A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából
2009. október 21. 13:12
A British Medical Journal (BMJ); a Lancet; a Journal of American Medical Association (JAMA) és a New England Journal of Medicine (NEJM) aktuális számainak tartalmából ajánljuk.
British Medical Journal (BMJ)
Gyakori mentális rendellenességek és az obezitás 19 éven át folytatott ismételt mérések alapján: Whitehall II prospektív kohorszvizsgálat
2009;339:b3765
M. Kivimäki és munkatársai azt vizsgálták, hogy van-e kölcsönös összefüggés és dózis-hatás kapcsolat a gyakori mentális rendellenességek és az obezitás előfordulása között. A vizsgálatba 4363 személyt vontak be (átlagéletkor: 44 év, 28%-uk nő). A gyakori mentális rendellenességeket az általános egészségi kérdőív alapján határozták meg. Az életkorral, a nemmel és a kiindulási testtömegindex-szel (BMI) való korrekció után a negyedik felmérés során 1,33, 1,64, illetve 2,01 volt az obezitás esélyhányadosa azokban a betegcsoportokban ahol az előző felmérések egy, két, illetve három alkalommal mentális rendellenességet találtak, az ilyen rendellenességektől mindvégig mentes csoporthoz viszonyítva. Az átlagos BMI az egyes csoportokban 0,20-dal, 0,31-dal, illetve 0,50-dal volt nagyobb. Az összefüggés a mentális egészséggel összefüggő paraméterek kiindulási értékeivel való korrekció után is megmaradt. Másfelől az obezitás a mentális rendellenességek jövőbeli megjelenésének nagyobb kockázatát jelezte, dózis-hatás összefüggés ez esetben is megfigyelhető volt. Ez az összefüggés eltűnt akkor, ha kizárták a vizsgálatból azokat a résztvevőket, akik a vizsgálat kezdetén gyakori mentális rendellenességeket mutattak. Az eredményekből arra lehet következtetni, hogy a brit felnőtt populációban a mentális rendellenességek jelenlétében nő idővel az obezitás gyakorisága, nem pedig fordítva.
A terhesség alatti dohányzás szerepe a halvaszületések és a csecsemőkori halálozások egyenlőtlen eloszlásában Skóciában 1994 és 2003 között: retrospektív lakossági vizsgálat a kórházi születési nyilvántartás alapján
2009;339:b3754
R. Gray és munkatársai 529 317 élveszülés és 2699 halvaszülés adatait tekintették át. A halvaszületések, illetve a csecsemőkori halálozás aránya ezer szülésre vetítve a legkevésbé deprivált csoportban 3,8, illetve 3,2, a leginkább deprivált csoportban 5,9, illetve 5,4 volt. A halvaszületés 56%-kal, a csecsemőkori halálozás 72%-kal volt valószínűbb a legdepriváltabb csoportban, mint a legkevésbé depriváltban. A terhesség alatti dohányzással a halvaszülésekben talált különbség 38%-a és a csecsemőkori halálozásban talált különbség 31%-a volt magyarázható.
Vakcináció a humán papillomavirus ellen: a fiúgyermekek oltásának költséghatékonysága az Egyesült Államokban
2009;339:b3884
J. J. Kim és S. J. Goldie az USA-beli 12 éves lányok és fiúk HPV-oltásának költséghatékonyságát tanulmányozták. A vakcinációval való lefedettséget 75%-nak, az oltást élethosszig teljes mértékben hatásosnak vették. Ilyen módon a lányok HPV-oltásának költséghatékonyságára 50 000 USA-dollár/QUALY-nál kisebb értékeket kaptak, a fiúk HPV-oltásának költséghatékonysága viszont mindig meghaladta a 100 000 USA-dollár/QUALY értéket, függetlenül attól, hogy milyen HPV-függő kimeneteli eseményeket és méhnyakrákszűrési forgatókönyveket vettek figyelembe, és milyen oltási hatékonysággal számoltak. A mindkét nemű 12 éves gyermekek oltásának költséghatékonysági mutatója csak akkor volt 100 000 dollár/QUALY alatt, ha minden HPV okozta betegség megelőzésére kiterjedő, nagyfokú és élethosszig tartó hatékonysággal, illetve kisebb lefedettséggel vagy csökkentett vakcinációs költséggel számoltak.
A teherbe esés gyakorisága az első trimeszterbeli spontán vetélés kivárásos, belgyógyászati, illetve sebészeti kezelése után: a vetélés utáni kezelés hosszú távú kimenetelének véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálata (MIST)
2009;339:b3827
L. F. P. Smith és munkatársai 1199, a terhesség 13. hete előtti spontán vetélésen átesett nő későbbi terhességeit értékelték; 762-en válaszoltak a terhességeikre vonatkozó kérdésekre. Az 5 éven belüli élveszülések aránya hasonló volt a három kezelési csoportban: kivárás esetén 79%, belgyógyászati kezelés esetén szintén 79%, sebészi kezelés esetén 82%. A korábbi szülések számában sem volt szignifikáns különbség a csoportok között. Az idősebb és a több vetélésen átesett nők kisebb valószínűséggel estek teherbe. Az adatok szerint a korai spontán vetélés ellátásának módja nem befolyásolja a későbbi terhességek valószínűségét.
