A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal (BMJ)

A sztatinok, az antihipertenzív kezelés és a klinikai, illetve ambuláns vérnyomáskontroll: a véletlen besorolásos, kettős vak, placebokontrollos vizsgálat (PHYLLIS)

2010;340:c1197

G. Mancia és munkatársai azt vizsgálták 13 olaszországi intézményben, hogy a sztatinok a koleszterinszint mellett a vérnyomást is csökkentik-e a klinikai és a 24 órás ambuláns vérnyomás-monitorozás során. A vizsgálatba 508, enyhén hypertoniás és hypercholesterinaemiás, 45–70 éves beteget vontak be. A betegek egyik fele (n=254) csak vérnyomáscsökkentőt (naponta 1×25 mg hidroklorotiazid vagy 1×20 mg fosinopril), a másik fele (n=253) emellett sztatint (naponta 1×40 mg pravastatin) is kapott. Évente mérték a klinikai és az ambuláns vérnyomást, átlagosan 2,6 éven át. Az antihipertenzív kezelés mindkét csoportban mérhetően és tartósan csökkentette mind a klinikán, mind az ambuláns monitorozással mért (nappali és éjszakai, szisztolés és diasztolés) vérnyomást. A vérnyomás csökkenése szempontjából a placebocsoport javára mutatkozott csekély, nem szignifikáns különbség. Hasonló eredményt kaptak akkor is, ha külön értékelték a hidroklorotiaziddal és a fosinoprillal kezelt betegek vérnyomásértékeit. A szerzők megállapítják, hogy eredményes antihipertenzív kezelés mellett a sztatintól nem várható további vérnyomáscsökkentő hatás.

A WHO-nak az intenzív Plasmodium falciparum transzmisszióval jellemzett térségekben kórházba fölvett gyermekek antimikrobiális kezelésére vonatkozó irányelvei: prospektív vizsgálat

2010;340:c1350

B. Nadjm és munkatársai egy északkelet-tanzániai kórházban 2 hónap és 13 év közötti korú, lázas betegség miatt fölvett betegek bevonásával vizsgálták, mennyire alkalmasak a jelenlegi WHO-irányelvek az invazív bakteriális fertőzések azonosítására és a hatásos antimikrobiális kezelés kiválasztására. Egy év alatt 3639 gyermeket vontak be a vizsgálatba; 5,1%-uk meghalt, 60,3%-uk vérkenete pozitív volt Plasmodium falciparumra, 9,4%-uk invazív bakteriális megbetegedésben szenvedett, és 3,9%-uk volt HIV-szeropozitív. Az invazív bakteriális betegség prevalenciája kisebb volt a P. falciparumra pozitív csoportban (4,6% vs. 16,7%). A leggyakrabban izolált kórokozó a (nem a S. typhi fajba tartozó) Salmonella volt (pozitív, illetve negatív vérkenet esetén 52%, illetve 45%). Az invazív bakteriális betegségben szenvedő gyermekek halálozása szignifikánsan nagyobb volt, mint az ilyen megbetegedésben nem szenvedőké (17% vs. 3,8%), függetlenül attól, hogy jelen volt-e P. falciparum parazitémia. A WHO-kritériumok érzékenysége és fajlagossága az invazív bakteriális betegség felismerése tekintetében 60% és 53,5% (vérkenet-pozitív betegek), illetve 70,5% és 48,1% (vérkenet-negatív betegek) volt. Azokat az eseteket tekintve, amikor teljesültek az invazív bakteriális betegség WHO-kritériumai, az izolált kórokozó csak 47%-ban volt érzékeny az elsőként ajánlott antimikrobiális szerre.

