A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal – BMJ

Szuicid magatartás antidepresszívumokkal végzett klinikai vizsgálatokban: a US Food and Drug Administration (FDA) adatainak elemzése

2009;339:b2880

Az FDA Gyógyszerértékelési és -kutatási Központjának munkacsoportja (M. Stone és munkatársai) 372 véletlen besorolásos, kettős vak, kontrollcsoportos vizsgálat metaanalízisét végezték el, amelyekben összesen 99 231 beteg szedett vagy antidepresszívumot vagy placebót major depresszió (45,6%), egyéb depresszió (4,6%), egyéb pszichiátriai rendellenesség (27,6%) vagy nem pszichiátriai rendellenesség (22,2%) miatt. A szuicid magatartás (végbevitt öngyilkosság, öngyilkossági kísérlet, öngyilkosságra irányuló előkészületek) és a szuicid gondolatok a nem pszichiátriai javallattal kezelt betegek között rendkívül ritkák voltak. A pszichiátriai javallattal kezelt betegek esetében a kockázat az életkorral változott. A 25 évesnél fiatalabb résztvevők körében szignifikánsan gyakoribbak, a 65 évesnél idősebbek között szignifikánsan ritkábbak voltak a szuicid magatartásformák és gondolatok antidepresszívum (vs. placebo) szedése mellett. A 25–64 éves korosztályban az antidepresszív kezelés szignifikánsan csökkentette a szuicid magatartás és nem szignifikánsan a szuicid gondolatok előfordulását. Az életkort folytonos változóként kezelve a szerzők azt kapták, hogy a szuicid magatartás és gondolatok esélyhányadosa évente 2,6%-kal, önmagában a szuicid magatartás esélyhányadosa pedig évente 4,6%-kal csökkent.

A co-proxamol visszavonásának hatása a fájdalomcsillapítók rendelésére és a gyógyszermérgezéssel összefüggő halálesetek számára Angliában és Walesben: idősoros elemzés

2009;338:b2270

Nagy-Britanniában gyógyszerbiztonsági okokból kivonták a forgalomból a propoxyphen és a paracetamol kombinációját tartalmazó fájdalomcsillapítót, a co-proxamolt. K. Hawton és munkatársai az 1998 és 2007 között felírt vényeket áttekintve tanulmányozták a fájdalomcsillapító-rendelési szokásoknak és a fájdalomcsillapító okozta halálos mérgezések számának alakulását. A co-proxamol rendelése 2005 és 2007 között (a brit Gyógyszerbiztonsági Bizottság [Committee on Safety of Medicines] 2005. januári bejelentése után) átlagosan 59%-kal csökkent. Ebben az időszakban szignifikánsan többször írtak fel az orvosok néhány más fájdalomcsillapítót: co-codamolt, paracetamolt, co-dydramolt és codeint, Ezzel párhuzamosan szignifikánsan csökkent a co-proxamol okozta halálesetek száma a becsült adatokhoz képest (295-tel kevesebb öngyilkosság, 349-cel kevesebb véletlen mérgezés okozta haláleset). Ugyanakkor a más fájdalomcsillapító, illetve más gyógyszer szedésével kapcsolatos halálesetek száma nem nőtt statisztikailag értékelhető módon.

Az alapellátásban felismert angina ötéves prognózisa Skóciában

2009;339:b3058

Brian S. Buckley és munkatársai 40 skóciai családorvosi praxis 1785 anginás betegének (átlagéletkor: 62,3 év) adatait tekintették át. A követési idő alatt a férfiak közül 2,01-szer annyian kaptak szívinfarktust, és 2,80-szor, illetve 1,82-szer annyian haltak meg ischaemiás szívbetegségben, illetve bármely okból, mint a nők közül. A betegek életkorának függvényében évente 1,04-szeresére nőtt a szívinfarktus és 1,09-szeresére az ischaemiás szívbetegséggel összefüggő, illetve az összes halálozás kockázata. A dohányzás kb. kétszeresére növelte a szívinfarktus, az ischaemiás szívbetegséggel összefüggő halálozás és az összes halálozás kockázatát. Az elhízott betegek ischaemiás szívbetegséggel összefüggő és összes halálozása is kb. kétszerese volt a nem elhízottakénak. A korábbi stroke az összes halálozással, a krónikus vesebetegség az ischaemiás szívbetegséggel összefüggő halálozással mutatott szignifikáns összefüggést. A férfiak közül többen estek át koszorúér bypass műtéten vagy perkután transzluminális coronaria-angioplasztikán (PTCA), mint a nők közül, az idősebb betegeken viszont ritkábban végeztek PTCA-t. Az angina diagnózisa után bekövetkező szívinfarktus az ischaemiás szívbetegséggel összefüggő halálozást több mint nyolcszorosára, az összes halálozást több mint négyszeresére növelte. Az összes halálozásban egyik invazív kardiológiai beavatkozás sem hozott statisztikailag értékelhető javulást.

