A tünetek változékonysága COPD-ben

A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) incidenciája és prevalenciája is fokozatosan nőtt az utóbbi évtizedekben, jelenleg a felnőtt lakosság 4–7%-át érinti. Magyarországon a tüdőgyógyászati hálózatban regisztrált – főleg a súlyos, rendszeres ellátást igénylő – COPD-sek száma 2017-ben 189 059 volt, de a valós betegszám 400 000-500 000 főre tehető. Nálunk még sok a felfedezetlen beteg, mert a köhögést, köpetürítést a dohányzás természetes velejárójának tartják, a terhelésre jelentkező nehézlégzést az öregedésre fogják a betegek.

A COPD világszerte a 4. vezető halálok, várhatóan 2020-ra a 3. vezető halálok lesz. Progresszív lefolyású betegség, a halálozás megközelíti a daganatos betegségekét.

A COPD progresszív légúti betegség, amely folyamatos tünetekkel, ezek rosszabbodásával és ezzel együtt a légzésfunkciós paraméterek, például a FEV1 csökkenésével jár. A betegség alapvető jellemzője az exacerbációk előfordulása, melyek kezelése elsődleges fontosságú a betegség menedzselése során. A fellángolások gyakran súlyos következményekkel járnak, a gyógyulás egyre hosszabb időbe telik és esetenként nem teljes mértékű. Nagyon fontos, hogy az exacerbációk közötti időt minél inkább kitoljuk, késleltessük, hiszen az exacerbációk számának növekedése egy idő után exacerbációs spirálba sodorja a beteget, mellyel romlanak  az életkilátásait. A gyakori exacerbációhoz az egészségi állapot és tüdőfunkciók gyorsabb romlása, a kórházi felvétel fokozott kockázata, valamint a halálozás jelentős növekedése társulhat.   

Fő szempont egy-egy betegség kezelése során az életminőség javítása. A COPD progresszív jellegéből adódóan a betegek fizikai aktivitásának korlátozottsága nő az exacerbációk gyakoriságának és súlyosságának növekedésével, mely a betegek életminőségének romlását és a napi tevékenység elvégzésének ellehetetlenülését vonja maga után.

Több közlemény vizsgálta, hogy a COPD-s betegek tünetei hogyan változnak. 2009-ben Partridge és munkatársai írták le először, hogy a COPD-s betegeknél a reggeli tünetek a legrosszabbak. A légszomj volt a leggyakoribb tünet, ami befolyásolta a beteg reggeli aktivitását. A gyakorlatban is tapasztaljuk, hogy a COPD-s betegek reggeli fulladása az egész napjukra rányomja bélyegét, különösen sok nehézséget észlelnek az alapvető reggeli tevékenységek ellátásában, korai ügyintézésben. 

2011-ben Kessier és munkatársai 17 európai ország részvételével 2441 COPD-s beteget vizsgáltak: a betegek nappali tüneteiről szerettek volna több információt megtudni. Azt tapasztalták, hogy a felkelés utáni reggeli tünetek voltak a legrosszabbak a betegeknek, ezek közül is 70,9%-uknál a bő köpetürítés, 60,1%-nál a nehézlégzés, 45%-nál a mellkasfeszülés volt a vezető tünet. Az éjszakai tünetek 10-25%-ban jelentkeztek.  Ugyanakkor azt is megfigyelték, hogy a betegek nagy része túl későn használja a gyógyszerét a nap során, így nem érvényesülhet a gyors reggeli tünetenyhítő hatás, már ha a gyógyszer rendelkezik gyors hörgőtágító tulajdonsággal.

Mindez azt mutatja, hogy mindenképpen szükséges erre figyelnünk a mindennapokban is. Sajnos a gyakorlatban a szükségesnél ritkábban kérdezünk rá a reggeli tünetekre. Ezek a reggeli kellemetlen tünetek pedig jelentősen befolyásolták a betegek reggeli aktivitását, s mindez hatással van arra, hogyan indul a COPD-s beteg napja.

Az utóbbi időkben számos olyan kérdőívet szerkesztettek, amelyekkel objektíven lehet mérni a beteg tüneteit. Ilyenek a Clinical COPD Questionner (CCQ), a St. George Respiratory Questionner (SGRQ). A Partridge és munkatársai által kifejlesztett Capacity of Daily Living during the Morning (CDLM)  kérdőív hat kérdésből áll, amelyekre 0-5 pontot adhat a beteg. Ha a beteg igennel válaszol, akkor a következő kérdés: Milyen nehéz volt végrehajtani ezt a tevékenységet? Minél nagyobb a pontszám, annál önállóbban tudja elvégezni a beteg a mindennapi teendőit. Összehasonlításnál, után követésnél a 0,2-es eltérés klinikailag jelentős változásnak minősül. A kérdőív az alábbi reggeli aktivitásokra kérdez rá: mosakodás, törülközés, reggelizés, felöltözés, korai séta, illetve a késői séta. A kérdés arra irányul, hogy mennyire esett nehezére az adott aktivitás elvégzése a betegnek.