Az ambulánsan mért vérnyomás diagnosztikus határértékei és terápiás célértékei a klinikai határ- és célértékekkel való összehasonlításban

2010;340:c1104

G. A. Head és munkatársai Ausztrália hat államának 11 központjából 8575 betegre vonatkozóan gyűjtöttek ambuláns vérnyomásmérési adatokat, s ezeket összehasonlították a klinikailag, szakképzett asszisztensek, illetve orvosok (n=1693) által mért vérnyomásértékekkel. A betegek átlagéletkora 56 év, átlagos testtömegindexük 28,9, átlagos vérnyomásuk 142/82 Hgmm volt. A szakképzett asszisztensek által mért vérnyomásértékek átlagosan 6/3 Hgmm-rel magasabbak voltak a nappali ambuláns értékeknél, 10/5 Hgmm-rel magasabbak a 24-órás értékeknél, de 9/7 Hgmm-rel alacsonyabbak az orvosok által mért klinikai értékeknél. A szakképzett asszisztensek által mért vérnyomáshoz viszonyítva a nappali ambuláns mérések ekvivalens értéke a 140/90 Hgmm-es határértéknél 4/3 Hgmm-rel, a 130/80 Hgmm-es határértéknél 2/2 Hgmm-rel, a 125/75 Hgmm-es határértéknél 1/1 Hgmm-rel volt alacsonyabb. A nőkre 1/2 Hgmm-rel, az idős személyekre 3/1 Hgmm-rel alacsonyabb értékeket kaptak, mint a teljes csoportra.

Lancet

Kórházon kívül bekövetkezett szívmegállás miatt hagyományosan, illetve csak mellkasi kompresszióval újraélesztett gyermekek: országos, prospektív lakssági kohorszvizsgálat

2010;375:1347–1354

T. Kitamura és munkatársai vizsgálatában 5170, legfeljebb 17 éves beteg vett részt, akiket 2005 január 1. és 2007. december 31. között élesztettek újra (kardiopulmonális reszuszcitáció, CPR). Az elsődleges kimeneteli változó a szívmegállás után 1 hónappal értékelt neurológiai kimenetel volt, ezt akkor tekintették kedvezőnek, ha az agy teljesítőképessége a Glasgow–Pittsburgh-kritériumok szerint az 1-es vagy 2-es kategóriába esett. A szívmegállás 71%-ban nem kardiális, 29%-ban kardiális okból következett be. A betegek 30%-a hagyományos (lélegeztetést is magába foglaló) CPR-ben, 17%-uk csak mellkasi kompresszióban részesült. Az újraélesztett gyermekek körében nagyobb volt a kedvező neurológiai kimenetel gyakorisága, mint a nem újraélesztettek között (4,5% vs. 1,9%). Nem kardiális ok miatt bekövetkezett szívmegállás esetén a CPR-ben részesült 1–17 éves gyermekeknek nagyobb esélyük volt a kedvező neurológiai kimenetelre, mint a CPR-ben nem részesülteknek (5,1% vs. 1,5%), és a hagyományos CPR-ben részesülteknek nagyobb esélyük volt rá, mint a csak mellkasi kompresszióban részesülteknek (7,2% vs. 1,6%). Kardiális ok miatt bekövetkezett szívmegállás esetén a CPR-ben részesült 1–17 éves gyermekeknek nagyobb esélyük volt a kedvező neurológiai kimenetelre, mint a CPR-ben nem részesülteknek (9,5% vs. 4,1%), de nem volt értékelhető eltérés a hagyományos és a mellkasi kompresszióra korlátozódó újraélesztés eredménye között (9,9% vs. 8,9%). A csecsemők valamennyi csoportjában ritka (1,7%) volt a kedvező neurológiai kimenetel.