The Lancet
Előrehaladott petefészekrák kezelése hetenként egyszer adott nagy dózissűrűségű paclitaxellel és háromhetenként adott carboplatinnal: III. fázisú, nyílt, véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat
2009;374:1331–1338
N. Katsumata és munkatársai Japán 85 központjában 637, II.–IV. stádiumú epiteliális petefészekrákban, petevezeték-carcinomában vagy elsődleges peritoneális rákban szenvedő beteget választottak be a vizsgálatba. A carboplatint mindkét kezelési csoportban hetenként egyszer alkalmazták (görbe alatti terület: 6 mg/ml/perc), a paclitaxelt az egyik csoport (n=320) háromhetenként kapta (180 mg/m2 intravénás infúzióban 3 óra alatt), a másik csoport (n=317) pedig hetenként (80 mg/m2 1 óra alatt). A progressziómentes túlélési idő mediánja szignifikánsan hosszabb, a hároméves túlélési arány szignifikánsan nagyobb volt a nagy dózissűrűségű paclitaxellel kezelt csoportban (28,0 hónap vs. 17,2 hónap, illetve 72,1% vs. 65,1%). A vizsgálat során a kezelések toxikus hatása miatt szignifikánsan többen morzsolódtak le a nagy dózissűrűségű paclitaxellel kezelt csoportból (113 vs. 69). A leggyakoribb mellékhatás a neutropenia volt (92% vs. 88%). Súlyos (3. vagy 4. súlyossági fokú) anémia lényegesen gyakrabban lépett fel a nagy dózissűrűségű paclitaxellel kezelt csoportban (69% vs. 44%). A vizsgálatot a Bristol-Myers Squibb támogatta.
A védőoltással egyidejűleg, profilaktikusan adott paracetamol hatása a láz kialakulására és az ellenanyagválaszra gyermekek körében: két nyílt, véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat
2009;374:1339–1350
R. Prymula és munkatársai a két vizsgálatban összesen 459 egészséges csecsemőt oltottak. Közülük 226-an kaptak paracetamolt három alkalommal, profilaktikus dózisban az oltás beadását követő első 24 órában; 233 csecsemő nem kapott paracetamolt. A védőoltás dekavalens pneumococcus és nem tipizálható Haemophylus influenzae protein D konjugált vakcinával (PHiD-CV), hexavalens diftéria-tetanusz-3 komponensű acelluláris pertussis-hepatitis B-1., 2. és 3. típusú poliovirus-b típusú H. influenzae vakcinával (DTPa-HBV-IPV/Hib) és orális humán rotavirus vakcinával történt. A cél a 38 foknál magasabb láz megelőzése és a vakcinák immunogenitásának felmérése volt. A 39,5 foknál magasabb láz mindkét csoportban ritka volt (az első oltás után: <1% vs. 1%, az emlékeztető oltás után 2% vs. 1%). A 38 foknál magasabb láz előfordulása szignifikánsan ritkább volt a paracetamollal kezelt csoportban (az első oltás után: 42% vs. 66%, az emlékeztető oltás után 36% vs. 58%). Az ellenanyag-koncentrációk mértani középértéke szignifikánsan kisebb volt a paracetamollal kezelt csoportban mind a tíz antipneumococcus vakcina szerotípus, a protein D, az antipoliribozil-ribitol-foszfát, az antidiftéria, az antitetanusz és antipertaktin ellenanyagok esetében. Az emlékeztető oltás után továbbra is alacsonyabb ellenanyagszinteket mértek a paracetamol-csoportban az antitetanusz, a protein D és a 19F kivételével az összes pneumococcus szerotípus esetében. Az ellenanyagszintek csökkenése miatt a vakcináció melletti rutinszerű profilaktikus lázcsillapítás nem ajánlható. A vizsgálatot a GlaxoSmithKline támogatta.
A hagyományos légzéstámogatás és az extrakorporális membrán oxigenizáció (ECMO) hatásosságának és gazdaságosságának összehasonlítása súlyos felnőttkori akut légzési elégtelenségben: többcentrumos, véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat (CESAR)
2009;374:1351–1363
G. J. Peek és munkatársai vizsgálatában brit központokban 180 beteget részesítettek hagyományos légzéstámogatásban vagy ECMO-kezelésben. A betegek súlyos (Murray-pontszám: 3,0 vagy pH<7,20), de potenciálisan reverzibilis légzési elégtelenségben szenvedtek. Az ECMO-csoportba sorolt 90 beteg közül 68 (75%) kapta meg ténylegesen az ECMO-kezelést. Ebből a csoportból 57-en (63%), míg a hagyományosan kezelt csoportból 41-en (47%) maradtak életben és épültek fel. A lehetőség szerinti ECMO-kezelésre való beutalás 6 hónap után 0,03 QUALY nyereséget hozott. A betegek teljes élettartamára vonatkozóan a becsült költséghatékonyság kb. 19 000 angol font/QUALY-nak adódott. Az eredmények alapján a súlyos, potenciálisan reverzibilis légzési elégtelenségben szenvedő betegek (Murray-pontszám>3, 0 vagy pH<7,20) esetében mérlegelni kell az ECMO lehetőségét.
Bakteriémia sarlósejtes anémiában szenvedő kenyai gyermekek körében
2009;374:1364–1370
T. N. Williams és munkatársai Kenya partvidéki mezőgazdasági területén vizsgálták az 1998 és 2008 között született, a Kilifi Területi Kórházba beutalt 14 évesnél fiatalabb gyermekeket. Az eset-kontroll vizsgálatba bakteriémiás betegeket és két kontrollcsoportot (véletlenszerűen kiválasztott gyermekek a vizsgálat térségéből, illetve a 2006 és 2008 között a vizsgált területen születettek) válogattak be, és felmérték a sarlósejtes vérszegényég előfordulási arányát az egyes csoportokban. Összesen 38 441 beteg közül 2157-nél (6%) találtak bakteriémiát. E betegek 81%-át vizsgálták sarlósejtes anémiára, és 108 esetben kaptak pozitív eredményt (6%), míg a kontrollcsoportban 89/13 492 (<1%) volt a sarlósejtes vérszegénységben szenvedők aránya. A sarlósejtes anémiás gyermekekből leggyakrabban izolált kórokozók a következők voltak: Streptococcus pneumoniae (44/108 izolátum, 41%), Salmonella-fajok a S. typhy-t kivéve (19/108, 18%), Haemophilus influenzae b típus (13/108, 12%), Acinetobacter-fajok (7/108, 7%) és Escherichia coli (7/108, 7%). A sarlósejtes anémiás gyermekek bakteriémiájának életkorral korrigált esélyhányadosa 26,3 volt. Az adatok szerint a sarlósejtes anémiás gyermekek bakteriémiáját ugyanazok az organizmusok okozzák, mint az európai gyermekekét. A S. pneumoniae és a H. influenzae elleni immunizálás jelentősen javíthatja a sarlósejtes anémiában szenvedő gyermekek életkilátásait.
