A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából
2009. december 02. 13:50
A British Medical Journal (BMJ); a Lancet; a Journal of the American Medical Association (JAMA) és a New England Journal of Medicine (NEJM) aktuális számainak tartalmából ajánljuk.
British Medical Journal (BMJ)
Az elviselhetetlen szenvedés fogalma az eutanázia iránti elutasított kérelmek fényében: kvalitatív interjúk betegekkel és orvosokkal
2009;339:b4362
H. R. W. Pasman és munkatársai Hollandiában részletes interjúkat készítettek tíz olyan beteggel, akinek az eutanázia iránti kérelmét elutasították, valamint e betegek nyolc kezelőorvosával és nyolc olyan beteg kezelőorvosával, akin korábban végrehajtották az eutanáziát. Nem mindegyik eutanáziát kérő beteg állította azt, hogy azért nem akar élni, mert szenvedései elviselhetetlenek; ezekkel a betegekkel az orvosok általában egyetértettek abban, hogy szenvedéseik elviselhetők. Kevésbé volt egyetértés az orvos és a beteg között akkor, ha a beteg elviselhetetlennek érezte a szenvedéseit. Ezekben az esetekben a betegek inkább a szenvedés pszichoszociális oldalára, az orvosok inkább a fizikai oldalára helyezték a hangsúlyt. Egyes esetekben az orvosok azért nem tartották elviselhetetlennek a beteg szenvedését, mert a beteg viselkedését, tevékenységeit (pl. azt, hogy könyveket olvas) összeegyeztethetetlennek tartották az elviselhetetlen szenvedéssel.
Az acetil-szalicilsav a cukorbetegek kardiovaszkuláris eseményeinek elsődleges megelőzésében: véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálatok metaanalízise
2009;339:b4531
G. de Berardis és munkatársai a Medline-ból, a Cochrane-könyvtárból és a fellelt cikkek irodalomjegyzékéből hat vizsgálatot választottak ki (n=10 117). Az acetil-szalicilsav a placebóhoz képest nem csökkentette szignifikánsan a nagy kardiovaszkuláris események kockázatát (öt vizsgálat, n=9584), a kardiovaszkuláris halálozást (négy vizsgálat, n=8557) és az összes halálozást (négy vizsgálat, n=8557). A szívizominfarktus és a stroke előfordulásában jelentős heterogenitás mutatkozott. Az acetil-szalicilsav a férfiak infarktuskockázatát szignifikánsan csökkentette, a nőkét azonban nem. A káros hatásokra vonatkozó adatok ellentmondásosak voltak.
Különféle kockázati markerek oksági szerepének értékelése: rendszerezett horizontális áttekintés
2009;339:b4265
H. Kuper és munkatársai új metodológiát próbálnak kifejleszteni a koszorúér-betegség különböző kockázati tényezőire vonatkozó adatok szisztematikus összehasonlítására és az adatoknak az irányelvekben szereplő ajánlásokkal való összehasonlítására. Négy kockázati markerre (depresszió, testmozgás, C-reaktív protein, 2-es típusú diabetes) vonatkozóan gyűjtöttek vizsgálatokat. Markerenként a megfigyeléses, illetve genetikai asszociációs vizsgálatok legnagyobb metaanalízisét, valamint a véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálatokat és metaanalíziseiket vették figyelembe. A megfigyeléses vizsgálatok metaanalízisei szerint a koszorúér-betegség relatív kockázata depresszió jelenlétében (vs. depresszió hiányában) 1,9; a testmozgás szerinti legfelső (vs. legalsó) kvartilisben 0,7; a C-reaktív protein szérumszintje szerinti felső (vs. alsó) tercilisben 1,6; és diabetes jelenlétében (vs. diabetes hiányában) 3,0 (nők), illetve 2,0 (férfiak) volt. A C-reaktív proteinre nézve találtak olyan metaanalíziseket, amelyek lehetővé tették a mendeli randomizációt, ez nem igazolt oki kapcsolatot. A depressziónak, a testmozgásnak és a C-reaktív proteinnek a koszorúér-betegség incidenciájára gyakorolt hatását illetően nem álltak rendelkezésre véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálatok; a cukorbetegségre vonatkozó adatok a vércukorkontroll bizonyos megelőző hatását mutatták. Négy véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálatban a koszorúér-betegek depressziójának kezelése nem csökkentette értékelhetően az újabb coronaria-események kockázatát. Két 2007-es irányelv a depressziónak nagyobb szerepet tulajdonított, mint ami ezekből az adatokból következne.