A COPD-s betegek besorolásához, tüneteinek felméréséhez a GOLD és a finanszírozási protokoll is a CAT kérdőív használatát javasolja. Ez a kérdőív teljesen jó arra, hogy a beteg egész napját mérje fel, de nem terjed ki a reggeli nehezebb periódusra, pedig mint az előzőekben is láthattuk, a reggel mikéntjének megélése nagymértékben befolyásolhatja a beteg egész napját. Sok COPD-s beteg a reggeli ébredés után nehezen tud kiszállni az ágyból, mielőtt felkelne, ki kell köhögnie magát, sokáig ül az ágy szélén, nehezen kap levegőt, fullad. Hosszú időnek kell eltelnie ahhoz, hogy egyáltalán eljusson a fürdőszobáig, megmosakodjon és felöltözzön.

A COPD-s betegek terápiájában is fontossá válik, hogy a hörgőtágítóknak a hosszú hatása mellett gyors hatása is legyen. Hiszen a gyors hatás kialakulásának köszönhetően a felkelés utáni kellemetlen tünetek gyors enyhülésére ez jelenti a megoldást. Ha a beteg, még mielőtt kikelne az ágyból, a maga mellé készített gyors hatású készítményt beszívja, gyorsabban fog levegőt kapni, utána mindent könnyebben tud megcsinálni.

2009-ben Partridge és munkatársai 442 beteg bevonásával a reggeli tünetek kontrollját vizsgálták két ICS+LABA kombináció mellett a budesonid/formoterol és a fluticason/salmeterol terápiával. A két kombináció közül a formoterolt tartalmazó kombináció bizonyult jobbnak a reggeli tünetek kontrolljára. A formoterol gyors, néhány percen belül kialakuló hatásának következtében a dyspnoe tüneteit enyhítve a legkritikusabb napszakon segíti át a COPD-s betegeket, javítva ezzel az életminőségüket.

Egy másik vizsgálat – a CLIMB 12 hetes klinikai vizsgálat – is azt igazolta , hogy a tiotrópiumhoz adott gyors és hosszú hatású  formoterol  szignifikáns előnyt jelentett a reggeli tünetek csökkentésében a csak tiotrópiumkezeléshez képest.

 A saját betegeink körében is érdemes ezzel a kérdéssel foglalkozni. Meg kell tudnunk, hogy milyen a reggeli panaszokkal rendelkező és a kevésbé panaszos betegek aránya. Mindez azért fontos, hogy számukra a legmegfelelőbb terápiát választhassuk. A mindennapi gyakorlatban is alkalmazhatunk olyan kérdéseket, amelyekkel a beteg reggeli aktivitására próbálunk rákérdezni.

-Mikor használja a gyógyszerét?

- Hogyan indul a napja?

- Mi az, amit reggel nem tud megcsinálni?

- Milyen gyorsan lesz a napra kész, mennyi időbe telik elvégezni a mindennapi teendőit (öltözködés, mosakodás)?

- Segítségre szorul reggelente mosakodásnál, öltözködésnél?

- Hogyan éli meg a reggelt?

- Mikor tud lemenni a boltba?

Az asztmáról mindig is tudtuk, hogy változékony betegség, amely a leggyakrabban éjszaka vagy a kora reggeli órákban éri el a legrosszabb fázisát. A COPD-t ezzel szemben kevésbé változékonynak tartjuk. Ez ellen szól, hogy több tanulmányban is kimutatták, hogy COPD-ben is cirkadián variábilitás igazolható a belégzési kapacitásban, a forszírozott vitálkapacitásban, a FEV1- és PEF-értékekben.

A középsúlyos-súlyos COPD-s betegek tünetei nagy változékonyságot mutatnak évszakonként, de napszakonként is. A betegek jelentős része már kellemetlen tünetekkel ébred és a fulladás, a köhögés a legfontosabb korlátozó tényezők, melyek a nap indulásánál az öltözködést, mosakodást korlátozzák.  Az ilyen problémákkal küzdő beteg gyakran nem is tud időpontot kérni, csak a délutáni rendelésre, mert addigra tud elkészülni.  

Ezeket figyelembe véve olyan megoldást kell keresnünk a terápiájukban, mellyel ezek a kellemetlen reggeli tünetek gyorsan enyhülnek. Ezt pedig a gyors hatáskezdetű hörgőtágítókkal tudjuk elérni, mint amilyen formoterol. A formoterol gyorsan és hatékonyan növeli az inspiratórikus kapacitást, ezáltal időben használva jelentősen javítja a beteg reggeli munkavégzését. Mindez azért nagyon fontos, mert jelentős javulás érhető el ezzel a COPD-s betegek életminőségében.

A budesonid/ formoterol Turbuhaler jó választás, mely megoldást jelent a COPD-s betegek gyors tünetenyhítésére és állapotromlásainak megelőzésére egyaránt.

Irodalom:

1. Korányi Buletin 2017.1.sz.26-29

2. Kessler R et al. Eur Respir J 2011;37:264-272

3. Partridge et al. Ther Adv Respir Dis (2009, 3(4) 147-157

4. Welte et al pres. at ATS 2009

2017. november 28.

HU-0482