Journal of American Medical Association (JAMA)
Hasi aorta-aneurizma endovaszkuláris, illetve sebészi korrekciójának kimenetele: véletlen besorolásos vizsgálat (Open Versus Endovascular Repair [OVER] vizsgálat)
2009;302(14):1535–1542
A jelen közlemény a folyamatban levő vizsgálat eddigi (2002 és 2008 októbere közötti) eredményeiről számol be. F. A. Lederle és munkatársai 42 USA-beli veteránellátó központban 881, hasi aorta-aneurizmában szenvedő, legalább 49 éves beteget kezeltek elektív endovaszkuláris, illetve érsebészeti beavatkozással. Az átlagos követési idő 1,8 év volt. A perioperatív halálozás kisebb volt az endovaszkuláris beavatkozással kezelt csoportban (0,5% vs. 3,0%), de a kétéves halálozásban nem volt szignifikáns különbség a két csoport között (7,0% vs. 9,8%). Az endovaszkuláris beavatkozás rövidebb ideig tartott (2,9 óra vs. 3,7 óra), kisebb vérveszteséggel (200 vs. 1000 ml) és transzfúziós igénnyel (0 vs. 1,0) járt, rövidebb tartamú mechanikus lélegeztetést tett szükségessé (3,6 óra vs. 5,0 óra), utána a betegek rövidebb időt töltöttek kórházban (3 vs. 7 nap), illetve intenzív osztályon (1 vs. 4 nap), de jelentős fluoroszkópiás és kontrasztanyag-expozícióval járt. A jelentős betegségek morbiditásában, a sikertelen beavatkozások arányában, az aneurizmával kapcsolatos kórházi felvételek számában, az egészséggel kapcsolatos életminőségben és az erektilis funkcióban nem volt különbség a két csoport között. A két eljárás értékének megítéléséhez a hosszabb távú követés eredményeire is szükség van.
A belélegzett levegő oxigéntartalmának hatása a műtéti terület fertőződésére és a pulmonális szövődmények előfordulására hasi műtétek után: véletlen besorolásos klinikai vizsgálat (PROXI)
2009;302(14):1543–1550
C. S. Meyhoff és munkatársai 14 dániai kórházban 1400, akut vagy elektív laparotómiára került beteg bevonásával vizsgálták, hogy 80%-os oxigén belélegeztetésével megelőzhető-e a műtéti terület fertőződése és a pulmonális szövődmények kialakulása. A műtét alatt és az azt követő 2 órában az egyik betegcsoportot 80%-os, a másikat 30%-os oxigénnel lélegeztették. A műtéti terület fertőződése a két csoportban 19,1%-os, illetve 20,1%-os arányban fordult elő. Atelectasia 7,9%-os, illetve 7,1%-os gyakorisággal lépett föl. Ezekben, valamint a pneumonia gyakoriságában (6,0% vs. 6,3%), a légzési elégtelenség gyakoriságában (5,5% vs. 4,4%) és a 30 napos mortalitásban (4,4% vs. 2,9%) nem találtak értékelhető különbséget a két csoport között.
Radikális prosztataeltávolítás minimálinvazív eljárással és nyitott műtéttel: az eredmények retrospektív összehasonlítása
2009;302(14):1557–1564
J. C. Hu és munkatársai 2003 és 2007 között végzett prosztatektómiák eredményét tekintették át: a vizsgálatba bevont betegek közül 1938-an minimálinvazív prosztatektómián (MIRP), 6899-en nyitott retropubikus radikális prosztatektómián (RRP) estek át. A MIRP aránya 2002-ben még csak 9,2%, 2006-2007-ben már 43,2% volt. A MIRP-csoportból többen laktak olyan lakókörnyezetben, ahol a diplomások aránya meghaladta a 90%-ot, illetve az átlagos évi jövedelem elérte a 60 000 dollárt. A MIRP rövidebb kórházi tartózkodással (2,0 vs. 3,0 nap) és kevesebb transzfúzióval (2,7% vs. 20,8%) járt együtt. A posztoperatív légzési szövődmények (4,3% vs. 6,6%), a különféle egyéb műtéti szövődmények (4,3% vs. 5,5%) és az anasztomózis-szűkületek (5,8% vs. 14,0%) is ritkábbak voltak a MIRP-csoportban. Ugyanakkor a MIRP gyakrabban vont maga után urogenitális szövődményt (4,7% vs. 2,1%), inkontinenciát (100 személyévenként 15,9 vs. 12,2) és erektilis diszfunkciót (100 személyévenként 26,8 vs. 19,2). Az egyéb rákellenes kezeléseket a két csoportban hasonló arányban ítélték szükségesnek (100 személyévenként 8,2 vs. 6,9).