A 2-es típusú diabetes felismerésére irányuló szűrés megkezdésének időpontja és gyakorisága: költséghatékonysági elemzés

2010;375:1365–1374

R. Kahn és munkatársai az USA lakosságának reprezentatív mintájából alkottak egy 325 000 fős, 30 éves cukorbetegekből álló virtuális populációt, majd összehasonlították a 2-es típusú diabetes szűrésének nyolc különböző stratégiáját a szűrés nélküli stratégiával. Az egyes stratégiák értékét a 2-es típusú diabetes, a szívizominfarktus, a stroke és a mikrovaszkuláris szövődmények előfordulási arányára, az életminőségre, a költségekre és az életminőséggel korrigált életévek számára (QUALY) gyakorolt hatásuk alapján értékelték. A szűrés mellőzéséhez képet valamennyi szűrési stratégia csökkentette az infarktus gyakoriságát (1000 szűrt személyre 3–9-cel kevesebb esemény) és a mikrovaszkuláris szövődmények gyakoriságát (szintén 3–9-cel kevesebb esemény 1000 szűrt személyre), és 50 éves koron túl növelte a QUALY-t (+93–194-gyel). A legtöbb stratégia szignifikánsan csökkentette a várható halálesetek számát (1000 főre 2–5 eseménnyel). Öt szűrési stratégia 1 QUALY-ra jutó költsége nem haladta meg a 10 500 USA-dollárt, de a 45 éves korban kezdett és évente ismételt, a 60 éves korban kezdett és háromévente ismételt, valamint különösen a 30 éves korban kezdett és félévente ismételt szűrés 1 QUALY-ra jutó költsége lényegesen nagyobb volt ennél. A modell alapján az USA népességében a 30 és 45 éves kor között kezdett, 3–5 évenként ismételt diabetes-szűrés költséghatékonynak tekinthető. A vizsgálatot a NovoNordisk, a Bayer és a Pfizer támogatta.

Államilag finanszírozott egészségügy a fejlődő országokban: szisztematikus elemzés

2010;375:1375–1387

C. Lu és munkatársai a WHO, a Nemzetközi Valutaalap (IMF) és az egyes kormányok adatai alapján megállapították, hogy a fejlődő országokban az állami egészségügyi kiadások 1995 és 2006 között közel 100%-kal (IMF: 120%, WHO: 88%) növekedtek. Összességében ez a növekedés úgy állt elő, hogy nőtt a GDP, kissé csökkent a GDP-nek az állam által elköltött hányada, de ezen belül nőtt az egészségügyre fordított hányad. Országokra lebontva, az egészségügyre fordított hányad sok országban nőtt ugyan, de Afrika Szaharától délre eső részének számos országában csökkent. Az államoknak az egészségügy fejlesztésére nyújtott támogatás negatívan befolyásolta az állami egészségügyi kiadásokat – 1 USA-dollár támogatás 0,43–1,14 dollárral csökkentette azt. Ezzel szemben a nem állami szektornak nyújtott egészségügyi támogatás szignifikáns pozitív hatást gyakorolt a helyi kormányok egészségügyi ráfordításaira.

Journal of the American Medical Association (JAMA)

Alkalmas-e a beszáradt vérből helyben végzett polimeráz-láncreakciós assay újszülöttek cytomegalovirus-fertőzésének felismerésére? (CHIMES vizsgálat)

2010;303(14):1375–1382

S. B. Boppana és munkatársai 7 USA-beli központban két módszerrel (nyálminták tenyésztéses, fluoreszcenciás gyorstesztjével, illetve beszáradt vérből végzett egy- vagy kétprimeres valós idejű polimeráz-láncreakciós teszttel [DBS PCR]) vizsgálták az újszülöttek CMV-fertőzöttségét 2007 márciusa és 2008 májusa között. Ha bármelyik lelet pozitív volt, a referenciamódszerrel (nyálból vagy vizeletből) igazolták vagy zárták ki a CMV-fertőzést. Veleszületett CMV-fertőzést 20 448 újszülött közül 92-nél (0,45%) igazoltak. A nyálból végzett gyorsteszt a 92-ből 91 esetben volt pozitív. Az egyprimeres DBS PCR 60 CMV-fertőzött újszülött közül 17-nél (28%), a kétprimeres DBS PCR 32 CMV-fertőzött újszülött közül 11-nél (34%) adott pozitív eredményt. Az egy-, illetve kétprimeres DBS PCR érzékenysége 28,3%, illetve 34,4%, specificitása 99,9%, illetve 99,9%, pozitív és negatív valószínűségi aránya 803,7 és 0,7, illetve 3088,9 és 0,7 , pozitív és negatív prediktív értéke 80,9% és 99,6%, illetve 91,7% és 99,8% volt. A vizsgált PCR assay gyenge szenzitivitása miatt csak korlátozottan alkalmas a veleszületett CMV-fertőzés felismerésére.

