A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal – BMJ

Férfiak hasi aorta aneurizmájának szűrése: halálozás és költséghatékonyság a véletlen besorolásos Multicentre Aneurysm Screening vizsgálatban 10 év után

2009;338:b2307

S. G. Thompson és munkatársai ismertetik a brit multicentrikus aneurizmaszűrő vizsgálat 10 éves követés után kapott eredményeit. A betegek kórházi ellátása négy centrumban, a szűrés és az ellenőrzés rendszerint az alapellátásban történt, a vizsgált populáció 67 770, 65–74 éves férfiból állt. Az intervenciós csoportba került betegeket behívták ultrahangos szűrővizsgálatra, a kontrollcsoport betegeit nem. A tízéves követés alatt az intervenciós csoportban 155, a kontrollcsoportban 296 haláleset történt a hasi aorta aneurizmája miatt (abszolút kockázat: 0,46% vs. 0,87%). A szűrésnek a követés korai szakaszában tapasztalt kedvező hatása később is fennmaradt. A tízéves követési adatok szerint az egy behívott férfira jutó többletköltség 100 angol font volt, az egy megnyert életévre jutó költségnövekmény pedig 7600 angol font. Nyolc év elteltével kezdett számottevően növekedni a hasi aorta aneurizma rupturák aránya a negatív szűrési leletű betegek között. Összegezve: a 65–74 éves férfiak számára a halálozás szempontjából tízéves követés után is hasznosnak bizonyult a szűrővizsgálat, és a költséghatékonyság az idő múlásával javult. Az eddigi adatok alapján negatív szűrési eredmény után később nem kell ismételni a vizsgálatot.

Hatvanöt éves dán férfiak szűrése hasi aorta aneurizmára: költséghatékonysági elemzés

2009;338:b2243

L. Ehlers és munkatársai véletlen besorolásos klinikai vizsgálatok és obszervációs epidemiológiai vizsgálatok elektronikus adatbázisokban fellelhető eredményi, valamint a dán vaszkuláris regiszterből nyert kiegészítő adatok alapján végezték elemzésüket. A szerzők matematikai statisztikai módszerekkel szimulálták, hogy a szűrés a szűrés hiányával összehasonlítva milyen rövid és hosszú távú hatást gyakorol a klinikai és költséghatékonysági kimenetelre. Egy életminőséggel korrigált életév (QUALY) megnyerésének költsége 43 485 angol fontnak (54 852 eurónak) adódott. Ha 30 000 angol fontnál húzzuk meg 1 QUALY még vállalható költségének felső határát, akkor 30%-nál kisebb a valószínűsége annak, hogy a vizsgálat költséghatékony legyen. A szerzők elemzései szerint az inkrementális költséghatékonyság 32 640 és 66 001 angol font/QUALY között van. A hasi aorta aneurizma ultrahangos szűrése jelenleg nem tekinthető költséghatékonynak.

Eltérések az antibiotikum-rendelésben és annak a gyógyulásra gyakorolt hatásában az alapellátásban akut köhögés miatt kezelt betegek körében: obszervációs, prospektív keresztmetszeti vizsgálat 13 országban

2009;338:b2242

C. C. Butler és munkatársai köhögéssel, illetve alsó légúti fertőzésre utaló tünetekkel jelentkező betegeket vontak be vizsgálatukba (n=3402, a tüneti naplót kitöltő betegek száma: 2714) 13 ország 14 alapellátási kutatási hálózatában, a követés időtartama 28 nap volt. Az átlagos tünetsúlyossági pontszám 19 (Spanyolország, Olaszország) és 38 (Svédország) között változott. Az antibiotikum-rendelés hálózatonkénti gyakorisága 20% és közel 90% közé esett, átlagosan 53% volt. Összesítésben a leggyakrabban amoxicillint írtak fel (Norvégiában: 3%, Nagy-Britanniában: 83%). Fluorokinolonokat három hálózatban egyáltalán nem rendeltek, de a milánói hálózatban ezek tették k a fölírt antibiotikumok 18%-át. A demográfiai tényezők és a kezdeti tünetek szerinti korrekció után is nagy különbségek voltak az egyes országokban talált gyakorlat között, az egyik végletet Norvégia képviselte (antibiotikum-rendelés esélyhányadosa az átlaghoz viszonyítva: 0,18), a másikat Szlovákia (esélyhányados: 11,2). Ha figyelembe vették a kezdeti tüneteket, hasonlónak bizonyult az antibiotikummal kezelt, illetve nem kezelt betegek felépülési rátája.