A csípőtörések incidenciája és mortalitása az Egyesült Államokban
2009;302(14):1573–1579
C. A. Brauer és munkatársai az 1985 és 2005 közötti Medicare költségtérítési igények 20%-át áttekintve 786 717 csípőtörést azonosítottak. A csípőtörések évi átlagos száma 1986 és 2005 között 957,3/100 000 (nők), illetve 414,4/100 000 (férfiak) volt. A csípőtörés életkorral korrigált incidenciája 1995-ig nőtt, 1995 és 2005 között csökkent. A nők esetében a növekedés 9,0%-ot, az ezt követő csökkenés 24,5%-ot tett ki. A férfiak esetében 16,4%-os növekedést, majd 19,2%-os csökkenést regisztráltak. A 30, 180 és 360 napos (életkorral és kockázattal korrigált) halálozás a nők esetében 11,9%-kal, 14,9%-kal, illetve 8,8%-kal, a férfiak esetében 21,8%-kal, 25,4%-kal, illetve 20,0%-kal csökkent. A kísérő betegségek előfordulása a paralízis kivételével nőtt. Az incidencia megfigyelt csökkenése egybeesik a biszfoszfonátok használatának bővülésével.
New England Journal of Medicine (NEJM)
Az előrehaladott demencia klinikai lefolyása
2009;361:1529–1538
S. L. Mitchell és munkatársai 22 ápolási ottthonban 323 demenciában szenvedő beteg állapotának alakulását követték 18 hónapig. A követés alatt a betegek 54,8%-a meghalt; tüdőgyulladás 41,1%-uknál, lázzal járó epizód 52,6%-uknál, táplálási rendellenesség 85,8%-uknál lépett föl. Az életkorral, nemmel és a betegség tartamával való korrekció után tüdőgyulladás, lázas epizód, illetve táplálási probléma fellépése esetén az ápoltak 6 hónapos halálozási aránya 46,7%-nak, 44,5%-nak, illetve 38,6%-nak adódott. Gyakoriak voltak az olyan megterhelő tünetek, mint a nehézlégzés (46,0%) és a fájdalom (39,1%). Élete utolsó 3 hónapjában az ápoltak 40,7%-a szenvedett el legalább egy megterhelő beavatkozást (kórházba vagy sürgősségi osztályra szállítás, parenterális vagy szondás táplálás). Azok a bentlakók, akiknek gyámját tájékoztatták a demencia rossz prognózisáról és az előrehaladott demenciában fellépő szövődményekről, sokkal kevesebb megterhelő beavatkozáson estek át életük utolsó 3 hónapjában, mint azok, akiknek gyámja tájékozatlan volt e tekintetben (korrigált esélyhányados: 0,12).
Ápolási otthonban élő idős betegek funkcionális státusa a dialízis megkezdése előtt és után
2009;361:1539–1547
M. K. Tamura és munkatársai a dializált betegek országos regiszterének és az ápolási otthonban élők regiszterének összekapcsolásával 3702 olyan ápoltat azonosítottak, akinél 1998 júniusa és 2000 októbere között dialíziskezelést kezdtek és akinek a dialízis előtti funkcionális státusáról volt információ. A funkcionális státust aszerint határozták meg, hogy a betegek hét mindennapi funkcióban mennyire szorultak mások segítségére (Minimum Data Set – Activities of Daily Living [MDS–ADL] pontszám 0-tól 28-ig, több pont rosszabb funkcionális státust jelent). Az átlagos MDS–ADL pontszám a dialízis megkezdése előtti és utáni 3 hónap között 12-ről 16-ra nőtt. A dialízis megkezdése után 3 hónappal a betegek 39%-ának funkcionális státusa változatlan volt, de egy éven át már csak a betegek 13%-a tudta fenntartani dialízis előtti funkcionális státusát, és 58%-uk meghalt. A random hatások modellje szerint a dialízis megkezdése a funkcionális státus hirtelen romlásával járt. Ez az összefüggés az életkorral, nemmel, rasszbeli hovatartozással és a funkcionális státus dialízis előtti alakulásával történt korrekció után is megmaradt.
HIV-fertőzöttek kezelésének kiegészítése interleukin-2-vel: SILCAAT és ESPRIT vizsgálat
2009;361:1548–1559
Az INSIGHT–ESPRIT munkacsoport és a SILCAAT tudományos bizottság által jegyzett közlemény két vizsgálatról számol be: az egyik a „Subcutaneous Recombinant, Human Interleukin-2 in HIV-Infected Patients with Low CD4+ Counts under Active Antiretroviral Therapy” (SILCAAT) vizsgálat, a másik az „Evaluation of Subcutaneous Proleukin in a Randomized International Trial” (ESPRIT). A SILCAAT-ban mm3-enként 50–299 CD4+-számú, az ESPRIT-ben 300-nál nagyobb CD4+-számú betegeket véletlen besorolás alapján vagy csak antiretrovirális kezelésben részesítették, vagy emellett interleukin-2-t is adtak nekik. Az interleukin-2-protokoll nyolchetenként ismételt ötnapos ciklusokból állt (SILCAAT: naponta kétszer 4,5 millió NE interleukin-2 hat ciklusban; ESPRIT: naponta kétszer 7,5 millió NE három ciklusban). A SILCAAT-ban 1695 beteg közül 849-en, az ESPRIT-ben 4111 beteg közül 2071-en kaptak interleukin-2-t is. A követési idő alatt (medián: 7–8 év) az interleukin-2-vel is kezelt csoportokban magasabb CD4+ sejtszámot mértek (átlagosan mm3-enként 53-mal [SILCAAT], ill. 159-cel [ESPRIT]). Az opportunista fertőzések kialakulásának vagy a halálnak a valószínűsége interleukin-2-kezelés mellett, a kontrollcsoporthoz viszonyítva 0,91-szeres (SILCAAT), ill. 0,94-szeres (ESPRIT) volt. Halál vagy 4-es súlyossági fokú klinikai esemény a SILCAAT-ban 1,06-szoros, ill. 1,10-szeres, az ESPRIT-ben 0,90-szeres, ill. 1,23-szoros gyakorisággal következett be. Az interleukin-2 hatására tehát mindkét vizsgálatban jelentősen nőtt a CD4+ sejtek száma, de ebből klinikai haszon nem származott.