A 2009-es influenza A (H1N1) szerokonverziós rátái és kockázati tényezői felnőttek különböző kohorszaiban, Szingapúrban

2010;303(14):1383–1391

M. I. C. Chen és munkatársai négy népességi csoportban gyűjtöttek szerológiai mintákat a szingapúri 2009-es influenza A (H1N1) járvány idején, 2009 júniusa és októbere között. A négy vizsgált csoport: általános népesség (n=838), katonaság (n=1213), egy akut betegeket ellátó kórház személyzete (n=558), valamint ápolási otthonok személyzete és lakói (n=300). Legalább 40-es kiindulási titert az egyes csoportokban 2,6%-os, 9,4%-os, 6,6%-os, illetve 6,7%-os arányban találtak. Azokat a résztvevőket tekintve, akiknek egy vagy több további szérummintáját is vizsgálták, a fenti sorrendben 13,5%, 29,4%, 6,5%, illetve 1,2% volt a szerokonverziós arány. Gyakoribb volt a többi családtag szerokonverziója azokban a háztartásokban, ahol egy személynél kimutatták a szerokonverziót. Az előrehaladott kor csökkentette a szerokonverzió valószínűségét. Az első három kohorszban a nagyobb kiindulási titerek a szerokonverzió kisebb arányával jártak együtt. Az eredmények alapján Szingapúr felnőtt lakosságának túlnyomó része fogékony maradt a vírussal szemben.

Antikonvulzívumok szedése és az öngyilkosság, öngyilkossági kísérlet vagy erőszakos halál kockázata

2010;303(14):1401–1409

Az FDA 2008-ban előírta, hogy az antikonvulzív szerek használóit figyelmeztetni kell e gyógyszereknek az öngyilkossági gondolatok és a szuicid magatartás kockázatát növelő hatására. E. Patorno és munkatársai azt vizsgálták, hogy a különféle antikonvulzív szerek esetében mennyire indokolt ez a figyelmeztetés. Összesen 297 620 antikonvulzív kezelés kapcsán (medián követési idő: 60 nap) 26 öngyilkosságot, 801 öngyilkossági kísérletet és 41 erőszakos halálesetet azonosítottak. A legalább 100 kezelés során használt antikonvulzívumok esetében az öngyilkosság, öngyilkossági kísérlet és erőszakos halál kombinált előfordulási aránya 1000 személyévenként 6,2 (primidon) és 34,3 (oxcarbazepin) közé esett. A szuicid cselekedet kockázatát a topiramáttal összehasonlítva növelte a gabapentin (1,42-szorosára), a lamotrigin (1,84-szorosára), az oxcarbazepin (2,07-szorosára), a tiagabin (2,41-szorosára) és a valproát (1,65-szorosára). Az erőszakos haláleseteket is figyelembe véve hasonló eredményeket kaptak. A gabapentin a carbamazepinnel összehasonlítva növelte a kockázatot a fiatal és az idős betegek, valamint a kedélybetegségben és a görcsrohamokban szenvedők körében.