Lancet
A krónikus betegségek hozzájárulása az időskori rokkantsághoz kis és közepes jövedelmű országokban: a 10/66 Dementia Research Group lakossági felmérése
2009;374:1821–1830
R. M. Sousa és munkatársai felmérésében 15 022, 65 évesnél idősebb személy vett részt 7 ország (Kína, India, Kuba, Dominikai Köztársaság, Venezuela, Mexikó és Peru) 11 vizsgálóhelyén. A rokkantságot a WHO 12 elemű értékelési rendszerével vizsgálták. A demenciát, depressziót, hipertóniát és COPD-t klinikai vizsgálattal állapították meg, az egyéb krónikus betegségeket illetően elfogadták a betegek által említett diagnózist, illetve károsodást. India vidéki területe és Venezuela kivételével mindenütt a rokkantság demenciának tulajdonítható prevalenciahányada volt a legnagyobb (medián: 25,1%). Jelentősen hozzájárult még a rokkantsághoz a stroke (11,4%), a végtagi rendellenesség (10,5%), az arthritis (9,9%), a depresszió (8,3%), a látáscsökkenés (6,8%) és a gasztrointesztinális károsodás (6,5%). A kiemelkedő társadalmi terhek miatt a kis és közepes jövedelmű országokban az egészségügynek nagyobb figyelmet kell fordítania az agy és az elme krónikus betegségeire.
A gyermekkori rokkantság szűrése, táplálkozás és korai oktatás 18 kis és közepes jövedelmű országban: az UNICEF Multiple Indicator Cluster Survey (2005–2006) harmadik fordulójának adatai
2009;374:1831–1839
C. A. Gottlieb és munkatársai 18 országban 191 199, 2–9 éves, a szűrés alapján rokkantnak vagy veszélyeztetettnek bizonyult gyermekről gyűjtöttek adatokat. A szűrési eredményeket leíró módon elemezték szociodemográfiai, táplálkozási, korai tanulási és iskoláztatási változók szerint. Középértékben a gyermekek 23%-ának (3–48%-ának) szűrési eredménye volt pozitív. A 2–4 évesek között szignifikánsan gyakoribb volt a pozitív teszteredmény 18-ból 8 országban a nem szoptatott, mint a szoptatott gyermekek körében (36% vs. 26%), 10-ből 5 országban az A-vitamin-pótlásban nem részesült (vs. A-vitaminnal kezelt) gyermekek között (36% vs. 29%), 15-ből 5, illetve 7 országban a növekedésben elmaradók és az alultápláltak között (26% vs. 25%, illetve 36% vs. 26%), valamint 18-ból 8 országban a korai tanulási tevékenységet nem folytatók között (31% vs. 24%). A 6–9 éves korosztályban 18-ból 8 országban az iskolába nem járó gyermekek rokkantsági tesztje gyakrabban volt pozitív, mint az iskolába járóké (29% vs. 22%).
Nagy, illetve kis dózisú losartan hatása a klinikai kimenetelre szívelégtelenségben: véletlen besorolásos, kettős vak vizsgálat (HEAAL)
2009;374:1840–1848
M. A. Konstam és munkatársai 30 ország 255 intézményében 3846, NYHA II–IV. stádiumú szívelégtelenségben szenvedő, legfeljebb 40%-os ejekciós frakciójú, az ACE-gátlókat rosszul toleráló beteget vagy napi 150 mg (n=1927), vagy napi 50 mg losartannal (n=1919) kezeltek középértékben 4,7 éven át. A szívelégtelenség miatt bekövetkező halálesetek és kórházi felvételek együttes száma szignifikánsan kisebb volt a kisebb dózisú losartannal kezelt csoportban (43% vs. 46%). A vesekárosodás (454 vs. 317 eset), a hipotenzió (203 vs. 145 eset) és a hiperkalémia (195 vs. 131 eset) gyakoribb volt ugyan a kisebb dózissal kezelt csoportban, de ezek miatt e csoportban nem kellett szignifikánsan gyakrabban megszakítani a kezelést. A szerzők szerint az eredmény azt jelzi, hogy célszerű fölfelé titrálva beállítani az angiotenzinreceptor-blokkolók dózisát. A vizsgálatot a Merck támogatta.
