A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal – BMJ

A HDL-koleszterin-szint változásainak összefüggése a kardiovaszkuláris morbiditással és mortalitással: véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaregressziós analízise
2009;338:b92
M. Briel és nemzetközi munkacsoportja 108 vizsgálatot tekintett át (n =299 310). Nem találtak összefüggést egyfelől a HDL-koleszterin-szint, másfelől a coronaria-halálozás, a coronaria-események és az összes halálozás között egyetlen olyan vizsgálatban sem, ahol előzetesen korrekciót végeztek az LDL-koleszterin-szint szerint. Az összes vizsgálatot figyelembe véve a HDL-koleszterin-szint a kimenetelben megfigyelt különbségek kevesebb mint 1%-áért volt felelős. Az LDL-koleszterin/HDL-koleszterin arány egyetlen végpont eltéréseit sem magyarázta jobban, mint az LDL-koleszterin önmagában. Az LDL-koleszterin 10 mg/dl-es (0,26 mmol/l-es) csökkenése 7,2, 7,1, illetve 4,4%-kal csökkentette a coronaria-halálozást, a coronaria-események számát, illetve az összes halálozást a HDL-koleszterin-szint és a gyógyszerosztály szerinti korrekció után. Ezek az adatok egyértelműen amellett szólnak, hogy az LDL-koleszterint kell a lipidmódosító kezelések középpontjába állítani. 


Összefüggések az influenza elleni védőoltásokkal kapcsolatos vizsgálatok minősége, konkordanciája, üzenete, támogatása és impakt faktora között: szisztematikus áttekintés
2009;338:b354
T. Jefferson és munkatársai 259 elsődleges vizsgálatot (274 adatsort) azonosítottak. A jó minőségű vizsgálatokban nagyobb valószínűséggel volt konkordancia a bemutatott adatok és a következtetések között, és ezek a vizsgálatok kisebb valószínűséggel támogatták a vakcinák hatásosságát. Az államilag finanszírozott vizsgálatokból kisebb valószínűséggel vontak le a vakcinák mellett szóló következtetéseket. A magasabb átlagos impakt faktorú folyóiratokban publikált vizsgálatok támogatásában nagyobb részt vállalt a gyógyszeripar. A vizsgálat mérete nem függött össze a konkordanciával, a támogatóval és a vizsgálat minőségével. A nagyobb citációs index faktor összefüggést mutatott a részleges vagy teljes ipari támogatással, bár ez függött attól, hogy kizárták-e az elemzésből azokat a vizsgálatokat, amelyek anyagi forrását nem hozták nyilvánosságra.


The Lancet

A prasugrel és a clopidogrel összehasonlítása ST-elevációval járó szívinfarktus miatt perkután coronaria-intervención átesett betegek kezelésében: véletlen besorolásos, kontrollos, kettős vak vizsgálat (TRITON-TIMI 38)
2009;373:723–731
G. Montalescot és munkatársai 30 ország 707 központjában 3534, ST-elevációs szívinfarktuson (STEMI) átesett beteget részesítettek kettős aggregációgátló kezelésben. Acetil-szalicilsav mellett az egyik betegcsoport prasugrelt (telítő adag: 60 mg/nap, fenntartó adag: 10 mg/nap), a másik csoport clopidogrelt (telítő adag: 300 mg, fenntartó adag: 75 mg) kapott. Az elsődleges végpont a kardiovaszkuláris eredetű halálozást, a nem végzetes szívinfarktust és a nem végzetes stroke-ot foglalta magába. Harminc nap, illetve 15 hónap után az elsődleges végpontot a prasugrel-csoportból 115-en (6,5%), illetve 174-en (10%), a clopidogrel-csoportból 166-an (9,5%), illetve 216-an (12,4%) érték el. A kardiovaszkuláris halálozásból, szívinfarktusból és sürgősséggel elvégzett revaszkularizációból álló másodlagos végpont relatív kockázata a prasugrel-csoportban 0,75-nak (30 nap), illetve 0,79-nak (15 hónap) adódott, és a stent-trombózis is ritkább volt a prasugrel-ágon. Nem volt szignifikáns különbség a kezelési csoportok között a coronaria bypass műtéttől (CABG) független jelentős TIMI-vérzések arányában, sem 30 nap, sem 15 hónap után. Az életveszélyes, a nagyobb és a kisebb TIMI-vérzések aránya is hasonló volt a két csoportban, de a CABG utáni jelentős TIMI-vérzések aránya szignifikánsan nagyobb volt a prasugrel-csoportban. A szerzők megállapítják, hogy a prasugrel hatásosabb a clopidogrelnél az ischaemiás események megelőzésében. A vizsgálatot a Daiichi Sankyo és az Eli Lilly támogatta.