Az alapellátásban metadonnal kezelt skóciai betegek halálozását befolyásoló tényezők: retrospektív kohorszvizsgálat

2009;338:b2225

C. McCowan és munkatársai annak a 2378 betegnek az adatait tekintették át, akinek a skóciai Tayside-ban 1993 januárja és 2004 februárja között metadont írtak fel. Összesen 181 beteg (8%) halt meg a követési idő alatt. A metadon túladagolása, a korábbi pszichiátriai beutalás és a több kísérőbetegség (Charlson-index≥3) egyaránt nagyobb összhalálozással járt együtt. A metadon hosszabb ideig tartó alkalmazása, a kórelőzményben szereplő vizeletteszt és a metadon utolsó felírása óta eltelt hosszabb idő védő hatású volt az összhalálozás szempontjából. A gyógyszerfüggőség 60 halálesetnek (33%) volt a fő oka. A kórelőzményben szereplő pszichiátriai beutalás és benzodiazepin-rendelés szignifikáns kapcsolatban volt a gyógyszerfüggőségre visszavezethető halálozással (korrigált kockázati arány: 2,41, illetve 4,35).

Spontán koraszülések és kis születési súly a dohányzásnak a terhesség korai szakaszában történt abbahagyása után: prospektív kohorszvizsgálat (SCOPE vizsgálat)

2009;338:b1081

L. M. E. McCowan és munkatársai az új-zélandi Aucklandben és az ausztráliai Adelaide-ben a Screening for Pregnancy Endpoints (SCOPE) vizsgálat keretében 2504 korábban nem szült nő terhességének kimenetelét tanulmányozták a 15. terhességi héten fölvett dohányzási státus függvényében. A kismamák 80%-a (n=1992) nem dohányzott, 10%-uk (n=261) abbahagyta a dohányzást a terhesség elején, 10%-uk (n=251) továbbra is dohányzott. A nem dohányzó és a dohányzást abbahagyó kismamák között nem volt különbség a spontán koraszülés és a (gesztációs korhoz képest) kis születési súly előfordulásában. A továbbra is dohányzó kismamák körében gyakoribb volt a spontán koraszülés (10% vs. 4%, p=0,006)) és a kis születési súly (17% vs. 10%, p=0,03). Az eredmények alapján a dohányzásnak a terhesség kimenetelét súlyosan veszélyeztető hatásai visszafordíthatók, ha a kismama a terhesség korai szakaszában abbahagyja a dohányzást.

A csont ásványianyag-sűrűségének rutinszerű monitorozása a biszfoszfonát-kezelés megkezdése után: a Fraction Intervention Trial adatainak másodlagos elemzése

2009;338:b2266

K. J. L. Bell és munkatársai a véletlen besorolásos, kontrollos Fracture Intervention Trial eredményeit elemezték, amelybe 6459, már nem menstruáló nőt válogattak be 1992-ben és 1993-ban, a betegek alendronátot vagy placebót kaptak, csontsűrűségmérést (a csípőn és a gerincen) a vizsgálat kezdetén, valamint 1, 2 és 3 év múlva végeztek. Hároméves alendronát-kezelés hatására a csontsűrűség átlagosan 0,030 g/cm2-rel nőtt. Az alendronát hatásában a betegek között talált eltérések csekélyek voltak az egy-egy betegen különböző időpontokban elvégzett mérések eltéréseihez viszonyítva. Becslés szerint az alendronát a csípőcsont sűrűségét az esetek 97,5%-ában legalább 0,019 g/cm2-rel növeli. Az eredmények nem támogatják a csontsűrűség rutinszerű monitorozását a biszfoszfonát-kezelés korai szakaszában.