Journal of the American Medical Association (JAMA)
Összefüggés az ST-elevációs szívizominfarktus miatt végzett primer angioplasztika kórházankénti esetszáma és a beavatkozás minősége, kimenetele között
2009;302(20):2207–2213
Obszervációs elemzésükhöz D. J. Kumbhani és munkatársai 29 513, primer angioplasztikán átesett beteg adatait gyűjtötték ki az American Heart Association nyilvántartásából, a beavatkozásokat 166 kórházban végezték az USA-ban. A kórházakat három tercilisbe sorolták aszerint, hogy hány ilyen beavatkozást végeznek évente, és összehasonlították az egyes tercilisek paramétereit. A beavatkozásig eltelt idő (door-to-balloon time, DBT) és a bizonyítékokon alapuló irányelvek betartása kedvezőbben alakult a legtöbb ilyen beavatkozást végző harmadban, mint a másik két tercilisben. A kórházi tartózkodás időtartamában, az összesített és a kórházi halálozásban nem találtak szignifikáns különbséget a csoportok között.
Közösségben élő idős emberek idült muszkuloszkeletális fájdalma és eleséseinek gyakorisága: longitudinális lakossági vizsgálat (MOBILIZE)
2009;302(20):2214–2221
A bostoni Maintenance of Balance, Independent Living, Intellect, and Zest in the Elderly (MOBILIZE) vizsgálat keretében S. G. Leveille és munkatársai 749, 70 évesnél idősebb, közösségben élő személy követésével kerestek összefüggést a krónikus mozgásszervi fájdalmak és az elesések között. A 18 hónapig tartó követés alatt 1029 elesés történt. Azok, akik két vagy több pontra lokalizált fájdalomról számoltak be, gyakrabban estek el. Az életkorral korrigált elesési ráta személyévenként 1,18-nak, 0,90-nek, illetve 0,78-nak adódott a legalább két pontra lokalizált fájdalomról beszámoló (n=300), az egy pontra lokalizált fájdalomról beszámoló (n=181) és a mozgásszervi fájdalmakat nem tapasztaló (n=267) csoportokban. A fájdalmak erőssége és a mindennapi tevékenységeket zavaró hatásuk is összefüggést mutatott az elesések számával. Az összefüggés a potenciális zavaró tényezőkkel való korrekció után is megmaradt.
Kórházon kívüli szívmegállás kezelése intravénás szerekkel: véletlen besorolásos vizsgálat
2009;302(20):2222–2229
T. M. Olasveengen és munkatársai azt vizsgálták, hogy ha az intravénás gyógyszeradást kiiktatják a bővített kardiális újraélesztési (advanced cardiac life support) protokollból, az javítja-e a kórházba élve fölvett betegek arányát. Összesen 851 olyan beteget vontak be a vizsgálatba, akit újra kellett éleszteni; az esetek egy részében intravénás gyógyszert is alkalmaztak (n=418), másik részében (n=433) nem gondoskodtak vénás hozzáférésről. Az élve, spontán keringéssel kórházba fölvett betegek aránya a két csoportban 10,5%, illetve 9,2% volt, a kedvező neurológiai kimenetelű eseteké 9,8%, illetve 8,1%, az egy évig életben maradóké 10%, illetve 8%. A kimenetel a potenciális zavaró tényezőkkel való korrekció után is az intravénás kezelésben is részesülő csoportban volt valamivel – de nem szignifikánsan – kedvezőbb.
New England Journal of Medicine (NEJM)
Elnyújtott felszabadulású niacin vagy ezetimib és a carotis intima-media vastagság
2009;361:2113–2122
A. J. Taylor és munkatársai koszorúér-betegségben szenvedő vagy ezzel egyenértékű kockázattal terhelt betegeket válogattak be a vizsgálatba, akik tartós sztatinkezelés alatt álltak és LDL-koleszterinjük 2,6 mmol/l alatt, HDL-koleszterinjük 1,3 mmol/l (férfiak), illetve 1,4 mmol/l (nők) alatt volt. Az egyik csoportot elnyújtott felszabadulású niacinnal (céldózis: 2000 mg/nap), a másikat ezetimibbel (10 mg/nap) kezelték. Az elsődleges kimeneteli paraméter az a. carotis communis intima-media vastagságában mért változás csoportok közti különbsége volt. A vizsgálatot idő előtt, 208 beteg beválasztása után leállították a niacin egyértelműen kedvezőbb hatása miatt. A kezelés 14 hónapja alatt az átlagos HDL-koleszterin a niacincsoportban 18,4%-kal nőtt, az átlagos LDL-koleszterin az ezetimibcsoportban 19,2%-kal csökkent. A niacin hatására szignifikánsan csökkent az LDL-koleszterin és a triglicerid szintje, az ezetimib hatására csökkent a HDL-koleszterin és a triglicerid szintje. A niacin az ezetimibhez képest szigifikánsan csökkentette mind az átlagos, mind a maximális carotis intima-media vastagságot. Paradox módon az ezetimib hatására kialakuló nagyobb fokú LDL-koleszterin-csökkenés az intima-media vastagság növekedésével járt együtt. A jelentős kardiovaszkuláris események száma szignifikánsan kisebb volt a niacinnal kezelt csoportban.