Elnyújtott felszabadulású orális fampridin sclerosis multiplexben: III. fázisú, véletlen besorolásos, kettős vak, kontrollos vizsgálat (Fampridine MS-F203 vizsgálat)
2009;373:732–738
A. D. Goodman és munkatársai 229 beteget naponta 2×10 mg fampridinnel kezeltek, 72 betegnek placebót adtak 14 héten át. Az időméréssel történő 25 láb (kb. 8 m) gyaloglás eredményei alapján a kezelt csoportban 35%, a placeboágon 8% volt a reszponderek aránya. A kezelt reszponderek járási sebessége 25,2%-kal, a placebocsoporté 4,7%-kal javult. A reszponderek körében nagyobb mértékben javult a 12 elemből összetevődő sclerosis multiplex járási pontozási skálán elért eredmény, mint a nonreszponderek között. A gyógyszer biztonságosságával kapcsolatos megfigyelések összhangban vannak az eddigi adatokkal. Megállapítható, hogy a fampridin javítja a sclerosis multiplexben szenvedő betegek egy részének járóképességét. A vizsgálatot az Acorda Therapeutics Inc. támogatta.

Pontrendszer a pitvarfibrilláció kockázatának megítélésére a Framingham Heart Study adatai alapján: lakossági kohorszvizsgálat
2009;373:739–745
R. B. Schnabel és munkatársai a Framingham Heart Study 4764 résztvevőjét követték 10 évig, illetve az első pitvarfibrilláció fellépéséig. Másodlagos elemzés keretében rutinszerű echokardiográfiás vizsgálatot végeztek 5152 résztvevőn a pitvarfibrilláció kockázatának újraértékelésére és annak meghatározására, hogy ezek a mérések javítják-e a kockázatbecslés pontosságát. A 4764 résztvevő közül 457-nél (10%) lépett fel pitvarfibrilláció. Kapcsolatban volt a pitvarfibrilláció kialakulásával az életkor, a nem, a testtömegindex, a szisztolés vérnyomás, az antihipertenzív kezelés, a PR-intervallum, a klinikailag jelentős szívzörej és a szívelégtelenség. Az ezekből a háziorvosi praxisban is könnyen beszerezhető adatokból kialakított kockázati pontszám segítségével megítélhető volt a pitvarfibrilláció kialakulásának kockázata közösségben élők körében. Echokardiográfiás paraméterek figyelembevételével csak minimális mértékben lehetett javítani az előrejelzés pontosságát.

Tizenkét új generációs antidepresszívum egymáshoz viszonyított hatásossága és elfogadhatósága: metaanalízis
2009;373:746–758
A. Cipriani és munkatársai 117 olyan véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatot tekintettek át, amelyben unipoláris major depresszióban szenvedő betegeken tanulmányozták a következő antidepresszívumok terápiás dózisainak hatását: bupropion, citalopram, duloxetin, escitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, milnacipran, mirtazapin, paroxetin, reboxetin, sertralin, venlafaxin. Elsősorban a reszponderek és a kezelést abbahagyó betegek arányára voltak kíváncsiak. A mirtazapin, az escitalopram, a venlafaxin és a sertralin szignifikánsan hatásosabb volt, mint a duloxetin, a fluoxetin, a fluvoxamin, a paroxetin és a reboxetin. A reboxetin szignifikánsan kevésbé volt hatásos, mint bármelyik másik vizsgált szer. A legelfogadhatóbbnak az escitalopram és a sertralin bizonyult: ezek szedését kevesebb beteg hagyta abba, mint a duloxetinét, a fluvoxaminét, a paroxetinét, a reboxetinét vagy a venlafaxinét. A szerzők szerint hatásosság és elfogadhatóság tekintetében az escitalopram és a sertralin jobbnak látszik a többi vizsgált antidepresszívumnál. A beszerzési költséget is figyelembe véve közepesen súlyos vagy súlyos major depresszióban a sertralin lehet a legjobb választás.