Gyakori mentális rendellenességek és az obezitás 19 éven át folytatott ismételt mérések alapján: Whitehall II prospektív kohorszvizsgálat
2009;339:b3765
M. Kivimäki és munkatársai azt vizsgálták, hogy van-e kölcsönös összefüggés és dózis-hatás kapcsolat a gyakori mentális rendellenességek és az obezitás előfordulása között. A vizsgálatba 4363 személyt vontak be (átlagéletkor: 44 év, 28%-uk nő). A gyakori mentális rendellenességeket az általános egészségi kérdőív alapján határozták meg. Az életkorral, a nemmel és a kiindulási testtömegindex-szel (BMI) való korrekció után a negyedik felmérés során 1,33, 1,64, illetve 2,01 volt az obezitás esélyhányadosa azokban a betegcsoportokban ahol az előző felmérések egy, két, illetve három alkalommal mentális rendellenességet találtak, az ilyen rendellenességektől mindvégig mentes csoporthoz viszonyítva. Az átlagos BMI az egyes csoportokban 0,20-dal, 0,31-dal, illetve 0,50-dal volt nagyobb. Az összefüggés a mentális egészséggel összefüggő paraméterek kiindulási értékeivel való korrekció után is megmaradt. Másfelől az obezitás a mentális rendellenességek jövőbeli megjelenésének nagyobb kockázatát jelezte, dózis-hatás összefüggés ez esetben is megfigyelhető volt. Ez az összefüggés eltűnt akkor, ha kizárták a vizsgálatból azokat a résztvevőket, akik a vizsgálat kezdetén gyakori mentális rendellenességeket mutattak. Az eredményekből arra lehet következtetni, hogy a brit felnőtt populációban a mentális rendellenességek jelenlétében nő idővel az obezitás gyakorisága, nem pedig fordítva.
A terhesség alatti dohányzás szerepe a halvaszületések és a csecsemőkori halálozások egyenlőtlen eloszlásában Skóciában 1994 és 2003 között: retrospektív lakossági vizsgálat a kórházi születési nyilvántartás alapján
2009;339:b3754
R. Gray és munkatársai 529 317 élveszülés és 2699 halvaszülés adatait tekintették át. A halvaszületések, illetve a csecsemőkori halálozás aránya ezer szülésre vetítve a legkevésbé deprivált csoportban 3,8, illetve 3,2, a leginkább deprivált csoportban 5,9, illetve 5,4 volt. A halvaszületés 56%-kal, a csecsemőkori halálozás 72%-kal volt valószínűbb a legdepriváltabb csoportban, mint a legkevésbé depriváltban. A terhesség alatti dohányzással a halvaszülésekben talált különbség 38%-a és a csecsemőkori halálozásban talált különbség 31%-a volt magyarázható.
Vakcináció a humán papillomavirus ellen: a fiúgyermekek oltásának költséghatékonysága az Egyesült Államokban
2009;339:b3884
J. J. Kim és S. J. Goldie az USA-beli 12 éves lányok és fiúk HPV-oltásának költséghatékonyságát tanulmányozták. A vakcinációval való lefedettséget 75%-nak, az oltást élethosszig teljes mértékben hatásosnak vették. Ilyen módon a lányok HPV-oltásának költséghatékonyságára 50 000 USA-dollár/QUALY-nál kisebb értékeket kaptak, a fiúk HPV-oltásának költséghatékonysága viszont mindig meghaladta a 100 000 USA-dollár/QUALY értéket, függetlenül attól, hogy milyen HPV-függő kimeneteli eseményeket és méhnyakrákszűrési forgatókönyveket vettek figyelembe, és milyen oltási hatékonysággal számoltak. A mindkét nemű 12 éves gyermekek oltásának költséghatékonysági mutatója csak akkor volt 100 000 dollár/QUALY alatt, ha minden HPV okozta betegség megelőzésére kiterjedő, nagyfokú és élethosszig tartó hatékonysággal, illetve kisebb lefedettséggel vagy csökkentett vakcinációs költséggel számoltak.
A teherbe esés gyakorisága az első trimeszterbeli spontán vetélés kivárásos, belgyógyászati, illetve sebészeti kezelése után: a vetélés utáni kezelés hosszú távú kimenetelének véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálata (MIST)
2009;339:b3827
L. F. P. Smith és munkatársai 1199, a terhesség 13. hete előtti spontán vetélésen átesett nő későbbi terhességeit értékelték; 762-en válaszoltak a terhességeikre vonatkozó kérdésekre. Az 5 éven belüli élveszülések aránya hasonló volt a három kezelési csoportban: kivárás esetén 79%, belgyógyászati kezelés esetén szintén 79%, sebészi kezelés esetén 82%. A korábbi szülések számában sem volt szignifikáns különbség a csoportok között. Az idősebb és a több vetélésen átesett nők kisebb valószínűséggel estek teherbe. Az adatok szerint a korai spontán vetélés ellátásának módja nem befolyásolja a későbbi terhességek valószínűségét.