Gyermekek influenzájának kezelése és megelőzése neuraminidázgátlókkal: véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálatok rendszerezett áttekintése és metaanalízise

2009;339:b3172

Egy angliai munkacsoport (M. Shun-Shin és munkatársai) a 2009 júniusáig publikált, igazolt vagy gyanított influenza miatt nem kórházi körülmények között oseltamivirrel vagy zanamivirrel kezelt, legfeljebb 12 éves gyermekeken végzett vizsgálatokat dolgozta fel. A kimenetelt elsődlegesen a betegség időtartama és az influenzásokkal egy háztartásban élő gyermekek fertőződésének incidenciája alapján értékelték. Négy véletlen besorolásos vizsgálatban 1766 influenzás gyermeket kezeltek, az influenzát 1243 esetben igazolták, az esetek 55–69%-a volt influenza A. További három vizsgálatban (n=863) posztexpozíciós profilaxisra használták az oseltamivirt, illetve a zanamivirt. Az új pandémiát okozó vírustörzs egyik vizsgálatban sem szerepelt. A terápiás vizsgálatokban átlagosan 0,5–1,5 nappal hamarabb múltak el a tünetek, illetve tértek vissza a betegek szokásos tevékenységeikhez, de a hatás csak két vizsgálatban volt szignifikáns. A tíznapos posztexpozíciós profilaxis 8%-kal csökkentette a tüneteket okozó influenza incidenciáját. Egy vizsgálat adatai alapján az oseltamivir nem mérsékelte az asthmás betegek fellángolásait és nem javította kilégzési csúcsáramlásukat. A kezelés nem csökkentette az antibiotikum-használatot. A zanamivirt jól tolerálták a betegek, az oseltamivir esetenként hányást okozott.

Járóbetegek vénás tromboembóliás betegségének kizárása helyben végzett D-dimer-teszttel: diagnosztikus metaanalízis

2009;339:b2990

G. J. Geersing és munkatársai a Medline vagy Embase adatbázisban megtalálható, 1995 januárjától 2008 szeptemberéig publikált vizsgálatokat elemezték, amelyekben a D-dimer-tesztet előre rögzített kritériumok alapján használták a vénás tromboembóliás betegségek felismerésére egymást követően vizsgált járóbetegeken. A metaanalízis 23 vizsgálat (összesen 13 959 beteg, átlagéletkor: 38–65 év, a vénás tromboembólia prevalenciája: 4–51%) alapján készült, ezekben két kvalitatív D-dimer-tesztet (SimpliRED D-dimer, Clearview Simplify D-dimer), illetve két kvantitatív D-dimer-tesztet (Cardiac D-dimer, Triage D-dimer) használtak. A tesztek érzékenysége, illetve specificitása 0,85–0,96, illetve 0,48–0,74 volt. A kvantitatív tesztek megbízhatóbbak voltak a kvalitatívoknál.

The Lancet

A depresszió klinikai diagnózisa az alapellátásban: metaanalízis

2009;374:609–619

A. J. Mitchell és munkatársai 118 tanulmányt áttekintve azt vizsgálták, mennyire pontosan kórismézik a háziorvosok a depressziót. A 118-ból 41 tanulmányban strukturált vagy részben strukturált interjú alapján értékelték a kimenetelt. E 41 tanulmány 50 371 betegét tekintve a háziorvosok az esetek 47,3%-ában helyesen ismerték fel a depressziót, és további 33,6%-ban feljegyezték maguknak a depressziót mint lehetséges diagnózist. Tizenkilenc tanulmány alapján a depresszió háziorvos által felállított diagnózisának súlyozott érzékenysége 50,1%, specificitása 81,3% volt. A depresszió 21,9%-os valószínűsége mellett a pozitív, illetve negatív prediktív érték 42,0%-nak, illetve 85,8%-nak adódott. Eszerint a háziorvosi praxisok 100 nem válogatott esetéből 15-re tehető a téves pozitív és 10–10-re a helyesen azonosított és a fel nem ismert depressziós esetek száma. A diagnózis pontossága a potenciálisan depressziós betegek ismételt vizsgálatával javítható.

