-kontroll és lakossági vizsgálat
2009;339:b4336
R. J. Levine és munkatársai a Calcium for Pre-eclampsia Prevention (CPP) vizsgálat és egy norvégiai lakossági vizsgálat (Nord-Trondelag Health Study, HUNT-2) résztvevőin tanulmányozták a preeclampsia és a pajzsmirigyműködés összefüggését. A CPP-ben 141 preeclampsiás beteg és 141 normotenzív kontrollszemély vett részt, a HUNT-2 vizsgálati csoportot 7121 nő alkotta, akik 1967-ben vagy később szültek, majd mérték TSH-szintjük alakulását. A CPP csoportban a preeclampsia jelentkezése után a TSH-szint a kiindulási érték 2,42-szeresére emelkedett, a kontrollcsoportban 1,48-szoros volt a növekedés. A szabad T3 szintje jobban csökkent a preeclampsiás, mint a kontrollcsoportban. A preeclampsiás betegek szülés előtti mintáiban a TSH-szint gyakrabban volt a referenciatartomány fölött (de a kiindulási mintákban nem), mint a kontrollcsoportban. A TSH-szint növekedése a kiindulási és a szülés előtti állapot között összefüggésben volt a szolubilis fms-like tirozin-kináz-1 szintjével. A HUNT-2 vizsgálatban az első terhességük során preeclampsiás nők TSH-szintje később nagyobb valószínűséggel volt a referenciatartomány fölött; ennek esélyhányadosa különösen nagy volt akkor, ha pajzsmirigy-peroxidáz elleni antitestek nem voltak jelen. Szorosabb volt ez az összefüggés, ha mind az első, mind a második terhesség során fellépett preeclampsia. Az eredmények alapján ha a preeclampsia idején megemelkedik a szolubilis fms-like tirozin-kináz-1 koncentrációja, az szubklinikus terhességi hypothyreosissal jár együtt. A preeclampsia is hajlamosíthat csökkent pajzsmirigyműködésre.
Egészséges felnőttek influenzájának megelőzése és kezelése neuraminidáz-gátlókkal: rendszerezett áttekintés és metaanalízis
2009;339:b5106
T. Jefferson és munkatársai egy 2005-ös Cochrane-áttekintés felfrissítése céljából tekintették át a neuraminidáz-gátlóknak az influenza kialakulására és lefolyására gyakorolt hatását. Húsz vizsgálatot tekintettek át, ebből 12-ben a már kialakult betegséget kezelték, négy-négy vizsgálatban a profilaxis, illetve a posztexpozíciós profilaxis hatását vizsgálták. A profilaktikus hatás nem volt kimutatható. A szájon át adott oseltamivir a tüneteket okozó, laboratóriumban igazolt influenza ellen napi 75, illetve 150 mg-os adagban 61%-ban, illetve 73%-ban volt hatásos. A posztexpozíciós profilaxisra használt oseltamivirt két vizsgálatban 58%-ban, illetve 84%-ban találták hatásosnak. A zanamivirrel is hasonló eredményeket értek el. A publikált vizsgálatok alapján nem igazolható, hogy az oseltamivir csökkentené az influenza alsó légúti szövődményeinek kockázatát. Az oseltamivir hányingert okozott, a ritkább nemkívánatos eseményekről a vizsgálatok nem szolgáltattak megbízható adatokat. A szerzők következtetése: a neuraminidáz-gátlók szerény hatást fejtenek ki az influenza tüneteire; az expozíció után adva a laboratóriumban igazolt influenza ellen hatásosak, de az influenzaszerű megbetegedések ellen általánosságban nem. Jó minőségű adatok hiányában (a korábbi eredményekkel ellentétben) nem igazolható az influenza szövődményeit megelőző hatásuk.