The Lancet
Előrehaladott petefészekrák kezelése hetenként egyszer adott nagy dózissűrűségű paclitaxellel és háromhetenként adott carboplatinnal: III. fázisú, nyílt, véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat
2009;374:1331–1338
N. Katsumata és munkatársai Japán 85 központjában 637, II.–IV. stádiumú epiteliális petefészekrákban, petevezeték-carcinomában vagy elsődleges peritoneális rákban szenvedő beteget választottak be a vizsgálatba. A carboplatint mindkét kezelési csoportban hetenként egyszer alkalmazták (görbe alatti terület: 6 mg/ml/perc), a paclitaxelt az egyik csoport (n=320) háromhetenként kapta (180 mg/m2 intravénás infúzióban 3 óra alatt), a másik csoport (n=317) pedig hetenként (80 mg/m2 1 óra alatt). A progressziómentes túlélési idő mediánja szignifikánsan hosszabb, a hároméves túlélési arány szignifikánsan nagyobb volt a nagy dózissűrűségű paclitaxellel kezelt csoportban (28,0 hónap vs. 17,2 hónap, illetve 72,1% vs. 65,1%). A vizsgálat során a kezelések toxikus hatása miatt szignifikánsan többen morzsolódtak le a nagy dózissűrűségű paclitaxellel kezelt csoportból (113 vs. 69). A leggyakoribb mellékhatás a neutropenia volt (92% vs. 88%). Súlyos (3. vagy 4. súlyossági fokú) anémia lényegesen gyakrabban lépett fel a nagy dózissűrűségű paclitaxellel kezelt csoportban (69% vs. 44%). A vizsgálatot a Bristol-Myers Squibb támogatta.
A védőoltással egyidejűleg, profilaktikusan adott paracetamol hatása a láz kialakulására és az ellenanyagválaszra gyermekek körében: két nyílt, véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat
2009;374:1339–1350
R. Prymula és munkatársai a két vizsgálatban összesen 459 egészséges csecsemőt oltottak. Közülük 226-an kaptak paracetamolt három alkalommal, profilaktikus dózisban az oltás beadását követő első 24 órában; 233 csecsemő nem kapott paracetamolt. A védőoltás dekavalens pneumococcus és nem tipizálható Haemophylus influenzae protein D konjugált vakcinával (PHiD-CV), hexavalens diftéria-tetanusz-3 komponensű acelluláris pertussis-hepatitis B-1., 2. és 3. típusú poliovirus-b típusú H. influenzae vakcinával (DTPa-HBV-IPV/Hib) és orális humán rotavirus vakcinával történt. A cél a 38 foknál magasabb láz megelőzése és a vakcinák immunogenitásának felmérése volt. A 39,5 foknál magasabb láz mindkét csoportban ritka volt (az első oltás után: <1% vs. 1%, az emlékeztető oltás után 2% vs. 1%). A 38 foknál magasabb láz előfordulása szignifikánsan ritkább volt a paracetamollal kezelt csoportban (az első oltás után: 42% vs. 66%, az emlékeztető oltás után 36% vs. 58%). Az ellenanyag-koncentrációk mértani középértéke szignifikánsan kisebb volt a paracetamollal kezelt csoportban mind a tíz antipneumococcus vakcina szerotípus, a protein D, az antipoliribozil-ribitol-foszfát, az antidiftéria, az antitetanusz és antipertaktin ellenanyagok esetében. Az emlékeztető oltás után továbbra is alacsonyabb ellenanyagszinteket mértek a paracetamol-csoportban az antitetanusz, a protein D és a 19F kivételével az összes pneumococcus szerotípus esetében. Az ellenanyagszintek csökkenése miatt a vakcináció melletti rutinszerű profilaktikus lázcsillapítás nem ajánlható. A vizsgálatot a GlaxoSmithKline támogatta.
A hagyományos légzéstámogatás és az extrakorporális membrán oxigenizáció (ECMO) hatásosságának és gazdaságosságának összehasonlítása súlyos felnőttkori akut légzési elégtelenségben: többcentrumos, véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat (CESAR)
2009;374:1351–1363
G. J. Peek és munkatársai vizsgálatában brit központokban 180 beteget részesítettek hagyományos légzéstámogatásban vagy ECMO-kezelésben. A betegek súlyos (Murray-pontszám: 3,0 vagy pH<7,20), de potenciálisan reverzibilis légzési elégtelenségben szenvedtek. Az ECMO-csoportba sorolt 90 beteg közül 68 (75%) kapta meg ténylegesen az ECMO-kezelést. Ebből a csoportból 57-en (63%), míg a hagyományosan kezelt csoportból 41-en (47%) maradtak életben és épültek fel. A lehetőség szerinti ECMO-kezelésre való beutalás 6 hónap után 0,03 QUALY nyereséget hozott. A betegek teljes élettartamára vonatkozóan a becsült költséghatékonyság kb. 19 000 angol font/QUALY-nak adódott. Az eredmények alapján a súlyos, potenciálisan reverzibilis légzési elégtelenségben szenvedő betegek (Murray-pontszám>3, 0 vagy pH<7,20) esetében mérlegelni kell az ECMO lehetőségét.
Bakteriémia sarlósejtes anémiában szenvedő kenyai gyermekek körében
2009;374:1364–1370
T. N. Williams és munkatársai Kenya partvidéki mezőgazdasági területén vizsgálták az 1998 és 2008 között született, a Kilifi Területi Kórházba beutalt 14 évesnél fiatalabb gyermekeket. Az eset-kontroll vizsgálatba bakteriémiás betegeket és két kontrollcsoportot (véletlenszerűen kiválasztott gyermekek a vizsgálat térségéből, illetve a 2006 és 2008 között a vizsgált területen születettek) válogattak be, és felmérték a sarlósejtes vérszegényég előfordulási arányát az egyes csoportokban. Összesen 38 441 beteg közül 2157-nél (6%) találtak bakteriémiát. E betegek 81%-át vizsgálták sarlósejtes anémiára, és 108 esetben kaptak pozitív eredményt (6%), míg a kontrollcsoportban 89/13 492 (<1%) volt a sarlósejtes vérszegénységben szenvedők aránya. A sarlósejtes anémiás gyermekekből leggyakrabban izolált kórokozók a következők voltak: Streptococcus pneumoniae (44/108 izolátum, 41%), Salmonella-fajok a S. typhy-t kivéve (19/108, 18%), Haemophilus influenzae b típus (13/108, 12%), Acinetobacter-fajok (7/108, 7%) és Escherichia coli (7/108, 7%). A sarlósejtes anémiás gyermekek bakteriémiájának életkorral korrigált esélyhányadosa 26,3 volt. Az adatok szerint a sarlósejtes anémiás gyermekek bakteriémiáját ugyanazok az organizmusok okozzák, mint az európai gyermekekét. A S. pneumoniae és a H. influenzae elleni immunizálás jelentősen javíthatja a sarlósejtes anémiában szenvedő gyermekek életkilátásait.