Biventrikuláris pacing normális ejekciós frakciójú betegek bradycardiája esetén: multicentrikus, prospektív, véletlen besorolásos, kettős vak vizsgálat
2009;361:2123–2134
C. M. Yu és munkatársai azt vizsgálták, hogy a biventrikuláris pacing jobb-e a jobb kamrai apikális pacingnél a bal kamrai szisztolés funkció romlásának és a szív átépülésének a megelőzése szempontjából bradycardia és normális ejekciós frakció esetén. Összesen 177 beteg kapott biventrikuláris pacemakert, közülük 89-nél biventrikuláris, 88-nál jobb kamrai apikális pacinget alkalmaztak. Elsődleges kimeneteli változóként azt vizsgálták, hogyan változik a bal kamrai ejekciós frakció és a bal kamrai végszisztolés térfogat 12 hónap alatt. Az átlagos bal kamrai ejekciós frakció szignifikánsan nagyobb volt biventrikuláris pacing mellett, mint jobb kamrai apikális pacing alkalmazásakor (62,2% vs. 54,8%). A bal kamrai végszisztolés térfogat a jobb kamrai pacinggel kezelt csoportban volt nagyobb (35,7 ml vs. 27,6 ml). A halálesetek és a kórházi felvételek számában nem volt szignifikáns különbség a csoportok között. A szerzők megállapítják, hogy normális szisztolés funkciójú betegek körében a bal kamrai ventrikuláris pacing kedvezőtlen kamrai átépülést indukál, amely biventrikuláris pacinggel megelőzhető.
Autoimmun pancreatitist kiváltó ellenanyag azonosítása
2009;361:2135–2142
L. Frulloni és munkatársai egy véletlenszerűen összeállított peptidkönyvtárat szűrtek 20, autoimmun pancreatitisben szenvedő betegtől nyert IgG-készlettel, peptidspecifikus antitesteket keresve. Az AIP1–7 peptidet 20-ból 18 autoimmun pancreatitises és 40-ből négy hasnyálmirigyrákos beteg antitestjei ismerték föl, az egészséges kontrollcsoportban nem volt AIP1–7 peptidet specifikusan felismerő autoantitest. A peptid homológiát mutatott a Helicobacter pylori plazminogénkötő fehérjéjével (PBP), valamint az ubikvitin–fehérje-ligáz E3 felépítésében részt vevő n-rekognin-2-vel (UBR2) – ezt az enzimet erőteljesen exprimálják a pancreas acinus sejtjei. PBP elleni antitesteket autoimmun pancreatitisben, illetve hasnyálmirigyrákban 20-ból 19, illetve 40-ből 4 esetben detektáltak. Alkohol indukálta krónikus pancreatitisben és intraduktális papilláris mucinózus neoplazmákban nem mutattak ki ilyen reaktivitást. Az eredményeket egy másik betegcsoportban validálták: itt 15-ből 14 autoimmun pancreatitisben és 70-ből 1 hasnyálmirigyrákban szenvedő betegnél találták meg az AIP1–7 peptidre specifikus antitesteket.
Rituximab, B-limfocita-depléció és a béta-sejt-funkció megőrződése: véletlen besorolásos, kettős vak, II. fázisú klinikai vizsgálat
2009;361:2143–2152
M. D. Pescovitz és munkatársai 87, újonnan diagnosztizált 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő, 8–40 éves beteget egyhetes időközökkel négy alkalommal rituximab infúzióval kezeltek. Elsődleges kimeneteli változóként a szérum C-peptid-szintjének alakulását (a görbe alatti területet: AUC) mérték egy éven át a vegyes táplálékkal végzett toleranciateszt utáni első 2 órában. Vizsgálták a kezelés biztonságosságát, a glikált hemoglobin szintjének és az inzulin dózisának változását is. Az AUC szignifikánsan nagyobb, a HbA1c és a betegek inzulinszükséglete szignifikánsan kisebb volt a rituximab-csoportban, mint a placebocsoportban. A 3. és 12. hónap között a C-peptid-szint szignifikánsan kisebb mértékben csökkent a rituximabbal kezelt csoportban. A rituximab a CD19+ B-limfociták deplécióját váltotta ki, de a 12. hónap végéig a kiindulási érték 69%-ára nőtt e sejtek száma. Nemkívánatos következmények (többnyire 1-es és 2-es fokozatúak) leginkább a rituximab első infúziója után fordultak elő. Növekedést a fertőzések számában, illetve neutropeniát a rituximab nem okozott. Az az új felismerés, hogy az 1-es típusú diabetes patogenezisében a B-limfocitáknak is szerepük van, új kezelési stratégiák felé nyithat utat.