Nagyon kis energiatartalmú étrend hatása elhízott férfiak középsúlyos vagy súlyos alvási apnoéjára
2009;339:b4609
K. Johansson és munkatársai Stockholmban 63 elhízott, 30–65 éves, 30 és 40 közti testtömegindexű, középsúlyos vagy súlyos obstruktív alvási apnoéban (OSA) szenvedő, folyamatos pozitív légúti nyomással kezelt beteg közül 30 főt héthetes, nagyon kis energiatartalmú diétának vetettek alá (2,3 MJ/nap), majd 2 héten át fokozatosan szoktattak vissza a normál étrendre (a 9. héten: 6,3 MJ/nap). A kontrollcsoport (n=33) a szokásos étrendet tartotta 9 héten át. A fő kimeneteli paraméter az OSA súlyossági indexének (AHI) alakulása volt. A vizsgálat kezdetén mindkét csoportban 37 esemény/óra volt az átlagos AHI. A 9. hét után az intervenciós csoport átlagos testsúlya 20 kg-mal, átlagos AHI-értéke 23 esemény/órával volt kisebb a kontrollcsoporténál. Az intervenciós csoportból öten nem mutatták a betegség semmilyen jelét a diéta után, és 15 esetben enyhe fokú lett a betegség (AHI <15), míg a kontrollcsoportban mindössze egy beteg AHI-értéke csökkent 15 esemény/óra alá. A kiindulási AHI befolyásolta a kezelés hatásosságát: az AHI-érték nagyobb mértékben csökkent, ha kezdetben súlyos volt az OSA (AHI >30), mint akkor, ha kezdetben csak közepesen súlyos OSA-t találtak (AHI: 15–30), jóllehet e két alcsoportban hasonló mértékű volt a testsúlycsökkenés.
Lancet
Akut szívizominfarktus miatt acetil-szalicilsav, clopidogrel és K-vitamin-antagonisták különböző kombinációival kezelt betegek vérzéseinek kockázata: a dán országos nyilvántartás adatainak retrospektív elemzése
2009;374:1967–1974
R. Sřrensen és munkatársai a dán országos betegnyilvántartásban 40 812 olyan beteget azonosítottak, akit 2000 és 2005 között első alkalommal fellépett szívizominfarktus miatt kórházban kezeltek. E betegek kezelését a jelen elemzéshez a következő csoportokra osztották: monoterápia acetil-szalicilsavval (ASS), clopidogrellel vagy K-vitamin-antagonistával, kettős kezelés ASS–clopidogrel, ASS-K-vitamin-antagonista vagy clopidogrel–K-vitamin-antagonista kombinációval, valamint hármas kombináció. A 476,5 napos követés során 1891 beteg (4,6%) került kórházba vérzés miatt. A vérzéses események éves incidenciája az egyes csoportokban: 2,6% (ASS), 4,6% (clopidogrel), 4,3% (K-vitamin-antagonista), 3,7% (ASS + clopidogrel), 5,1% (ASS + K-vitamin-antagonista), 12,3% (clopidogrel + K-vitamin-antagonista), illetve 12,0% (hármas kombináció) volt. Körülbelül 81 ASS–clopidogrel-, 45 ASS–K-vitamin-antagonista-, 15 clopidogrel–K-vitamin-antagonista- és 13 hármas kezelésre jutott egy vérzéses esemény. A nem halálos kimenetelű vérzést elszenvedett 1852 beteg körében 37,9% volt a reinfarktusok és halálesetek együttes előfordulási aránya, míg a nem vérző 38 960 beteg között csak 18,4%. A szerzők szerint a hármas kombinációt és a kettős clopidogrel–K-vitamin-antagonista kombinációt csak az egyéni kockázat gondos felmérése után szabad alkalmazni.
Az AS04 adjuvánst tartalmazó HPV-16/18 vakcina tartós hatása és immunogenitása: véletlen besorolásos, placebokontrollos vizsgálat 6,4 éves elemzése
2009;374:1975–1985
A vizsgálatban 15–25 éves, HPV-16/18-ra szeronegatív, 14 onkogén HPV DNS-re negatív nők vettek részt, a kezdeti szakaszban 1113-an, a követéses vizsgálatban 776-an. A méhnyak szövetmintáit félévente vizsgálták HPV-DNS-re. Kóros lelet esetén előre rögzített protokollt alkalmaztak, és meghatározták az anti-HPV-16/18 ellenanyagok titerét. Az elsődleges cél annak felderítése volt, hogy mennyire hatásos a vakcina a cervix HPV-16/18-fertőzésének megelőzésében. A kezdeti és a követéses vizsgálat protokoll szerinti elemzésében 465 oltott és 454 nem oltott nő vett részt. A vakcina az új HPV-16/18 vírusfertőzésekkel szemben 95,3%-os, a 12 hónapig perzisztáló fertőzésekkel szemben 100%-os védelmet nyújtott. A legalább 2-es fokozatú cervikális intraepiteliáis neoplázia elleni védő hatás csak a HPV-16/18 törzsekkel összefüggő eseteket tekintve 100%, a HPV-DNS jelenlététől független léziókra 71,9% volt. Az ELISA módszerrel meghatározott ellenanyag-koncentrációk (mindkét antigénre) legalább tizenkétszer magasabbak maradtak, mint természetes fertőzés után. A súlyos nemkívánatos események gyakorisága az oltott csoportban 8%, a kontrollcsoportban 10% volt, egy eseményt sem hoztak összefüggésbe az oltással. A vizsgálatot a GlaxoSmithKline támogatta.