Journal of American Medical Association (JAMA)
Hasi aorta-aneurizma endovaszkuláris, illetve sebészi korrekciójának kimenetele: véletlen besorolásos vizsgálat (Open Versus Endovascular Repair [OVER] vizsgálat)
2009;302(14):1535–1542
A jelen közlemény a folyamatban levő vizsgálat eddigi (2002 és 2008 októbere közötti) eredményeiről számol be. F. A. Lederle és munkatársai 42 USA-beli veteránellátó központban 881, hasi aorta-aneurizmában szenvedő, legalább 49 éves beteget kezeltek elektív endovaszkuláris, illetve érsebészeti beavatkozással. Az átlagos követési idő 1,8 év volt. A perioperatív halálozás kisebb volt az endovaszkuláris beavatkozással kezelt csoportban (0,5% vs. 3,0%), de a kétéves halálozásban nem volt szignifikáns különbség a két csoport között (7,0% vs. 9,8%). Az endovaszkuláris beavatkozás rövidebb ideig tartott (2,9 óra vs. 3,7 óra), kisebb vérveszteséggel (200 vs. 1000 ml) és transzfúziós igénnyel (0 vs. 1,0) járt, rövidebb tartamú mechanikus lélegeztetést tett szükségessé (3,6 óra vs. 5,0 óra), utána a betegek rövidebb időt töltöttek kórházban (3 vs. 7 nap), illetve intenzív osztályon (1 vs. 4 nap), de jelentős fluoroszkópiás és kontrasztanyag-expozícióval járt. A jelentős betegségek morbiditásában, a sikertelen beavatkozások arányában, az aneurizmával kapcsolatos kórházi felvételek számában, az egészséggel kapcsolatos életminőségben és az erektilis funkcióban nem volt különbség a két csoport között. A két eljárás értékének megítéléséhez a hosszabb távú követés eredményeire is szükség van.
A belélegzett levegő oxigéntartalmának hatása a műtéti terület fertőződésére és a pulmonális szövődmények előfordulására hasi műtétek után: véletlen besorolásos klinikai vizsgálat (PROXI)
2009;302(14):1543–1550
C. S. Meyhoff és munkatársai 14 dániai kórházban 1400, akut vagy elektív laparotómiára került beteg bevonásával vizsgálták, hogy 80%-os oxigén belélegeztetésével megelőzhető-e a műtéti terület fertőződése és a pulmonális szövődmények kialakulása. A műtét alatt és az azt követő 2 órában az egyik betegcsoportot 80%-os, a másikat 30%-os oxigénnel lélegeztették. A műtéti terület fertőződése a két csoportban 19,1%-os, illetve 20,1%-os arányban fordult elő. Atelectasia 7,9%-os, illetve 7,1%-os gyakorisággal lépett föl. Ezekben, valamint a pneumonia gyakoriságában (6,0% vs. 6,3%), a légzési elégtelenség gyakoriságában (5,5% vs. 4,4%) és a 30 napos mortalitásban (4,4% vs. 2,9%) nem találtak értékelhető különbséget a két csoport között.
Radikális prosztataeltávolítás minimálinvazív eljárással és nyitott műtéttel: az eredmények retrospektív összehasonlítása
2009;302(14):1557–1564
J. C. Hu és munkatársai 2003 és 2007 között végzett prosztatektómiák eredményét tekintették át: a vizsgálatba bevont betegek közül 1938-an minimálinvazív prosztatektómián (MIRP), 6899-en nyitott retropubikus radikális prosztatektómián (RRP) estek át. A MIRP aránya 2002-ben még csak 9,2%, 2006-2007-ben már 43,2% volt. A MIRP-csoportból többen laktak olyan lakókörnyezetben, ahol a diplomások aránya meghaladta a 90%-ot, illetve az átlagos évi jövedelem elérte a 60 000 dollárt. A MIRP rövidebb kórházi tartózkodással (2,0 vs. 3,0 nap) és kevesebb transzfúzióval (2,7% vs. 20,8%) járt együtt. A posztoperatív légzési szövődmények (4,3% vs. 6,6%), a különféle egyéb műtéti szövődmények (4,3% vs. 5,5%) és az anasztomózis-szűkületek (5,8% vs. 14,0%) is ritkábbak voltak a MIRP-csoportban. Ugyanakkor a MIRP gyakrabban vont maga után urogenitális szövődményt (4,7% vs. 2,1%), inkontinenciát (100 személyévenként 15,9 vs. 12,2) és erektilis diszfunkciót (100 személyévenként 26,8 vs. 19,2). Az egyéb rákellenes kezeléseket a két csoportban hasonló arányban ítélték szükségesnek (100 személyévenként 8,2 vs. 6,9).