Az elviselhetetlen szenvedés fogalma az eutanázia iránti elutasított kérelmek fényében: kvalitatív interjúk betegekkel és orvosokkal
2009;339:b4362
H. R. W. Pasman és munkatársai Hollandiában részletes interjúkat készítettek tíz olyan beteggel, akinek az eutanázia iránti kérelmét elutasították, valamint e betegek nyolc kezelőorvosával és nyolc olyan beteg kezelőorvosával, akin korábban végrehajtották az eutanáziát. Nem mindegyik eutanáziát kérő beteg állította azt, hogy azért nem akar élni, mert szenvedései elviselhetetlenek; ezekkel a betegekkel az orvosok általában egyetértettek abban, hogy szenvedéseik elviselhetők. Kevésbé volt egyetértés az orvos és a beteg között akkor, ha a beteg elviselhetetlennek érezte a szenvedéseit. Ezekben az esetekben a betegek inkább a szenvedés pszichoszociális oldalára, az orvosok inkább a fizikai oldalára helyezték a hangsúlyt. Egyes esetekben az orvosok azért nem tartották elviselhetetlennek a beteg szenvedését, mert a beteg viselkedését, tevékenységeit (pl. azt, hogy könyveket olvas) összeegyeztethetetlennek tartották az elviselhetetlen szenvedéssel.
Az acetil-szalicilsav a cukorbetegek kardiovaszkuláris eseményeinek elsődleges megelőzésében: véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálatok metaanalízise
2009;339:b4531
G. de Berardis és munkatársai a Medline-ból, a Cochrane-könyvtárból és a fellelt cikkek irodalomjegyzékéből hat vizsgálatot választottak ki (n=10 117). Az acetil-szalicilsav a placebóhoz képest nem csökkentette szignifikánsan a nagy kardiovaszkuláris események kockázatát (öt vizsgálat, n=9584), a kardiovaszkuláris halálozást (négy vizsgálat, n=8557) és az összes halálozást (négy vizsgálat, n=8557). A szívizominfarktus és a stroke előfordulásában jelentős heterogenitás mutatkozott. Az acetil-szalicilsav a férfiak infarktuskockázatát szignifikánsan csökkentette, a nőkét azonban nem. A káros hatásokra vonatkozó adatok ellentmondásosak voltak.
Különféle kockázati markerek oksági szerepének értékelése: rendszerezett horizontális áttekintés
2009;339:b4265
H. Kuper és munkatársai új metodológiát próbálnak kifejleszteni a koszorúér-betegség különböző kockázati tényezőire vonatkozó adatok szisztematikus összehasonlítására és az adatoknak az irányelvekben szereplő ajánlásokkal való összehasonlítására. Négy kockázati markerre (depresszió, testmozgás, C-reaktív protein, 2-es típusú diabetes) vonatkozóan gyűjtöttek vizsgálatokat. Markerenként a megfigyeléses, illetve genetikai asszociációs vizsgálatok legnagyobb metaanalízisét, valamint a véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálatokat és metaanalíziseiket vették figyelembe. A megfigyeléses vizsgálatok metaanalízisei szerint a koszorúér-betegség relatív kockázata depresszió jelenlétében (vs. depresszió hiányában) 1,9; a testmozgás szerinti legfelső (vs. legalsó) kvartilisben 0,7; a C-reaktív protein szérumszintje szerinti felső (vs. alsó) tercilisben 1,6; és diabetes jelenlétében (vs. diabetes hiányában) 3,0 (nők), illetve 2,0 (férfiak) volt. A C-reaktív proteinre nézve találtak olyan metaanalíziseket, amelyek lehetővé tették a mendeli randomizációt, ez nem igazolt oki kapcsolatot. A depressziónak, a testmozgásnak és a C-reaktív proteinnek a koszorúér-betegség incidenciájára gyakorolt hatását illetően nem álltak rendelkezésre véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálatok; a cukorbetegségre vonatkozó adatok a vércukorkontroll bizonyos megelőző hatását mutatták. Négy véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálatban a koszorúér-betegek depressziójának kezelése nem csökkentette értékelhetően az újabb coronaria-események kockázatát. Két 2007-es irányelv a depressziónak nagyobb szerepet tulajdonított, mint ami ezekből az adatokból következne.