Fabry-kórban szenvedő betegek enzimpótló kezelése agalzidáz-alfával: a beteg-nyilvántartási adatok elemzése
2009;374:1986–1996
A. Mehta és munkatársai a Fabry Outcome Survey megfigyeléses adatbázis betegeinek adatai alapján elemezték az agalzidáz-alfával történő ötéves kezelés eredményeit. A kiindulási és az ötéves kezelés utáni adatok 181 felnőtt beteg esetében álltak rendelkezésre. Azokban az esetekben, amikor kezdetben kardiális hipertrófia állt fenn, a kezelés 5 év alatt tartósan, átlagosan 71,4 g/m2-ről 64,1 g/m2-re csökkentette a bal kamrai tömegindexet, és 3 év alatt szignifikánsan, 14,3%-ról 16,0%-ra növelte a fal középső részének frakcionális rövidülését. Ha kezdetben nem volt jelen szívhipertrófia, a bal kamrai tömegindex az LVM index és az MFS változatlan maradt. A becsült GFR átlagos éves csökkenése ötéves enzimpótló kezelés során 3,17 ml/perc/1,73 m2 (férfiak), illetve 0,89 ml/perc/1,73 m2 (nők) volt. A fájdalom ötéves kezelés alatt szignifikánsan enyhült (a Brief Pain Inventory átlagos pontszáma 3,7-ről 2,5-re csökkent). Az életminőség (eltérés a normál EuroQol értékektől) 5 év alatt szintén javult. A Fabry-kór kezelés nélküli lefolyásával kapcsolatos tapasztalatokkal összhasonlítva megállapítható, hogy az enzimpótló kezelés jelenős és tartós klinikai előnnyel jár.
Journal of the American Medical Association (JAMA)
Szója az étrendben és az emlőrák túlélése
2009;302(22):2437–2443
X. Ou Shu és munkatársai egy nagy lakossági vizsgálat, a Shanghai Breast Cancer Survival Study 5042 emlőrákot túlélt, 20–75 éves nőbetegén tanulmányozták a szójatermékek fogyasztásának az emlőrák túlélésére gyakorolt hatását. Az emlőrák diagnózisáról és kezeléséről, a diagnózist követő életmódbeli változtatásokról és a betegség progressziójáról kb. 6 hónappal a diagnózis után gyűjtöttek adatokat a betegektől, majd megismételték az adatgyűjtést 18, 36 és 60 hónappal a diagnózis után. A Shanghai Vital Statistics Registry segítségével tájékozódtak azoknak a betegeknek a sorsáról, akik lemorzsolódtak a követés során. A legtöbb szójafehérjét fogyasztó kvartilisben a legkevesebbet fogyasztó kvartilishez viszonyítva 0,71-szeres volt a bármely okú halálozás valószínűsége és 0,68 az emlőrák kiújulásáé. A többváltozós modell alapján korrigált négyéves halálozási ráta 10,3%, illetve 7,4%, a négyéves kiújulási arány 11,2%, illetve 8,0% volt a legkevesebb, illetve a legtöbb szójafehérjét fogyasztó kvartilisben. A fordított összefüggés ösztrogénreceptor-pozitív és -negatív emlőrákban, illetve tamoxifennel kezelt és nem kezelt emlőrákban egyaránt kimutatható volt.
Cluster fejfájás kezelése oxigén belélegeztetésével: véletlen besorolásos, kettős vak, placebokontrollos, keresztezéses vizsgálat
2009;302(22):2451–2457
A. S. Cohen és munkatársai a londoni Országos Neurológiai és Idegsebészeti Intézetben 109, legfeljebb 70 éves felnőtt beteget négy alkalommal felváltva oxigén belélegeztetésével, illetve placebóval kezeltek. A kezelés arcmaszk segítségével történt (100%-os oxigén, 12 l/perc, 15 percen át a roham kezdetén). A betegek közül 57-en epizodikus, 19-en krónikus cluster fejfájásban szenvedtek. Az elsődleges végpont a 15 percen belüli fájdalommentesség volt. Ez az oxigénkezelések során 78%-ban, placebo alkalmazásakor 20%-ban következett be (p<0,001). Jelentős nemkívánatos esemény nem fordult elő.