A csípőtörések incidenciája és mortalitása az Egyesült Államokban
2009;302(14):1573–1579
C. A. Brauer és munkatársai az 1985 és 2005 közötti Medicare költségtérítési igények 20%-át áttekintve 786 717 csípőtörést azonosítottak. A csípőtörések évi átlagos száma 1986 és 2005 között 957,3/100 000 (nők), illetve 414,4/100 000 (férfiak) volt. A csípőtörés életkorral korrigált incidenciája 1995-ig nőtt, 1995 és 2005 között csökkent. A nők esetében a növekedés 9,0%-ot, az ezt követő csökkenés 24,5%-ot tett ki. A férfiak esetében 16,4%-os növekedést, majd 19,2%-os csökkenést regisztráltak. A 30, 180 és 360 napos (életkorral és kockázattal korrigált) halálozás a nők esetében 11,9%-kal, 14,9%-kal, illetve 8,8%-kal, a férfiak esetében 21,8%-kal, 25,4%-kal, illetve 20,0%-kal csökkent. A kísérő betegségek előfordulása a paralízis kivételével nőtt. Az incidencia megfigyelt csökkenése egybeesik a biszfoszfonátok használatának bővülésével.
New England Journal of Medicine (NEJM)
Az előrehaladott demencia klinikai lefolyása
2009;361:1529–1538
S. L. Mitchell és munkatársai 22 ápolási ottthonban 323 demenciában szenvedő beteg állapotának alakulását követték 18 hónapig. A követés alatt a betegek 54,8%-a meghalt; tüdőgyulladás 41,1%-uknál, lázzal járó epizód 52,6%-uknál, táplálási rendellenesség 85,8%-uknál lépett föl. Az életkorral, nemmel és a betegség tartamával való korrekció után tüdőgyulladás, lázas epizód, illetve táplálási probléma fellépése esetén az ápoltak 6 hónapos halálozási aránya 46,7%-nak, 44,5%-nak, illetve 38,6%-nak adódott. Gyakoriak voltak az olyan megterhelő tünetek, mint a nehézlégzés (46,0%) és a fájdalom (39,1%). Élete utolsó 3 hónapjában az ápoltak 40,7%-a szenvedett el legalább egy megterhelő beavatkozást (kórházba vagy sürgősségi osztályra szállítás, parenterális vagy szondás táplálás). Azok a bentlakók, akiknek gyámját tájékoztatták a demencia rossz prognózisáról és az előrehaladott demenciában fellépő szövődményekről, sokkal kevesebb megterhelő beavatkozáson estek át életük utolsó 3 hónapjában, mint azok, akiknek gyámja tájékozatlan volt e tekintetben (korrigált esélyhányados: 0,12).
Ápolási otthonban élő idős betegek funkcionális státusa a dialízis megkezdése előtt és után
2009;361:1539–1547
M. K. Tamura és munkatársai a dializált betegek országos regiszterének és az ápolási otthonban élők regiszterének összekapcsolásával 3702 olyan ápoltat azonosítottak, akinél 1998 júniusa és 2000 októbere között dialíziskezelést kezdtek és akinek a dialízis előtti funkcionális státusáról volt információ. A funkcionális státust aszerint határozták meg, hogy a betegek hét mindennapi funkcióban mennyire szorultak mások segítségére (Minimum Data Set – Activities of Daily Living [MDS–ADL] pontszám 0-tól 28-ig, több pont rosszabb funkcionális státust jelent). Az átlagos MDS–ADL pontszám a dialízis megkezdése előtti és utáni 3 hónap között 12-ről 16-ra nőtt. A dialízis megkezdése után 3 hónappal a betegek 39%-ának funkcionális státusa változatlan volt, de egy éven át már csak a betegek 13%-a tudta fenntartani dialízis előtti funkcionális státusát, és 58%-uk meghalt. A random hatások modellje szerint a dialízis megkezdése a funkcionális státus hirtelen romlásával járt. Ez az összefüggés az életkorral, nemmel, rasszbeli hovatartozással és a funkcionális státus dialízis előtti alakulásával történt korrekció után is megmaradt.
HIV-fertőzöttek kezelésének kiegészítése interleukin-2-vel: SILCAAT és ESPRIT vizsgálat
2009;361:1548–1559
Az INSIGHT–ESPRIT munkacsoport és a SILCAAT tudományos bizottság által jegyzett közlemény két vizsgálatról számol be: az egyik a „Subcutaneous Recombinant, Human Interleukin-2 in HIV-Infected Patients with Low CD4+ Counts under Active Antiretroviral Therapy” (SILCAAT) vizsgálat, a másik az „Evaluation of Subcutaneous Proleukin in a Randomized International Trial” (ESPRIT). A SILCAAT-ban mm3-enként 50–299 CD4+-számú, az ESPRIT-ben 300-nál nagyobb CD4+-számú betegeket véletlen besorolás alapján vagy csak antiretrovirális kezelésben részesítették, vagy emellett interleukin-2-t is adtak nekik. Az interleukin-2-protokoll nyolchetenként ismételt ötnapos ciklusokból állt (SILCAAT: naponta kétszer 4,5 millió NE interleukin-2 hat ciklusban; ESPRIT: naponta kétszer 7,5 millió NE három ciklusban). A SILCAAT-ban 1695 beteg közül 849-en, az ESPRIT-ben 4111 beteg közül 2071-en kaptak interleukin-2-t is. A követési idő alatt (medián: 7–8 év) az interleukin-2-vel is kezelt csoportokban magasabb CD4+ sejtszámot mértek (átlagosan mm3-enként 53-mal [SILCAAT], ill. 159-cel [ESPRIT]). Az opportunista fertőzések kialakulásának vagy a halálnak a valószínűsége interleukin-2-kezelés mellett, a kontrollcsoporthoz viszonyítva 0,91-szeres (SILCAAT), ill. 0,94-szeres (ESPRIT) volt. Halál vagy 4-es súlyossági fokú klinikai esemény a SILCAAT-ban 1,06-szoros, ill. 1,10-szeres, az ESPRIT-ben 0,90-szeres, ill. 1,23-szoros gyakorisággal következett be. Az interleukin-2 hatására tehát mindkét vizsgálatban jelentősen nőtt a CD4+ sejtek száma, de ebből klinikai haszon nem származott.
Medical Online