Lancet
A krónikus betegségek hozzájárulása az időskori rokkantsághoz kis és közepes jövedelmű országokban: a 10/66 Dementia Research Group lakossági felmérése
2009;374:1821–1830
R. M. Sousa és munkatársai felmérésében 15 022, 65 évesnél idősebb személy vett részt 7 ország (Kína, India, Kuba, Dominikai Köztársaság, Venezuela, Mexikó és Peru) 11 vizsgálóhelyén. A rokkantságot a WHO 12 elemű értékelési rendszerével vizsgálták. A demenciát, depressziót, hipertóniát és COPD-t klinikai vizsgálattal állapították meg, az egyéb krónikus betegségeket illetően elfogadták a betegek által említett diagnózist, illetve károsodást. India vidéki területe és Venezuela kivételével mindenütt a rokkantság demenciának tulajdonítható prevalenciahányada volt a legnagyobb (medián: 25,1%). Jelentősen hozzájárult még a rokkantsághoz a stroke (11,4%), a végtagi rendellenesség (10,5%), az arthritis (9,9%), a depresszió (8,3%), a látáscsökkenés (6,8%) és a gasztrointesztinális károsodás (6,5%). A kiemelkedő társadalmi terhek miatt a kis és közepes jövedelmű országokban az egészségügynek nagyobb figyelmet kell fordítania az agy és az elme krónikus betegségeire.
A gyermekkori rokkantság szűrése, táplálkozás és korai oktatás 18 kis és közepes jövedelmű országban: az UNICEF Multiple Indicator Cluster Survey (2005–2006) harmadik fordulójának adatai
2009;374:1831–1839
C. A. Gottlieb és munkatársai 18 országban 191 199, 2–9 éves, a szűrés alapján rokkantnak vagy veszélyeztetettnek bizonyult gyermekről gyűjtöttek adatokat. A szűrési eredményeket leíró módon elemezték szociodemográfiai, táplálkozási, korai tanulási és iskoláztatási változók szerint. Középértékben a gyermekek 23%-ának (3–48%-ának) szűrési eredménye volt pozitív. A 2–4 évesek között szignifikánsan gyakoribb volt a pozitív teszteredmény 18-ból 8 országban a nem szoptatott, mint a szoptatott gyermekek körében (36% vs. 26%), 10-ből 5 országban az A-vitamin-pótlásban nem részesült (vs. A-vitaminnal kezelt) gyermekek között (36% vs. 29%), 15-ből 5, illetve 7 országban a növekedésben elmaradók és az alultápláltak között (26% vs. 25%, illetve 36% vs. 26%), valamint 18-ból 8 országban a korai tanulási tevékenységet nem folytatók között (31% vs. 24%). A 6–9 éves korosztályban 18-ból 8 országban az iskolába nem járó gyermekek rokkantsági tesztje gyakrabban volt pozitív, mint az iskolába járóké (29% vs. 22%).
Nagy, illetve kis dózisú losartan hatása a klinikai kimenetelre szívelégtelenségben: véletlen besorolásos, kettős vak vizsgálat (HEAAL)
2009;374:1840–1848
M. A. Konstam és munkatársai 30 ország 255 intézményében 3846, NYHA II–IV. stádiumú szívelégtelenségben szenvedő, legfeljebb 40%-os ejekciós frakciójú, az ACE-gátlókat rosszul toleráló beteget vagy napi 150 mg (n=1927), vagy napi 50 mg losartannal (n=1919) kezeltek középértékben 4,7 éven át. A szívelégtelenség miatt bekövetkező halálesetek és kórházi felvételek együttes száma szignifikánsan kisebb volt a kisebb dózisú losartannal kezelt csoportban (43% vs. 46%). A vesekárosodás (454 vs. 317 eset), a hipotenzió (203 vs. 145 eset) és a hiperkalémia (195 vs. 131 eset) gyakoribb volt ugyan a kisebb dózissal kezelt csoportban, de ezek miatt e csoportban nem kellett szignifikánsan gyakrabban megszakítani a kezelést. A szerzők szerint az eredmény azt jelzi, hogy célszerű fölfelé titrálva beállítani az angiotenzinreceptor-blokkolók dózisát. A vizsgálatot a Merck támogatta.
Journal of the American Medical Association (JAMA)
Összefüggés az ST-elevációs szívizominfarktus miatt végzett primer angioplasztika kórházankénti esetszáma és a beavatkozás minősége, kimenetele között
2009;302(20):2207–2213
Obszervációs elemzésükhöz D. J. Kumbhani és munkatársai 29 513, primer angioplasztikán átesett beteg adatait gyűjtötték ki az American Heart Association nyilvántartásából, a beavatkozásokat 166 kórházban végezték az USA-ban. A kórházakat három tercilisbe sorolták aszerint, hogy hány ilyen beavatkozást végeznek évente, és összehasonlították az egyes tercilisek paramétereit. A beavatkozásig eltelt idő (door-to-balloon time, DBT) és a bizonyítékokon alapuló irányelvek betartása kedvezőbben alakult a legtöbb ilyen beavatkozást végző harmadban, mint a másik két tercilisben. A kórházi tartózkodás időtartamában, az összesített és a kórházi halálozásban nem találtak szignifikáns különbséget a csoportok között.