The Lancet

Alkoholfogyasztás és betegségspecifikus halálozás Oroszországban: 48 557 felnőtt halálának retrospektív eset-kontroll vizsgálata

2009;373:2201–2214

D. Zaridze és munkatársai három oroszországi ipari városban (Tomszk, Barnaul, Bijszk) 1990 és 2001 között, 15–74 éves korukban elhunyt személyek (n=48 557) alkoholfogyasztásáról tájékozódtak. Az „eseteket” az a 43 082 személy alkotta, aki a szerzők előzetes megítélése szerint alkoholfogyasztással vagy dohányzással összefüggő ok miatt halt meg, a többiek (n=5475) voltak a kontrollszemélyek. A relatív kockázatokat ahhoz a csoporthoz viszonyították, amelynek tagjai általában legfeljebb heti 0,5 fél literes üveg vodkát ittak meg, és maximális vodkafogyasztásuk sosem lépte túl a napi fél üveget. A többi alkoholfogyasztót három csoportra osztották: a hetenként egynél kevesebb, legalább egy, de háromnál kevesebb és legalább három üveg vodkát fogyasztók csoportjára. A férfiak esetében a legtöbb, alkohollal összefüggő halálesetért felelős három halálok a baleset vagy erőszak, az alkoholmérgezés és az akut ischaemiás szívbetegség (a szívinfarktus kivételével) volt. Az alkoholt fogyasztó elhunytak között a felső légúti/felső emésztőrendszeri rákok és a májrák is nagyobb arányban jelentkeztek. További öt halálok relatív kockázata haladta meg a 3,0-t a legtöbb alkoholt fogyasztó elhunytak csoportjában: tuberculosis, tüdőgyulladás, májbetegség, hasnyálmirigy-betegség és közelebbről meg nem határozott betegségek. Korrekciók után a 15–54 éves korban bekövetkezett halálesetek 52%-a (férfiak: 59%, nők: 33%), illetve az 55–74 éves korban bekövetkezett halálesetek 18%-a (férfiak: 22%, nők: 12%) jelentette az alkoholfogyasztással összefüggő többlethalálozást. A vizsgált régiókban, illetve egész Oroszországban az utóbbi időben tapasztalt összhalálozásbeli fluktuációk elsősorban az említett tíz alkoholfüggő halálokhoz rendelhető halálozás fluktuációinak tulajdoníthatók.

A vércukorszint, az inzulinérzékenység és az inzulinelválasztás alakulása a 2-es típusú diabetes kórisméjének felállítása előtt: a Whitehall II vizsgálat adatainak elemzése

2009;373:2215–2221

A. G. Tabák és munkatársai a Whitehall II nevű prospektív kohorszvizsgálat adatait elemezték, amelyben 6538, kezdetben nem cukorbeteg brit közalkalmazott vett részt. A követési idő (középértékben 9,7 év) alatt 505 diabetest diagnosztizáltak. Az életkor, nem és etnikai hovatartozás szerint korrigált többszintű modellek szerint a diabetesben meg nem betegedettek csoportjában valamennyi metabolikus változó lineárisan változott a vizsgálat ideje alatt, kivéve az inzulinelválasztást, amely nem változott a követés során. A diabetesben megbetegedettek csoportjában (801 mérés) az éhomi vércukorszint kezdetben lineáris növekedése 3 évvel a cukorbetegség kórismézése előtt meredek, exponenciális növekedésbe csapott át (5,79 mmol/l-ről 7,40 mmol/l-re nőtt). A glükózterhelés után 2 órával mért vércukorszint szintén 3 évvel a diagnózis felállítása előtt indult gyors növekedésnek (7,60 mmol/l-ről 11,90 mmol/l-re). A HOMA (homeostasis model assessment) inzulinérzékenységben a diagnózist megelőző 5 évben regisztráltak meredekebb csökkenést (86,7%-ra). A HOMA béta-sejt-funkció a diagnózist megelőző 4. és 3. év között fokozódott (85,0%-ról 92,6%-ra), majd a diagnózis felállításáig csökkent (62,4%-ra).

