A túlsúlyosak és elhízottak gyógyszerelésének kérdései

Nem könnyít a helyzeten, hogy az engedélyezett gyógyszerek adagolási útmutatói általában olyan betegcsoporton végzett klinikai vizsgálatokon alapulnak, ahol a túlsúlyosak és az elhízottak aránya alulreprezentált (1). Égető szükség lenne tehát olyan dozírozási irányelvekre, amik a pluszkilókkal rendelkező pácienseknél is biztosítanák azt, hogy az adott gyógyszerkészítménynél se az aluldozírozás, se pedig a toxicitáshoz vezető túladagolás esete ne állhasson fenn (1).

Magyarország vezet a túlsúly és az elhízás tekintetében

Az elhízás gyakorisága exponenciálisan nő – mutatnak rá a negatív következményekkel járó tényre a Gazdasági Együttműködési és Fejlesztési Szervezet (OECD) 2017-es eredményei is. Jelenleg az OECD-országok lakosságának mintegy 54%-a túlsúlyos (testtömegindexük (BMI) 25 és 30 kg/m² közötti), vagy különböző mértékben elhízott (BMI több mint 30 kg/m²). Nemtől, kortól, etnikai hovatartozástól, képzettségi szinttől és egy főre eső nettó bevételtől függetlenül bárkit érinthet a pluszkilók jelentette probléma. A 35 tagországot tömörítő OECD országai között az elhízás tekintetében Magyarországnak vezető szerep jut.

Ezeknek a statisztikai adatoknak az ismeretében még inkább égető problémát jelent a túlsúlyosakra és az elhízottakra vonatkozó gyógyszeradagolási ajánlások készítése, közli a Pharma Tribune nyomán a PharmaOnline.

Forrás: 123rf.com

A kövéreket kevésbé védi az influenza elleni vakcina és az esemény utáni tabletta

A pluszkilókkal rendelkező pácienseknél végzett korábbi vizsgálatok közül két példát − az influenza elleni vakcinákét, illetve az esemény utáni fogamzásgátlókét − kiemelve magától értetődővé válik annak a fontossága, hogy valamennyi gyógyszerkészítménynél ismert legyen a testtömeggel összefüggő helyes gyógyszeradagolás.

A 2009-es H1N1-pandémia során figyeltek fel arra, hogy a H1N1-vírus a túlsúlyos betegeknél különösen gyakran okoz súlyos lefolyású megbetegedést. Továbbá, az elhízottak esetében csökkent mértékűnek adódik az influenza elleni oltás biztosította védelem. Mint állatkísérletek is igazolják, ez nem csupán az alacsony antitesttiterrel magyarázható. Valószínűsíthető, hogy a jelenség hátterében az adipositas immunrendszert − eddig nem ismert módon − befolyásoló szerepe húzódik meg (2).

Korlátozott számú és nem meggyőző adat áll rendelkezésre a magas testtömeg/magas BMI fogamzásgátlás hatékonyságára gyakorolt hatásáról. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) vizsgálatai alapján nem állapítható meg tendencia, hogy csökkenne a hatékonyság megnövekedett BMI esetében, míg másik két vizsgálatban csökkent hatékonyságot figyeltek meg a megnövekedett testsúllyal összefüggésben (3). Ez utóbbiak alapján az esemény utáni tabletták alkalmazásakor a 30 kg/m²-nél magasabb BMI-jű nőknél háromszor, míg a 25−30 kg/m²-es BMI-jűeknél másfélszer nagyobb a teherbeesés valószínűsége, mint a normál testsúlyúaknál.

1. táblázat. A testtömegindex alapján történő WHO-kategorizálás (1)

Másból áll és máshogy működik az elhízottak szervezete

Az elhízás mértékét általában a testtömegindexszel (BMI) számszerűsítik (1. táblázat). A BMI számértéke önmagában azonban gyakran kevésnek bizonyul a test (zsír- és izom-) összetételének a meghatározására. Az elhízás mértékének növekedésével párhuzamosan tipikusan nő a testzsírarány, és csökken a zsírmentes izomtömeg aránya. Míg a normálsúlyúaknál az izomtömeg és a zsírtömeg aránya 4:1-nek adódik, addig az elhízottaknál ez akár 3:2 is lehet, azaz az elhízás következtében 20 százalékról 40 százalékra nőhet a test relatív zsírtartalma (1).