Szkizofrén betegek halálozása 11 év alatt: lakossági kohorszvizsgálat (FIN11 vizsgálat)

2009;374:620–627

J. Tiihonen és munkatársai a finn országos betegnyilvántartás alapján hasonlították össze 66 881 beteg betegségspecifikus halálozását a teljes finn lakosság 1996 és 2006 közötti halálozásával, összefüggést keresve a halálesetek száma és az antipszichotikumok használata között. Bár a követési idő alatt a második generációs antipszichotikumok alkalmazásának relatív gyakorisága 13%-ról 64%-ra nőtt, a szkizofrén betegek és az általános népesség várható élettartamának különbsége nem lett nagyobb 1996 és 2006 között (25 év, illetve 22,5 év). A perphenazinnal összehasonlítva a legnagyobb halálozási kockázatot a quetiapin, a legkisebbet a clozapin szedése mellett tapasztalták. Bármelyik antipszichotikum hosszú távú szedése kisebb halálozással járt, mint a gyógyszeres kezelés mellőzése. Azok között a betegek között, akiknek legalább egyszer felírtak antipszichotikumot, fordított összefüggés mutatkozott a halálozás és az antipszichotikum szedésének időtartama között. Mivel a clozapin szedése mellett lényegesen kisebbnek találták a halálozást, mint más antipszichotikumok használata során, a clozapin alkalmazásával kapcsolatos korlátozások a szerzők szerint felülvizsgálatra szorulnak.

A depresszió kezelése az alapellátásban internetes kognitív viselkedésterápiával: többcentrumos, véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat

2009;374:628–634

David Kessler és munkatársai a depresszió ellen bizonyítottan hatásos kognitív viselkedésterápia (CBT) nehezen hozzáférhető voltára tekintettel, a valós idejű online CBT hatását tanulmányozták 297 igazoltan depressziós, Angliában (Bristol, London, Warwickshire) toborzott, a Beck-féle depressziós skálán (Beck Depression Inventory) legalább 14 pontot szerzett betegen. A kontrollcsoport (n=148) csak a szokásos ellátásban, az intervenciós csoport azon felül online CBT-ben is részesült. Az intervenciós csoport 113 és a kontrollcsoport 97 tagját sikerült 4 hónapig követni. A 4 hónap alatt a CBT-csoport betegeinek 38%-a, illetve a kontrollcsoport betegeinek 24%-a gyógyult ki a depresszióból; 8 hónap után 42%, illetve 26% volt a gyógyulási arány. Eszerint a valós idejű online CBT hatásos kezelési mód depresszió ellen, és kedvező hatása 8 hónapig is fennmarad.

Journal of American Medical Association (JAMA)

Palliatív gondozási intervenció hatása a klinikai kimenetelre előrehaladott daganatos betegségben: a véletlen besorolásos, kontrollcsoportos ENABLE II projekt

2009;302(7):741–749

M. Bakitas és munkatársai 322, előrehaladott daganatos betegségben szenvedő beteg egyik csoportját a szokásos ellátáson kívül nővér által irányított, palliatív gondozásra épülő beavatkozásban (betegoktatás hetenként, összesen négy ülésben, majd követés havi egy ülésben) részesítették, a másik csoport a szokásos gondozást kapta. A betegek fizikai és pszichoszociális állapotának javítását és a gondozás koordinálását célzó beavatkozás javította a betegek életminőségi és hangulati pontszámát, de a tünetintenzitási pontszámban és a kórházban töltött napok, illetve a sürgősségi vizitek számában nem hozott javulást.

A humán papillóma vírus (HPV) elleni kvadrivalens rekombináns vakcina biztonságossági vizsgálata

2009;302(7):750–757

B. A. Slade és munkatársai a HPV 6-os, 11-es, 16-os és 18-as típusa ellen védelmet nyújtó, az FDA által 2006 júniusában engedélyezett kvadrivalens vakcina biztonságosságát értékelték a Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) rendszerben regisztrált nemkívánatos oltás utáni események (adverse events following immunization, AEFI) alapján. A VAERS-ben 12 424 qHPV-vel kapcsolatos bejegyzés szerepelt, vagyis 100 000 adag védőoltásra 53,9 bejelentett nemkívánatos esemény jutott. Súlyos AEFI 772 esetben fordult elő, ezen belül a halálesetek száma 32 volt. A további nemkívánatos események közül 100 000 adag beadott vakcinára 8,2 syncope, 7,5 helyi reakció, 6,8 szédülés, 5,0 hányinger, 4,1 fejfájás, 3,1 túlérzékenységi reakció, 2,6 csalánkiütés, 0,2-0,2 vénás tromboembóliás esemény, autoimmun betegség és Guillain–Barré-szindróma, 0,1-0,1 anafilaxiás reakció és halál, 0,04 transzverz myelitis és pancreatitis, illetve 0,009 motoros neuron betegség jutott. Az alkalmazott passzív bejelentési rendszer alulbecsülheti a nemkívánatos események számát.