Perkután coronaria-intervención áteső, dialízis alatt álló betegek kezelése ellenjavallt gyógyszerekkel
2009;302(22):2458–2464
T. T. Tsai és munkatársai azt vizsgálták, hogy milyen gyakran alkalmazzák az ellenjavallt, illetve nem ajánlott enoxaparint és eptifibatidot dialízis alatt álló betegek kezelésére, és hogy ez hogyan függ össze a PCI kimenetelével (vérzések, halál). A szerzők 829 USA-beli kórház 22 778 betegének adatait tekintették át. Összesen 5084 beteg (22,3%) kapott ellenjavallt antitrombotikumot: 46,7%-uk enoxaparint, 64,1%-uk eptifibatidot (azaz 10,8% mindkettőt). E betegek körében nagyobb volt a kórházban bekövetkezett vérzések gyakorisága és a kórházi halálozás, mint az ellenjavallt gyógyszerrel nem kezelt betegek között (vérzések: 5,6% vs. 2,9%; halálozás: 6,5% vs. 3,9%). Többváltozós korrekció után is szignifikánsan nagyobbnak találták az ellenjavallt antitrombotikumokkal kezelt betegek kórházi vérzéseinek és kórházi halálozásának kockázatát.
Az újszülöttek szűrése súlyos T-sejt-lymphopeniára Wisconsin államban
2009;302(22):2465–2470
J. M. Routes és munkatársai (Wisconsin állam Közegészségügyi Laboratóriuma) 2008. január 1-jétől december 31-éig az államban született valamennyi újszülöttet szűrték T-sejtes lymphopeniára – a T-sejt-receptor excíziós cirkuláris darabok (T cell receptor excision circles, TREC) mennyiségét határozták meg valós idejű kvantitatív polimeráz-láncreakcióval. A T-sejtek mennyiségét áramlási citometriával akkor vizsgálták, ha az újszülött időre született vagy érettsége megfelelt legalább a 37. terhességi hétnek, és a TREC-érték 25/μl alatt maradt. A TREC-assay-vel szűrt újszülöttek száma 71 000 volt. Tizenhét, legalább 37 hetes csecsemőnél kaptak legalább egy kóros TREC-leletet, közülük 11-nél végeztek áramlási citometriát. Nyolc esetben állapítottak meg T-sejt-lymphopeniát: két-két csecsemő DiGeorge-szindrómában, illetve idiopathiás T-sejt-lymphopeniában szenvedett, három csecsemőnél lymphocyta-extravazáció volt az ok, és egy esetben Rac2-mutációra derült fény, amit köldökzsinórvér őssejt transzplantációval sikeresen kezeltek.
New England Journal of Medicine (NEJM)
Sarlósejtes vérszegénységben szenvedő felnőttek kezelése allogén hemopoetikus őssejt transzplantációval
2009;361:2309–2317
M. M. Hsieh és munkatársai tíz, 16–45 éves korú, súlyos sarlósejtes anémiában szenvedő felnőttet részesítettek nem mieloablatív transzplantációban, testvérektől nyert, granulocyta-kolóniastimuláló faktorral mobilizált, a periférfiás vérben található CD34+ őssejtek felhasználásával. A betegek a transzplantáció előtt 300 cGy egésztest-besugárzást és alemtuzumabot, utána sirolimust kaptak. A transzplantáció utáni követési idő végén (medián: 30 hónap) valamennyi beteg életben volt. Kilenc esetben a sarlósejtes fenotípus megszűnt. A donor–recipiens kiméraállapot gyakorisága a T-sejtekre (CD3+) 53,3%, a mieloid sejtekre (CD14+15+) 83,3% volt a kilenc sikeres transzplantáció átlagában. Az átlagos hemoglobin-koncentráció a transzplantáció előtt, illetve az utolsó ellenőrzéskor 90, illetve 126 g/l volt. A súlyos nemkívánatos események narkotikum-elvonási szindróma, sirolimusszal összefüggő pneumonitis és arthralgia voltak. Akut vagy krónikus graft versus host betegség egyszer sem lépett fel.