Közösségben élő idős emberek idült muszkuloszkeletális fájdalma és eleséseinek gyakorisága: longitudinális lakossági vizsgálat (MOBILIZE)
2009;302(20):2214–2221
A bostoni Maintenance of Balance, Independent Living, Intellect, and Zest in the Elderly (MOBILIZE) vizsgálat keretében S. G. Leveille és munkatársai 749, 70 évesnél idősebb, közösségben élő személy követésével kerestek összefüggést a krónikus mozgásszervi fájdalmak és az elesések között. A 18 hónapig tartó követés alatt 1029 elesés történt. Azok, akik két vagy több pontra lokalizált fájdalomról számoltak be, gyakrabban estek el. Az életkorral korrigált elesési ráta személyévenként 1,18-nak, 0,90-nek, illetve 0,78-nak adódott a legalább két pontra lokalizált fájdalomról beszámoló (n=300), az egy pontra lokalizált fájdalomról beszámoló (n=181) és a mozgásszervi fájdalmakat nem tapasztaló (n=267) csoportokban. A fájdalmak erőssége és a mindennapi tevékenységeket zavaró hatásuk is összefüggést mutatott az elesések számával. Az összefüggés a potenciális zavaró tényezőkkel való korrekció után is megmaradt.
Kórházon kívüli szívmegállás kezelése intravénás szerekkel: véletlen besorolásos vizsgálat
2009;302(20):2222–2229
T. M. Olasveengen és munkatársai azt vizsgálták, hogy ha az intravénás gyógyszeradást kiiktatják a bővített kardiális újraélesztési (advanced cardiac life support) protokollból, az javítja-e a kórházba élve fölvett betegek arányát. Összesen 851 olyan beteget vontak be a vizsgálatba, akit újra kellett éleszteni; az esetek egy részében intravénás gyógyszert is alkalmaztak (n=418), másik részében (n=433) nem gondoskodtak vénás hozzáférésről. Az élve, spontán keringéssel kórházba fölvett betegek aránya a két csoportban 10,5%, illetve 9,2% volt, a kedvező neurológiai kimenetelű eseteké 9,8%, illetve 8,1%, az egy évig életben maradóké 10%, illetve 8%. A kimenetel a potenciális zavaró tényezőkkel való korrekció után is az intravénás kezelésben is részesülő csoportban volt valamivel – de nem szignifikánsan – kedvezőbb.
New England Journal of Medicine (NEJM)
Elnyújtott felszabadulású niacin vagy ezetimib és a carotis intima-media vastagság
2009;361:2113–2122
A. J. Taylor és munkatársai koszorúér-betegségben szenvedő vagy ezzel egyenértékű kockázattal terhelt betegeket válogattak be a vizsgálatba, akik tartós sztatinkezelés alatt álltak és LDL-koleszterinjük 2,6 mmol/l alatt, HDL-koleszterinjük 1,3 mmol/l (férfiak), illetve 1,4 mmol/l (nők) alatt volt. Az egyik csoportot elnyújtott felszabadulású niacinnal (céldózis: 2000 mg/nap), a másikat ezetimibbel (10 mg/nap) kezelték. Az elsődleges kimeneteli paraméter az a. carotis communis intima-media vastagságában mért változás csoportok közti különbsége volt. A vizsgálatot idő előtt, 208 beteg beválasztása után leállították a niacin egyértelműen kedvezőbb hatása miatt. A kezelés 14 hónapja alatt az átlagos HDL-koleszterin a niacincsoportban 18,4%-kal nőtt, az átlagos LDL-koleszterin az ezetimibcsoportban 19,2%-kal csökkent. A niacin hatására szignifikánsan csökkent az LDL-koleszterin és a triglicerid szintje, az ezetimib hatására csökkent a HDL-koleszterin és a triglicerid szintje. A niacin az ezetimibhez képest szigifikánsan csökkentette mind az átlagos, mind a maximális carotis intima-media vastagságot. Paradox módon az ezetimib hatására kialakuló nagyobb fokú LDL-koleszterin-csökkenés az intima-media vastagság növekedésével járt együtt. A jelentős kardiovaszkuláris események száma szignifikánsan kisebb volt a niacinnal kezelt csoportban.