Journal of American Medical Association (JAMA)

A testtömegindex összefüggése a hasnyálmirigyrák kockázatával, jelentkezésének időpontjával és túlélésével

2009;301(24):2553-2562

Az eset-kontroll vizsgálatba D. Li és munkatársai 841, hasnyálmirigy-adenocarcinomában szenvedő beteget és 754 egészséges kontrollszemélyt vontak be. Azok a vizsgálati alanyok, akik 14–39 éves korukban túlsúlyosak voltak (BMI: 25–29,9 kg/m2), illetve akik 20–49 éves korukban elhízottak voltak (BMI >30) fokozottan ki voltak téve a hasnyálmirigyrák veszélyének, függetlenül attól, hogy cukorbetegek voltak-e vagy sem. Ez az összefüggés szorosabb volt a férfiak között (14-től 59 éves korig), mint a nők között, valamint a dohányosok között, szemben azokkal, akik sosem dohányoztak. A pancreas-rák kockázatából a 14–59 éves kor közti testtömegindexnek tulajdonítható hányad a sosem dohányzók esetében 10,3%-ra, a dohányzók esetében 21,3%-ra becsülhető. A 20–49 éves korukban túlsúlyos vagy elhízott vizsgálati alanyok átlagosan 2–6 évvel hamarabb betegedtek meg hasnyálmirigyrákban, mint a normális testsúlyúak (átlagéletkor a diagnózis felállításakor: 64 év [normális BMI] vs. 61 év [túlsúly] vs. 59 év [elhízás]). A klinikai tényezőkkel korrigált számítások szerint azok a betegek, akik 30 és 79 éves koruk között vagy a beválogatást megelőző egy évben túlsúlyosak vagy elhízottak voltak, kedvezőtlenebb túlélésre számíthattak a hasnyálmirigyrák diagnózisa után, mint a normális testsúlyúak.

Középkorúak migrénes fejfájása és időskori agyi infarktusok: lakossági vizsgálat Izlandon

2009;301(24):2563–2570

A. I. Scher és munkatársai lakossági vizsgálatában 1967-től kezdődően 33–65 éves (átlagosan 51 éves, 1907 és 1935 között született) egyéneket kérdeztek meg arról, hogy milyen gyakran fáj a fejük, és fejfájásaik migrénszerű tünetekkel járnak-e. Több mint 26 évvel később, 2002 és 2006 között agyi MR-vizsgálatot végeztek ezeken az egyéneken. Agyi infarktusra utaló elváltozást a férfiak 39,3%-ánál és a nők 24,6%-ánál találtak. A kor, nem és követési idő szerinti korrekció után azokhoz képest, akik nem számoltak be fejfájásokról, azoknak a betegeknek az MR-lelete, akiknek a korábbi évtizedekben aurával járó migrénjük volt (n=361), gyakrabban jelzett agyi infarktust (esélyhányados: 1,4). A nők esetében szignifikáns összefüggés mutatkozott a korábbi aurás migrén és az időskori kisagyi infarktusok között. Az aura nélküli migrén és a nem migrénszerű fejfájás nem növelte az ilyen agyi elváltozások időskori kialakulásának kockázatát.