Antibiotikumok alkalmazása akut légúti fertőzések és középfülgyulladás ellen egyesült államokbeli járóbeteg-rendeléseken

2009;302(7):758–766

C. J. Grijalva és munkatársai azt mérték fel a kórházi és kórházon kívüli járóbeteg-ellátás 1995 és 2006 közti adatai alapján, hogy az Egyesült Államokban az utóbbi években folytatódott-e az 1990-es években megfigyelt tendencia, s akut légúti fertőzés (ARTI) és középfülgyulladás (OM) miatt továbbra is egyre ritkábban rendelnek-e az orvosok antibiotikumot. Az 5 éven aluli gyermekek esetében az ARTI és OM miatti vizitek száma 1995–1996 és 2005–2006 között 17%-kal (ezer gyermekre 1883-ról 1560-ra) csökkent. A csökkenés fő oka az OM miatti vizitek számának 33%-os csökkenése volt. Ezzel párhuzamosan a rendelt antibiotikumok száma 36%-kal (1000 gyermekre 1216-ról 779-re) csökkent. Az 5 éves vagy idősebb gyermekek körében az ARTI és OM miatti vizitek száma változatlan maradt, de ilyen javallattal 18%-kal kevesebb antibiotikumot írtak fel nekik. ARTI (de nem OM) miatt az 5 évesnél fiatalabbak, illetve idősebbek számára 41%-kal, illetve 24%-kal kevesebb antibiotikumot rendeltek a vizsgált időszak végén, mint az elején. A penicillinek, cefalosporinok, szulfonamidok és tetraciklinek ARTI miatti rendelése ritkábbá, az azithromyciné azonban gyakoribbá vált – ez lett az ARTI vagy OM miatt leggyakrabban felírt makrolid antibiotikum.

Az akut szívinfarktussal összefüggő halálozás csökkenése az Egyesült Államokban 1995 és 2006 között: megfigyeléses vizsgálat

2009;302(7):767–773

H. M. Krumholz és munkatársai több mint 2,75 millió Medicare-beteg közel 3,2 millió kórházi zárójelentésének adatai alapján vizsgálták az infarktushalálozás alakulását. A betegek 65 évesnél idősebbek voltak, a kockázat szerint standardizált kórházi halálozási ráta a vizsgált időszakban 18,8%-ról (1995) 15,8%-ra (2006) csökkent.. Csökkenést észleltek a halálozás kórházak közti szórásában is: a variációs koefficiens 11,2%-ról 10,8%-ra, a kórházak közti variancia 4,4%-ról 2,9%-ra csökkent.

New England Journal of Medecine – NEJM

Prosztatarák miatt androgéndeprivációs terápiában részesülő férfiak kezelése denosumabbal: a többcentrumos, véletlen besorolásos, kettős vak, kontrollcsoportos HALT Prostate Cancer vizsgálat részvizsgálata

2009;361:745–755

A prosztatarák androgéndeprivációs kezelésének gyakori nemkívánatos következménye a gyorsabb csontvesztés és a csonttörések kockázatának növekedése. E mellékhatások kivédésére M. R. Smith és munkatársai a nukleáris faktor-κB ligand receptor aktivátor (RANKL) elleni humán monoklonális antitesttel, a denosumabbal (félévente egyszer 20 mg sc.), illetve placebóval kezeltek 734–734 beteget. Az elsődleges végpont a lumbális gerincszakasz ásványianyag-sűrűségének százalékos változása volt, de figyelemmel kísérték a combnyakon, a teljes csípőn és a radius disztális harmadán mérhető csontsűrűség-változást, illetve az új csigolyatörések incidenciáját is. A lumbális gerincszakasz ásványianyag-sűrűsége 24 hónap alatt a denosumab-ágon 5,6%-kal nőtt, miközben a placeboágon 1,0%-kal csökkent. Már 1 hónap elteltével szignifikáns különbség mutatkozott a két csoport csontsűrűsége között, és a különbség 36 hónapon át meg is maradt. A többi mérési ponton is minden mérési időpontban a denosumab-csoport csontsűrűsége volt nagyobb. A denosumab-csoportban 36 hónap alatt szignifikánsan kevesebb új csigolyatörés következett be, mint a kontrollcsoportban (1,5% vs. 3,9%). A nemkívánatos események számában nem volt értékelhető különbség a két csoport között.