Biventrikuláris pacing normális ejekciós frakciójú betegek bradycardiája esetén: multicentrikus, prospektív, véletlen besorolásos, kettős vak vizsgálat
2009;361:2123–2134
C. M. Yu és munkatársai azt vizsgálták, hogy a biventrikuláris pacing jobb-e a jobb kamrai apikális pacingnél a bal kamrai szisztolés funkció romlásának és a szív átépülésének a megelőzése szempontjából bradycardia és normális ejekciós frakció esetén. Összesen 177 beteg kapott biventrikuláris pacemakert, közülük 89-nél biventrikuláris, 88-nál jobb kamrai apikális pacinget alkalmaztak. Elsődleges kimeneteli változóként azt vizsgálták, hogyan változik a bal kamrai ejekciós frakció és a bal kamrai végszisztolés térfogat 12 hónap alatt. Az átlagos bal kamrai ejekciós frakció szignifikánsan nagyobb volt biventrikuláris pacing mellett, mint jobb kamrai apikális pacing alkalmazásakor (62,2% vs. 54,8%). A bal kamrai végszisztolés térfogat a jobb kamrai pacinggel kezelt csoportban volt nagyobb (35,7 ml vs. 27,6 ml). A halálesetek és a kórházi felvételek számában nem volt szignifikáns különbség a csoportok között. A szerzők megállapítják, hogy normális szisztolés funkciójú betegek körében a bal kamrai ventrikuláris pacing kedvezőtlen kamrai átépülést indukál, amely biventrikuláris pacinggel megelőzhető.
Autoimmun pancreatitist kiváltó ellenanyag azonosítása
2009;361:2135–2142
L. Frulloni és munkatársai egy véletlenszerűen összeállított peptidkönyvtárat szűrtek 20, autoimmun pancreatitisben szenvedő betegtől nyert IgG-készlettel, peptidspecifikus antitesteket keresve. Az AIP1–7 peptidet 20-ból 18 autoimmun pancreatitises és 40-ből négy hasnyálmirigyrákos beteg antitestjei ismerték föl, az egészséges kontrollcsoportban nem volt AIP1–7 peptidet specifikusan felismerő autoantitest. A peptid homológiát mutatott a Helicobacter pylori plazminogénkötő fehérjéjével (PBP), valamint az ubikvitin–fehérje-ligáz E3 felépítésében részt vevő n-rekognin-2-vel (UBR2) – ezt az enzimet erőteljesen exprimálják a pancreas acinus sejtjei. PBP elleni antitesteket autoimmun pancreatitisben, illetve hasnyálmirigyrákban 20-ból 19, illetve 40-ből 4 esetben detektáltak. Alkohol indukálta krónikus pancreatitisben és intraduktális papilláris mucinózus neoplazmákban nem mutattak ki ilyen reaktivitást. Az eredményeket egy másik betegcsoportban validálták: itt 15-ből 14 autoimmun pancreatitisben és 70-ből 1 hasnyálmirigyrákban szenvedő betegnél találták meg az AIP1–7 peptidre specifikus antitesteket.
Rituximab, B-limfocita-depléció és a béta-sejt-funkció megőrződése: véletlen besorolásos, kettős vak, II. fázisú klinikai vizsgálat
2009;361:2143–2152
M. D. Pescovitz és munkatársai 87, újonnan diagnosztizált 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő, 8–40 éves beteget egyhetes időközökkel négy alkalommal rituximab infúzióval kezeltek. Elsődleges kimeneteli változóként a szérum C-peptid-szintjének alakulását (a görbe alatti területet: AUC) mérték egy éven át a vegyes táplálékkal végzett toleranciateszt utáni első 2 órában. Vizsgálták a kezelés biztonságosságát, a glikált hemoglobin szintjének és az inzulin dózisának változását is. Az AUC szignifikánsan nagyobb, a HbA1c és a betegek inzulinszükséglete szignifikánsan kisebb volt a rituximab-csoportban, mint a placebocsoportban. A 3. és 12. hónap között a C-peptid-szint szignifikánsan kisebb mértékben csökkent a rituximabbal kezelt csoportban. A rituximab a CD19+ B-limfociták deplécióját váltotta ki, de a 12. hónap végéig a kiindulási érték 69%-ára nőtt e sejtek száma. Nemkívánatos következmények (többnyire 1-es és 2-es fokozatúak) leginkább a rituximab első infúziója után fordultak elő. Növekedést a fertőzések számában, illetve neutropeniát a rituximab nem okozott. Az az új felismerés, hogy az 1-es típusú diabetes patogenezisében a B-limfocitáknak is szerepük van, új kezelési stratégiák felé nyithat utat.
medicalonline