Nagy P–R távolság, illetve első fokú pitvar-kamrai blokk és a hosszú távú kimenetel: prospektív közösségi vizsgálat

2009;301(24):2571-2577

S. Cheng és munkatársai a Framingham Heart Study 7575, rutinszerű 12-elvezetéses EKG-vizsgálaton átesett résztvevőjét (átlagéletkor: 47 év, 54%-uk nő) követték 1968–1974-től 2007-ig. Elsődleges kimeneteli változókként a pitvarfibrilláció (AF) jelentkezését, a pacemaker-beültetést és az összhalálozást értékelték. A követés során 481 AF és 124 pacemaker-beültetés fordul elő, 1739 résztvevő halt meg. Az első vizsgálat alkalmával a P–R távolságot 124 esetben találták 200 milliszekundumnál hosszabbnak. A 200 ms-nál hosszabb, illetve rövidebb P–R távolsággal jellemzett résztvevőket összehasonlítva az AF 10 000 személyévre számított incidenciája 104 vs. 36, a pacemaker-beültetésé 59 vs. 6, az összhalálozásé 334 vs. 129 volt. Az éves abszolút kockázatra kapott értékek: 1,04% (AF), 0,59% (pacemaker), illetve 2,05% (összhalálozás). A többváltozós elemzés eredménye szerint a P–R távolság minden 20 ms-nyi növekedése 1,11-szoros, 1,22-szoros, illetve 1,08-szoros növekedéssel járt az AF, a pacemaker-beültetés, illetve az összhalálozás előfordulásában. Az első fokú pitvar-kamrai blokk (korrekciók után) kétszeresére növelte az AF, háromszorosára a pacemaker-beültetés és 1,4-szeresére a halálozás kockázatát.

New England Journal of Medecine – NEJM

Rutinszerű korai angioplasztika akut szívinfarktus miatt végzett fibrinolízis után

2009;360:2705–2718

W. J. Cantor és munkatársai vizsgálatában 1059, ST-elevációs szívinfarktuson átesett, nagy kockázatú beteget, aki első ellátásként fibrinolízisben részesült perkután coronaria-intervenció (PCI) elvégzésére fel nem készült intézményben, kétféleképpen kezeltek tovább. Az egyik csoport a szokásos ellátást kapta (amibe szükség esetén a mentő PCI, illetve a későbbi angiográfia is beletartozott), a másik csoport tagjain a fibrinolízis után 6 órán belül arra alkalmas intézményben PCI-t hajtottak végre. Minden beteg kapott acetil-szalicilsavat, tenectaplase-t és heparint vagy enoxaparint, és ajánlott volt a clopidogrel-kezelés. A kombinált elsődleges végpont elemei a 30 napon belüli halál, újabb infarktus, kiújuló ischaemia, újonnan megjelenő vagy rosszabbodó pangásos szívelégtelenség, illetve kardiogén sokk voltak. Szívkatéterezés a szokásos módon kezelt csoportban 88,7%-ban történt, átlagosan 32,5 órával a besorolás után, a rutinszerű PCI-vel kezelt csoportban pedig 98,5%-ban, átlagosan 2,8 órával a besorolás után. Az elsődleges végpont az előbbi csoportban 17,2%-os, az utóbbiban 11,0%-os arányban következett be 30 nap alatt. A jelentős vérzések gyakoriságában nem volt szignifikáns különbség a két csoport között. Az ST-elevációs szívinfarktuson átesett, nagy kockázatú, első beavatkozásként fibrinolízisben részesült betegek esetében tehát a fibrinolízist követően 6 órán belül elvégzett PCI szignifikánsan csökkenti az ischaemiás szövődmények kockázatát.