Journal of American Medical Association (JAMA)

Az ACC/AHA klinikai gyakorlati irányelveinek tudományos bizonyítékai
2009;301(8):831–841
P. Tricoci és munkatársai az American College of Cardiology és az American Heart Association 1984 és 2008 között kiadott irányelveit (53 irányelv 22 témában, összesen 7196 ajánlással) tekintették át az ajánlások száma, osztályok közti megoszlása (I., II. és III. osztályú ajánlások), illetve evidenciaszintje (A, B, C) szempontjából. A legalább egyszer korszerűsített irányelveket tekintve az első és az utolsó verzió között az ajánlások száma 1330-ról 1973-ra nőtt. A 16 jelenleg érvényben levő irányelv 2711 ajánlásából mindössze 314 alapul A szintű bizonyítékokon, és 1246 csupán C szintű bizonyítékokon alapul. Még az I. osztályú ajánlások között is csak 245/1305 az A szintű evidenciák aránya. A szerzők szerint az ACC/AHA érvényben levő irányelveinek ajánlásai nagyrészt alacsony szintű evidenciákon nyugszanak, és nő azoknak az ajánlásoknak az aránya, amelyekre nincs egyértelmű bizonyíték. Kívánatos lenne szilárdabb alapokra helyezni a klinikai gyakorlati irányelveket.

Összefüggés kis jövedelmű anyák diabetese és perinatális depressziója között: retrospektív kohorszvizsgálat
2009;301(8):842–847
K. B. Kozhimannil és munkatársai a terhesség alatti és szülés utáni diabetes és depresszió összefüggését vizsgálták 11 024 Medicaid-biztosított anya adatainak áttekintésével, a szülést megelőző fél és a szülést követő 1 évben. A gesztációs vagy terhességtől független diabetesben szenvedő betegek között 15,2%-ban, a nem diabetesesek között 8,5%-ban jelentkezett depresszió a terhesség alatt vagy a szülés után. Az életkor, etnikai hovatartozás, a szülés éve és az újszülött gesztációs kora szerinti korrekció után a diabeteses kismamák közel kétszer akkora valószínűséggel betegedtek meg depresszióban, mint a nem cukorbetegek. A cukorbeteg, de korábban depresszióra utaló tüneteket nem mutató kismamák nagyobb valószínűséggel feleltek meg a szülés utáni depresszió diagnosztikus kritériumainak, illetve szedtek depresszióellenes gyógyszert a szülés utáni évben, mint a nem cukorbetegek. A vizsgált betegcsoportban a terhesség előtti, illetve gesztációs diabetes a perinatális depresszió független kockázati tényezőjének bizonyult.


New England Journal of Medecine – NEJM

Különféle zsír-, fehérje- és szénhidráttartalmú fogyókúrás diéták összehasonlítása
2009;360:859–873
F. M. Sacks és munkatársai 811 túlsúlyos felnőttet négyféle fogyókúrás étrendre fogtak. A zsírokból, fehérjéből, illetve szénhidrátból származó kalóriák aránya az egyes diétákban (1) 20/15/65%; (2) 20/25/55%; (3) 40/15/45%; és (4) 40/25/35% volt. Mindegyik diéta megfelelt a kardiovaszkuláris prevenció szempontjainak. A résztvevők csoportos és egyéni diétás oktatásban részesülhettek 2 éven át. Hat hónap alatt mindegyik csoport tagjai átlagosan 6 kg-ot (eredeti testtömegük kb. 7%-át) adták le. Két évi fogyókúrázás után nem volt szignifikáns különbség a fogyás mértékében aszerint, hogy az étrend 15% vagy 25% fehérjét, 20% vagy 40% zsírt, 65% vagy 35% szénhidrátot tartalmazott. A vizsgálatot befejező betegek (80%) átlagosan 4 kg-ot fogytak 2 év alatt, és a 2 év alatti fogyás mértéke az esetek 14-15%-ában érte el a kezdeti testsúly 10%-át. Valamennyi étrend hatására javultak a lipidológiai kockázati tényezők és az éhomi inzulinszint. A szerzők következtetése: a csökkentett kalóriatartalmú étrendek klinikailag számottevő testtömegcsökkenést eredményeznek, függetlenül attól, hogy az egyes makronutriensek az étrend kalóriatartalmának mekkora hányadát teszik ki.