Postmenopausában levő, csontritkulásban szenvedő nők csonttöréseinek megelőzése denosumabbal

2009;361:756–765

S. R. Cummings és munkatársai 7868, 60–90 éves nőt vontak be vizsgálatukba, akiknek a lumbális gerincen, illetve a teljes csípőn mért csontsűrűsége T-pontszámban kifejezve –2,5 és –4,0 között volt. A betegek 36 hónapon át félévente 60 mg denosumabot (sc.), illetve placebót kaptak. A röntgennel igazolt új csigolyatörések kumulatív incidenciáját a denosumab-csoportban 2,3%-nak, a kontrollcsoportban 7,2%-nak találták, a különbség szignifikáns, a relatív csökkenés 68%. A gyógyszer a csípőtörések kumulatív incidenciáját is csökkentette (0,7% vs. 1,2%, relatív csökkenés: 40%). A csigolyákon kívüli egyéb törések kumulatív incidenciájában a denosumab-kezelés 20%-os relatív csökkenést eredményezett (6,5% vs. 8,0%). A denosumab alkalmazása során nem nőtt a daganatos, fertőzéses és kardiovaszkuláris betegségek kockázata, nem lassult a csonttörések gyógyulása, hypocalcaemia sem lépett fel gyakrabban, állkapocs-osteonecrosis és a denosumab injekcióval kapcsolatos nemkívánatos esemény nem fordult elő.

Nők hormonreceptor-pozitív emlőrákjának kezelése letrozollal, illetve szekvenciális letrozol–tamoxifen kombinációval: III. fázisú, véletlen besorolásos, kettős vak vizsgálat (BIG l-98 vizsgálat)

2009;361:766–776

A BIG l-98 munkacsoport 6182 beteg bevonásával hasonlította össze a szekvenciális terápiás protokollt (2 évig letrozol, majd 3 évig tamoxifen, ill. 2 évig tamoxifen, majd 3 évig letrozol) az ötéves letrozol monoterápiával. A publikáció tartalmazza az ötéves letrozol, illetve tamoxifen monoterápia összehasonlításának (n=4922) friss adatait is. Átlagosan 71 hónapos követés után a betegségmentes túlélés egyik szekvenciális protokoll mellett sem volt jobb, mint letrozol monoterápia mellett. Az először tamoxifennel, majd letrozollal kezelt csoportban nagyobb volt a korai kiújulások száma. A kétfajta monoterápiát a legfrissebb adatok alapján összehasonlítva a letrozolt nem találták szignifikánsan jobbnak a tamoxifennél. A nemkívánatos események megfeleltek a két gyógyszerrel szerzett korábbi tapasztalatoknak.

Opioidfüggőség kezelése diacetil-morfinnal, illetve metadonnal: III. fázisú, véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat

2009;361:777–786

Európai adatok szerint a heroin aktív alkotórésze, a diacetil-morfin alkalmas lehet a krónikus, kiújuló opioidaddikció kezelésére. E. Oviedo-Joekes és munkatársai Kanadában injekcióban adott diacetil-morfinnal, illetve orális metadonnal kezeltek egyéb kezelésekre refrakter opioidfüggőségben szenvedő betegeket, akik közül 115-en diacetil-morfint, 111-en metadont kaptak. A diacetil-morfin-csoportban a betegek 87,8%-a, a metadoncsoportban 54,1%-uk folytatta a kezelést egy éven túl. A tiltott drogok használata a diacetil-morfin-csoportban 67,0%-kal, a metadoncsoportban 47,7%-kal csökkent. A diacetil-morfin-csoportban a legsúlyosabb nemkívánatos esemény a túladagolás (10 eset), illetve a görcsroham (6 eset) volt. A diacetil-morfin jobb fenntartó kezelést biztosít, mint a metadon, de a túladagolás és a görcsrohamok veszélye miatt csak sürgősségi beavatkozásokra felkészült intézményben alkalmazható.

Medical Online