A FOXL2 gén mutációja granulosa sejtes petefészek-daganatokban

2009;360:2719–2729

S. P. Shah és munkatársai kezdetben négy granulosa sejtes petefészek-daganatot (GCT) vizsgáltak a teljes transzkriptóma (RNS-készlet) elemzésével. Kiválasztották a legalább három GCT-mintában megtalálható, de 11 epiteliális petefészek-daganatban nem kimutatható és a publikált humán genomokban, illetve az egynukleotid-polimorfizmusok adatbázisaiban nem szereplő mutációkat. Ezeket a komplementer DNS és a genomiális DNS közvetlen szekvenálásával vizsgálták tovább. Mind a négy esetben megtalálták a FOXL2 génben a 402C–G (C134W) pontmutációt. (A FOXL2 gén egy transzkripciós faktort kódol, amelynek döntő szerepe van a granulosa sejtek fejlődésében.) Ugyanezt a mutációt megtalálták további 89 felnőtt típusú GCT közül 86-ban (97%), de 14 thecoma közül csak háromban és 10 juvenilis típusú GCT közül csak egyben. A mutáció nem volt jelen a petefészek 49 ivarléc és stróma erdetű daganatában (SCST) és 329 egyéb petefészek-, illetve emlődaganatban sem.

Gyermekkori akut limfoblasztos leukémia kezelése koponyabesugárzás nélkül

2009;360:2730–2741

C-H. Pui és munkatársai 498 betegen vizsgálták, hogy a profilaktikus koponyabesugárzás elhagyható-e az akut limfoblasztos leukémia (ALL) miatt kezelésbe vett gyermekek terápiás protokolljából. Kiválasztották azt a 71 beteget, aki a korábbi protokoll szerint profilaktikus koponyabesugárzást kapott volna, és folyamatos teljes remissziójuk időtartamát összehasonlították 56 történeti kontrollal. Az összes beteget tekintve az ötéves eseménymentes, illetve teljes túlélés valószínűsége 85,6%-nak, illetve 93,5%-nak adódott. Az izolált központi idegrendszeri kiújulás ötéves kumulatív kockázata 2,7% volt, az összes központi idegrendszeri kiújulásé pedig 3,9%. Mind a 11 beteg, akinél izolált központi idegrendszeri kiújulás fordult elő, másodszorra remisszióban maradt (0,4–5,5 éven át). A rövidebb eseménymentes túlélés prediktorai voltak a központi idegrendszeri leukémia (CNS-3 státus), traumatikus lumbálpunkció blaszt sejtekkel a diagnózis felállításakor és legalább 1%-os minimális reziduális betegség a hathetes remisszióindukciós kezelés után. A központi idegrendszeri kiújulás kockázati tényezőjének bizonyult a t(1;19)(TCF3-PBX1) genetikai rendellenesség, a központi idegrendszeri érintettség a diagnózis felállításakor és a T-sejtes immunfenotípus. A szerzők szerint hatásos, a kockázathoz igazított kemoterápia mellett a profilaktikus koponyabesugárzás biztonsággal mellőzhető a gyermekkori ALL kezelése során.

Izolált familiáris hipogonatdotrop hipogonadizmus és a GNRH1 gén mutációja

2009;360:2742–2748

J. Bouligand és munkatársai azt vizsgálták, hogy az 1-es gonadotropin releasing hormon (GnRH) génjének (GNRH1) mutációi szerepet játszhatnak-e az idiopátiás hipogonadotrop hipogonadizmus (IHH) kialakulásában. Egy IHH-ban szenvedő tizenéves testvérpár mindkét tagjában a GnRH szignálpeptidet hordozó prekurzorának N-terminális szakaszát kódoló DNS-szakaszon, a 18. pozícióban egynukleotidos (A) inszerciót találtak. A nem beteg szülők és egy nem beteg testvér heterozigóták voltak erre a mutációra. A mutáció jelenlétében olyan peptid termelődött, amely nem tartalmazta a GnRH konzerválódott dekapeptidjét, amint azt az in vitro GnRH immunreaktivitás hiánya jelezte. Ez az izolált autoszomális recesszív GnRH-deficiencia GnRH adagolásával visszafordítható, s azt mutatja, hogy a GnRH-nak döntő szerepe van az emberi szaporodásban.

Medical Online