A pluszkilókkal rendelkezők szervezetének megváltozott izom/zsír aránya számos farmakokinetikai következménnyel jár. Mivel a zsírszövetnek alacsony a metabolikus aktivitása, általánosságban véve elmondható, hogy a gyógyszerek clearance-e (az a plazmamennyiség, amely egy adott eliminációs úton időegység alatt a gyógyszertől „megtisztul”) általában a zsírmentes testtömeggel korrelál. Ez az összefüggés mutatkozik meg például a fájdalomcsillapító fentanil, az anesztetikum propofol esetén éppen úgy, mint a lítiumnál vagy a ranitidinnél. Ha tehát a clearance figyelembe vételével történő gyógyszeradagolás a cél, akkor a zsírmentes testtömeget kellene ismerni és alapul venni.

A túlsúlyosaknál és az elhízottaknál jelen lévő magas zsírarány a hatóanyagok szervezetbeni megoszlását is befolyásolja. Míg a hidrofil jellegű hatóanyagokra elsősorban a kisebb megoszlási térfogat és magasabb plazmakoncentráció jellemző, és a plazmakoncentrációjukat csak kismértékben befolyásolja az elhízás, addig a lipofil karakterű gyógyszervegyületeknél jellemző a zsírszövetben való feldúsulás, és ezeknél a farmakonoknál kifejezett az elhízás plazmabeli koncentrációra kifejtett hatása. A zsíroldékony hatóanyagoknál (pl. propofol, midazolám, fenitoin, vorikonazol) a megoszlási térfogat erősen korrelál az elhízás mértékével. Esetükben a megfelelő plazmaszint biztosítása számos esetben pluszadagok adását teszi szükségessé (1).

85 kg-os betegnek csak 50 mg, 86 kg-os betegnek már 100 mg hatóanyag kell?

Egyelőre alig állnak rendelkezésre adekvát információk a túlsúlyosak és elhízottak gyógyszeradagolását illetően. A betegtájékoztatókban és alkalmazási előiratokban csak elvétve találni dozírozási javaslatot a túlsúlyosak és elhízottak esetére vonatkozóan. Érdekes példaként említhető a carvedilol, az apixaban, a ribavirin, a prasugrel vagy a cefazolin, amik felnőttkori adagolásánál az alkalmazási előiratok testtömegtől függő adagolást tüntetnek fel. Carvedilol esetén például 50 mg a napi maximális dózis, amennyiben 85 kg alatti testtömegű a beteg, míg napi 100 mg, ha a beteg testtömege 85 kg vagy a fölötti. Ez egyben azt a furcsa helyzetet teremti meg, hogy egy 85 kg-os betegnél a napi maximális carvediloldózis 50 mg, míg egy 86 kg-os betegnek már ennek a duplája, azaz napi maximum 100 mg carvedilol adható (1, 3).

Mit mutat a mindennapi gyakorlat?

A gyógyszerek dozírozásakor a klinikai gyakorlatban általában csak a 30 kg/m²-nél magasabb BMI-értékeknél merül fel a gyógyszeradagolási séma megváltoztatásának a szükségessége. Néhány hatóanyag, amiknél az alkalmazott dózisoknak a testtömeghez való illesztése odafigyelést igényel (1):

• kis molekulatömegű heparinok (pl. enoxaparin, dalteparin)
• nem frakcionált heparin
• digoxin
• fenitoin
• aciklovir
• antibiotikumok (makrolidok; fluorokinolonok; béta-laktámok, aminoglikozidok, glikopeptidek)
• antimikotikumok (pl. amfotericin, vorikonazol, flukonazol)
• monoklonális antitestek
• ciklosporin

A túlsúlyosaknál és az elhízottaknál a megfelelő dózis megtalálásához a terápiás gyógyszerszint-monitorozás mellett egyéb vizsgálatok − például Xa-faktor-aktivitás gátlásának mérése a kis molekulatömegű heparinoknál, aktivált parciális tromboplasztinidő (APTI vagy PTI) meghatározása a frakcionált heparinnál vagy a mikrobiológiai vizsgálatok végzése az antibiotikumos kezeléseknél – végzése egyaránt indokolt lehet (1).

IRODALOM

1. Barras M, Legg A. Drug dosing in obese adults. Austr Prescr. 2017;40:189−193.

2. Karlsson EA, Hertz T, Johnson C, et al. Obesity Outweighs Protection Conferred by Adjuvanted Influenza Vaccination. mBio 7(4): e01144-16. doi:10.1128/mBio.01144-16.

3. www.pharmindex-online.hu