A C3 komplement polimorfizmusa és a vese allograftok késői károsodása
2009;360:874–880
A komplementaktiváció szerepet játszik a krónikus allograft-nefropátia kialakulásában. M. Varagunam és munkatársai azt tanulmányozták, hogyan függ össze a C3 komplement két allotípusának (C3F [fast, azaz gyorsan vándorló], C3S [slow, azaz lassan vándorló]) jelenléte az allograftok késői károsodásával. A Collaborative Transplant Study DNS-bankjából 1147 donor-recipiens párt választottak ki véletlenszerűen, s összefüggést kerestek a genotípus-párosítások és az allograft-nefropátia között. A transzplantációkat négy csoportba sorolták: (1) SS recipiens és FS vagy FF donor (korábbi adatok szerint ez a kombináció ígéri a legjobb eredményt); (2) SS recipiens és SS donor; (3) FS vagy FF recipiens és SS donor; (4) FS vagy FF recipiens és FS vagy FF donor. A négy csoport főbb kiindulási paraméterei hasonlók voltak. Az allograft-károsodás nem alakult kedvezőbben a genotípus-kombinációk 1. csoportjában, mint a másik háromban, és a betegek túlélésében, az akut kilökődés és az allograft-diszfunkció kumulatív rátájában sem volt értékelhető különbség a csoportok között. Az FF vagy FS vese SS recipiensbe való átültetése tehát a jelek szerint nem kedvezőbb a C3 komplement más genotípus-párosításainál, feltehetően azért, mert a krónikus allograft-nefropátia számos biológiai folyamat kölcsönhatásától függ.

Rövid közlemény: spermatogenezis az USP9Y gén teljes deléciója mellett
2009;360:881–885
Az emberi Y kromoszóma AZFa azoospermia faktor régiójában, azon belül az Y kromoszómához kötött ubikvitin-specifikus peptidáz-9 génjét (USP9Y) körülvevő régióban bekövetkező deléciókat összefüggésbe hozták a terméketlenséget okozó oligospermiával, azoospermiával. A. Luddi és munkatársai részletesen jellemezték egy normospermiás férfi, valamint két családtagja AZFa-delécióját, amely az USP9Y gén egészére kiterjedt. Az a tény, hogy ez a nagy deléció normális termékenységgel járhat együtt, arra utal, hogy az USP9Y gén – ellentétben az eddigi feltevéssel – nem meghatározó a férfiak reproduktív funkciója szempontjából.

Rövid közlemény: ciprofloxacinnal szemben rezisztens Neisseria meningitidis megjelenése Észak-Amerikában
2009;360:886–892
H. M. Wu és munkatársai három olyan esetet ismertetnek (egyet Észak-Dakotából, kettőt Minnesotából), amikor a meningococcus-fertőzést ciprofloxacinnal szemben rezisztens kórokozó idézte elő. A kórokozó mindhárom esetben ugyanabba a szerocsoportba tartozott. A rezisztens törzset egy tünetmentes hordozó garatváladékából is izolálták. A DNS-giráz enzim A alegységét kódoló gén szekvenálása fölfedett egy fluorokinolon-rezisztenciával összefüggő mutációt, és ez azt sugallja, hogy a rezisztencia a N. meningitidis és a N. lactamica közti horizontális géntranszferrel jöhetett létre. Az Active Bacterial Core surveillance rendszer invazív N. meningitidis izolátumainak vizsgálata során még egy ciprofloxacin-rezisztens izolátumot találtak, ez a minta Kaliforniából származott.

Medical Online