New England Journal of Medicine (NEJM)

Laza vagy szigorú pulzusszámkontroll pitvarfibrillációban: véletlen besorolásos vizsgálat (RACE II)

2010;362:1363–1373

I. C. Van Gelder és munkatársai 614, állandósult pitvarfibrillációban szenvedő beteget osztottak két kezelési csoportra: Az egyik csoportban 110/perc, a másikban 80/perc alatti nyugalmi szívfrekvencia elérésére törekedtek. Az elsődleges végpont a kardiovaszkuláris halálozást, a szívelégtelenség miatti hospitalizációt, valamint a stroke-ot, a szisztémás embóliát, a vérzéses eseményeket és az életveszélyes aritmiás eseményeket foglalta magába. A követési idő 2–3 év volt. Az elsődleges végpont 3 év alatti becsült kumulatív incidenciája laza pulzusszámkontroll mellett 12,9%-nak, szigorú pulzusszámkontroll mellett 14,9%-nak adódott, a különbség szignifikáns. Az elsődleges végpont különböző összetevőinek gyakorisága hasonló volt a két csoportban. A szívfrekvencia céltartományát laza kontroll mellett 97,7%-ban, szigorú kontroll mellett 67%-ban sikerült elérni, ehhez az előbbi csoportban sokkal kevesebb vizitre volt szükség (75 vs. 684). A tünetek és a mellékhatások hasonlók voltak a két csoportban.

A kettős trombocitagátló kezelés időtartama gyógyszert kibocsátó sztent beültetése után

2010;362:1374–1382

S-J. Park és munkatársai két vizsgálatban összesen 2701 beteget, akiknél a gyógyszerkibocsátó sztent beültetése után legalább 12 hónapig nem lépett fel jelentős kardiális vagy cerebrovaszkuláris esemény és vérzés, vagy clopidogrellel és acetil-szalicilsavval (ASA), vagy csak ASA-val kezeltek. Az elsődleges végpont a szívizominfarktust és a kardiális eredetű halálozást foglalta magába. A követési idő mediánja 19,2 hónap volt. Kettős trombocitagátlás mellett 1,8%, ASA monoterápia mellett 1,2% volt az elsődleges végpont gyakorisága 2 év alatt, a különbség nem szignifikáns. A szívinfarktusnak, a stroke-nak, a sztenttrombózisnak, a revaszkularizáció szükségességének, a jelentős vérzéseknek és a bármely okból bekövetkező halálnak a kockázata sem különbözött szignifikánsan a két csoport között. A kettős trombocitagátlás tendenciaszerűen kedvezőtlenebb volt a monoterápiánál az infarktus, a stroke és a bármely okból bekövetkező halál (p=0,051), illetve az infarktus, a stroke és a kardiális okból bekövetkező halál gyakorisága (p=0,06) szempontjából.

Infliximab, azathioprin vagy a két szer kombinációja a Crohn-betegség kezelésére: véletlen besorolásos, kettős vak vizsgálat (SONIC)

2010;362:1383–1395

J. F. Colombel és munkatársai 508, középsúlyos vagy súlyos Crohn-betegségben szenvedő betegen hasonlították össze a kétféle monoterápiának és a két szer együttes alkalmazásának hatását. A betegek előzetesen nem részesültek immunszuppresszív vagy biológiai kezelésben. A mindkét szerrel kezelt 169 beteg közül 96-an (56,8%) 26 hét után kortikoszteroid használata nélkül klinikai remisszióban voltak. Az infliximab-csoportban (n=169) 44,4%, az azathioprin-csoportban (n=170) 30,0% volt ez az arány, a különbségek szignifikánsak. Hasonló különbségek mutatkoztak 50 heti kezelés után is. A 26. hét után az egyes csoportokban 43,9%-ban, 30,1%-ban, illetve 16,5%-ban észlelték a mucosa gyógyulását, ezek a különbségek is szignifikánsak. A súlyos fertőzések gyakorisága szempontjából szintén a kombinációs kezelés volt a legkedvezőbb (3,9%) és az azathioprin monoterápia a legkedvezőtlenebb (5,6%).

Alglukozidáz-alfa késői kezdetű Pompe-betegségben: véletlen besorolásos, placebokontrollos vizsgálat

2010;362:1396–1406