Perkután coronaria-intervención áteső betegek trombocitagátló kezelése cangrelorral
2009;361:2318–2329
A cangrelor nem tienopiridin típusú ATP-analóg, amely intravénásan adva blokkolja a P2Y12 ADP-receptort azokban az állapotokban, amikor a trombociták gyors, kiszámítható, erőteljes, de visszafordítható gátlására van szükség. R. A. Harrington és munkatársai vizsgálatában a betegek vagy intravénásan cangrelort kaptak fél órával a PCI előtt majd folyamatos infúzióban a PCI-t követő 2. óra elteltéig, vagy szájon át 600 mg clopidogrelt az akut coronaria-szindróma miatt elvégzendő PCI előtt. Az elsődleges végpont az első 48 órában bekövetkező bármilyen eredetű halált, a nem végzetes szívinfarktust és az ischaemia miatt elvégzett revaszkularizációt foglalta magába. A besorolt 8877 beteg közül 8716-on végezték el a PCI-t. A beavatkozást követő első 48 órában a cangrelor nem bizonyult jobbnak a clopidogrelnél az elsődleges végpont gyakorisága szempontjából (cangrelor: 7,5%, clopidogrel: 7,1%, a különbség nem szignifikáns). A 30. nap után sem találták jobbnak a cangrelort a clopidogrelnél. A jelentős vérzések gyakorisága az egyik értékelési kritérium szerint majdnem szignifikánsan (p=0,06) nagyobb volt a cangrelorral kezelt csoportban, a másik kritérium szerint azonban nem találtak ilyen különbséget sem a jelentős, sem a súlyos vagy életveszélyes vérzések gyakoriságában. A bármely okból bekövetkező halált, a Q-hullám megjelenésével járó szívinfarktust és az ischaemia miatt szükségessé váló revaszkularizációt magába foglaló végpont a cangrelort mutatta jobbnak, de a különbség nem volt szignifikáns (p=0,14).
Intravénás trombocitablokád cangrelorral a PCI során: véletlen besorolásos, kettős vak, placebokontrollos vizsgálat (CHAMPION PLATFORM)
2009;361:2330–2341
D. L. Bhatt és munkatársai 5362 PCI-re utalt beteget, akik korábban nem kaptak clopidogrelt, a PCI ideje alatt cangrelorral vagy placebóval, utána 600 mg clopidogrellel kezeltek. Az elsődleges végpont a 48 órán belüli bármilyen okú halált, a szívinfarktust és az ischaemia miatt végzett revaszkularizációt foglalta magába. A vizsgálatot leállították, amikor a cangrelor szignifikánsan jobb hatásának kimutatására gyakorlatilag már nem volt esély. Az elsődleges végpont gyakorisága a cangrelor-csoportban 7,0% (185/2654), a placebocsoportban 8,0% (210/2641) volt (p=0,17). A cangrelor-csoportban két másodlagos végpontban találtak javulást: a sztent-trombózisok rátája 0,6%-ról 0,2%-ra, a bármely okból bekövetkező halál gyakorisága 0,7%-ról 0,2%-ra csökkent (mindkét különbségre p=0,02). A vértranszfúziók számában nem találtak szignifikáns különbséget, bár a nagy vérzések gyakoriságát az egyik skála szerint szignifikánsan növelte a cangrelor (3,5%-ról 5,5%-ra).
Akut vénás tromboembólia kezelése dabigatrannal, illetve warfarinnal: véletlen besorolásos, kettős vak vizsgálat (RE-COVER)
2009;361:2342–2352
S. Schulman és munkatársai akut vénás tromboembólia miatt középértékben 9 napig vénás antitrombotikus kezelésben részesült betegeket részben orális dabigatranra (150 mg naponta kétszer), részben warfarinra (INR: 2,0 és 3,0 között) állítottak át. Elsődleges végpontként a 6 hónapon belüli újabb, tünetekkel járó, objektív módszerrel igazolt tromboembóliás eseményeket és az azokkal összefüggő haláleseteket értékelték. A tromboembólia kiújulását a dabigatran-csoportban 2,4%-os (30/1274), a warfarin-csoportban 2,1%-os gyakorisággal (27/1265) figyelték meg, a különbség kielégíti az egyenértékűség előre rögzített kritériumát. Jelentős vérzéses epizód a dabigatran-csoportban 1,6%-ban, a warfarin-csoportban 1,9%-ban fordult elő. Az összes vérzés gyakorisága 16,1% (dabigatran), illetve 21,9% (warfarin) volt. A halálesetek, az akut coronaria-szindrómák és a májfunkciós eltérések gyakorisága hasonló volt a két csoportban. A kezelés felfüggesztéséhez vezető nemkívánatos események szempontjból a dabigatran szignifikánsan rosszabb volt a warfarinnál (9,0% vs. 6,8%, p=0,05).
Medical Online
